На правах рукописи
Юлдашев Алишер Рахмоналиевич
Сравнительные результаты однопрокольной трансумбиликальной аппендэктомии
14.01.17 - Хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва
2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени » Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научный руководитель:
|
| ||||
Официальные оппоненты:
|
Ведущая организация:
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Защита диссертации состоится «19»ноября 2012 г. в 1600 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.072.03 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. , Минздравсоцразвития России г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. , Минздравсоцразвития России
Автореферат разослан «16» октября 2012 г.
Учёный секретарь Диссертационного Совета
доктор медицинский наук, профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Последние годы отмечены активным появлением новых технологий в хирургии, применение которых характеризуется наименьшей инвазивностью для пациента. Наблюдается тенденция минимизации ставшего уже традиционным оперативного лапароскопического доступа и применения, современных малоинвазивных методик в хирургии [Pelosi MA 137]. К ним относятся технологии NOTES (хирургия через естественные отверстия организма), лапароскопические операции из единого лапароскопического доступа (ЕЛД), минилапароскопические методики. Относительно небольшое количество публикации о данных методиках, а так же отсутствие доказанных преимуществ или недостатков, в сравнении с традиционным лапароскопическим доступом, не позволяет однозначно выделить какой-либо наиболее оптимальный способ малоинвазивной аппендэктомии.
В настоящее время однопрокольные трансумбиликальные операции являются одним из наиболее интенсивно изучаемых новых методов малоинвазивной хирургии [, , , , , , Rane A]. Однопрокольная трансумбиликальная аппендэктомия (ОТЛАЭ) при ОА является модификацией стандартной ЛАЭ, которая выполняется через один трансумбиликальный прокол при помощи специальных лапароскопических инструментов [, , Chouillard E, Dapri G., Raakow R, Roberts KE]. Описаны несколько методик ЛАЭ из ЕЛД отличающихся различным по своей конструкции портами и инструментами [ , , Raakow R].
В настоящее время имеются единичные небольшие рандомизированные исследования однопрокольных и NOTES-холецистэктомий, а так же несколько мета-анализов NOTES и трансумбиликальных операций при различной плановой хирургической патологии [, Asakuma M, Croce E, Marcovici I., Matthews BD] (в основном, при хроническом калькулёзном холецистите). Так же нами выявлено одно рандомизированное исследование сравнения однопрокольной и лапароскопической аппендэктомии у детей [St. Peter SD] и несколько описаний серий случаев [, Chouillard., Dapri G., Goel R., Tallon Aguilar L]. Кроме этого, имеется множество публикаций преимущественно описательного характера о выполнении однопрокольных операций при различных хирургических заболеваниях [, , Г].
Предполагаемыми наиболее значимыми преимуществами однопрокольных и трансвагинальных операций считаются косметичность, снижение болевого синдрома, более ранняя активизация пациентов и уменьшение послеоперационного койко-дня. Статистически значимых различий, подтвержденных рандомизированными мультицентровыми исследованиями или мета-анализами, в настоящее время нет [Gill IS, Neugebauer E].
Исследований микробной контаминации брюшной полости при использовании однопрокольных методик нами не выявлено. Особенности заживления раны в пупке при выполнении трансумбиликального разреза, ранние и поздние раневые осложнения умбиликальной раны изучены недостаточно [, Erdas E, Grazer FM, Jayaraman S, Narula VK, Santos BF, Shiffman MA].
Алгоритм выбора того или иного метода малоинвазивного лечения ОА в зависимости от его стадии, от сопутствующих заболеваний или от других факторов, до сих пор не разработан. Зачастую, способ выполнения оперативного лечения пропагандируется различными авторами как наиболее оптимальный, лишь на основании собственных предпочтений, или ангажируется производителями того или иного устройства или инструментария [Chouillard E, «19th International congress of the European Association for Endoscopic Surgery, Gill IS, Neugebauer E, Rao PR, Santos BF].
Построение единого лечебно-диагностического алгоритма для пациентов с ОА требует стандартизации применяемых лечебно-диагностических схем и единого подхода к выбору способа оперативного лечения.
Дальнейшее развитие новых малоинвазивных технологий в хирургии ОА и его осложнений, являющихся возможной альтернативой как традиционной аппендэктомии (АЭ), так и ЛАЭ, является перспективным направлением современной хирургии, которое требует дальнейшего изучения [«19th International congress of the European Association for Endoscopic Surgery,].
Цель исследования. Улучшение результатов лечение больных с острым аппендицитом, путем сравнительного изучения результатов лапароскопической аппендэктомии из единого лапароскопического доступа.
Задачи исследования.
В соответствии с поставленной целью исследования нами были сформулированы следующие задачи:
1. Разработать оптимальную методику пупочного разреза для установки устройства единого лапароскопического доступа на основании анатомических и микробиологических данных и меры профилактики раневых осложнений.
2. Дать сравнительную оценку различным этапам лапароскопической аппендэктомии и однопрокольной трансумбиликальной лапароскопической аппендэктомии.
3. Сравнить непосредственные и отдалённые результаты однопрокольной трансумбиликальной и стандартной лапароскопической аппендэктомии.
4. Изучить технические особенности выполнения однопрокольной трансумбиликальной лапароскопической аппендэктомии при остром аппендиците в сравнении с лапароскопической аппендэктомей.
5. Разработать оптимальную методику однопрокольной трансумбиликальной лапароскопической аппендэктомии.
Положения, выносимые на защиту.
1. Однопрокольная трансумбиликальная лапароскопическая аппендэктомия может являться альтернативным методом оперативного лечения, который показан при неосложнённом остром аппендиците.
2. Полулунный разрез через край пупочного кольца сопровождается меньшим количеством инфекционных осложнений, связанным с меньшей микробной контаминацией этой зоны, что подтверждается данными микробиологического исследования.
3. Оптимальной схемой однопрокольной трансумбиликальной лапароскопической аппендэктомии является применение специально изогнутого и стандартного лапароскопического инструмента и удаление отростка вместе с его брыжейкой.
4. Однопрокольная трансумбиликальная лапароскопическая аппендэктомия сопровождается уменьшением послеоперационного койко-дня, уменьшением количества интраабдоминальных осложнений и увеличением количества раневых осложнений.
Научная новизна.
Впервые дана сравнительная оценка однопрокольной трансумбиликальной лапароскопической аппендэктомии в лечении острого аппендицита, изучены особенности микробиологического пейзажа операционной раны при выполнении однопрокольных трансумбиликальных операций. Разработана оптимальная методика однопрокольной трансумбиликальной лапароскопической аппендэктомии при применении различных портов доступа. Разработаны показания и противопоказания к выполнению однопрокольной трансумбиликальной лапароскопической аппендэктомии.
Практическая значимость.
Предложена оптимальная методика доступа, схема расположения инструментов при однопрокольной трансумбиликальной лапароскопической аппендэктомии и технические приёмы выполнения однопрокольной трансумбиликальной лапароскопической аппендэктомии. Предложены мероприятия по снижению риска послеоперационных раневых осложнений.
Апробация работы. Основные положения работы изложены на XIV Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (20-22 февраля 2011г, Москва), на XIII съезде по эндоскопической хирургии (16-18 февраля 2010г, Москва), 19-м Международном Конгрессе EAES (15-18 июня 2011, Турин. Италия), 20-м Международном Конгрессе EAES (20-23 июня 2012, Брюссель, Бельгия). По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 107 страницах текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 35 рисунками. Список литературы содержит 216 источников, из них 100 отечественных и 116 иностранных.
Содержание работы
Материалы и методы исследования
В основу работы были положены результаты лечения и исследования у 88 больных, которые были прооперированы в экстренном порядке по поводу острого флегмонозного и гангренозного аппендицита в хирургическом отделении ГКБ № 4 ДЗ г. Москвы за период гг.
Все пациенты были разделены на две группы – основную и контрольную. Критерием разделения на группы явилась методика аппендэктомии из единого лапароскопического доступа - однопрокольная трансумбиликальная аппендэктомия (ОТЛАЭ) и стандартная лапароскопическая аппендэктомия (ЛАЭ).
Основную группу ОТЛАЭ составили 43 пациента (22 мужчины и 21 женщина), которым выполнялась однопрокольная трансумбиликальная аппендэктомия (ОТЛАЭ).
В контрольную группу ЛАЭ вошли 45 больных (25 мужчин и 20 женщин), у которых была выполнена стандартная лапароскопическая аппендэктомия (ЛАЭ) с использованием 3-х портов.
Проводилось открытое рандомизированное исследование, при этом пациент был предупреждён о методе оперативного вмешательства. В исследование включались пациенты с типичной клинической картиной острого аппендицита, индекс массы тела (ИМТ - Body Mass Index) которых не превышал 35 кг/м2. Все пациенты были рандомизированы до оперативного вмешательства. Рандомизация производилась путём разделения пациентов по первой букве фамилии и сопоставления её с буквами русского алфавита. Чётные буквы соответствовали основной группе, нечётные – контрольной.
Все группы были сопоставимы по половому и возрастному составу. В группах несколько преобладали мужчины:,2) в основной группе и,5%) в контрольной. Характерным было преобладание пациентов в возрасте от 21-40 лет в основной группе,8%) и,2%) в контрольной.
Средний срок от начала заболевания до поступления в клинику составил 21,0±7.7 (в интервале 5-31 часов).
У,4%) больных выявлялся острый флегмонозный аппендицит, и в 4 (4,5%) случаях – гангренозный аппендицит, с местным гнойным перитонитом – у 3 (3,3%) пациентов, и с распространённым гнойным перитонитом – у 1 (1,1%)
Толщина передней брюшной стенки являлась ограничением к использованию метода ОТЛАЭ, в связи с техническими особенностями применяемых устройств. Так как с толщиной передней брюшной стенки прямо коррелирует такой показатель, как ИМТ, мы измеряли его при поступлении у всех пациентов. Масса тела у 28(65,2%) пациентов в основной и у 26(57,8%) в контрольной группах не превышала 20-25 баллов, и всего у 8 (9,1%) пациентов был ИМТ 30-35 баллов. Пациентов с ИМТ>35 не было, так как это являлось ограничением к рандомизации пациентов в исследование.
Пациентам был выполнен ряд исследований:
1. Физикальные методы обследования пациента – сбор анамнеза, осмотр, пальпация живота. При выявлении распространённого перитонита, подозрения на аппендикулярный инфильтрат или абсцесс пациенты не включались в исследование. Пациенты, у которых по результатам осмотра выявлялась типичная клиническая картина острого аппендицита, при отсутствии других противопоказаний, включались в исследование.
2. Ультразвуковое исследование брюшной полости и органов малого таза выполнялось на многоцелевом ультразвуковом сканнере VOLUSON 730 с набором линейных и конвексных датчиков 3,5, 7,5 и 15 МГц в условиях реального времени в диапазоне серой шкалы. УЗИ выполнялось некоторым пациентам перед операцией при необходимости уточнения диагноза, а так же части пациентов в поздние сроки после операции (для оценки состояния послеоперационного рубца).
3. Обязательный комплекс лабораторных методов исследования включал определение общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови, группы крови и резус фактора, реакции Вассермана, определения антител к ВИЧ.
4. Микробиологические методы применялись с целью качественной и количественной оценки обсеменённости кожи пупка и операционной раны при выполнении ОТЛАЭ. Микробиологические исследования выполнены у 28 пациентов основной группы. Всем пациентам проводился микробиологический анализ смывов, взятых с операционной поверхности кожи площадью 9 см2 до и после стандартной 2-х кратной предоперационной обработки кожи в области пупка 1% р-ром Йодоната в течение 3-х минут, а так же после удаления ЧО. Каждому пациенту проводилось четыре посева:: смыв с кожи из центра пупка до обработки раны – для оценки предоперационной обсеменённости; смыв из центра пупка после обработки операционного поля; контрольный смыв кожи на 1-1,5 см латеральнее центра пупка после обработки операционного поля (в зоне планируемого умбиликального полулунного разреза) – для контроля адекватности обработки операционного поля по сравнению с центром пупка, а так же из послеоперационной раны после извлечения порта с препаратом. Эти группы посевов обозначены, как P1, P2, P3 и P4.
У каждого больного после взятия посевов подсчитывалось количество высеваемых колоний, при этом каждое семейство микроорганизмов оценивалось отдельно. Затем каждому исследуемому пациенту, в зависимости от количества высеваемых колоний присваивалось определенное количество баллов, а общее число баллов суммировались по группам микроорганизмов. Число колоний от 3 до 40 расценивалось как бедный рост (присваивался 1 балл по каждой группе высеваемых микроорганизмов); от 41 до 105 – как умеренный рост (2 балла); свыше 105 колоний – как обильный рост (3 балла).
Подсчёт общего количества пациентов и баллов проводился отдельно для каждой группы посевов: до обработки операционного поля (P1), после обработки из пупка (P2) и параумбиликальной области (P3) и из раны после извлечения отростка и порта (P4). Для каждой группы вычислялся коэффициент обсеменённости по формуле ∑(P) / 28. Статистическая значимость различий определялась для каждой группы посевов с данными, полученным до обработки операционного поля (P1).
Для выполнения лапароскопии нами использовались видеолапароскопические аппаратные передвижные стойки фирм «Richard Wolf», «Karl Storz» и «Rudolf» (Германия), включающие систему регистрации видеоизображения или DVD – рекордер, ксеноновый источник света, систему подачи жидкости и аспирации, электрокоагулятор с режимами монополярной и биполярной электрокоагуляции, ультразвуковой диссектор. Применялись многоразовые лапароскопические инструменты. При выполнении лапароскопии для детального исследования ЧО и органов малого таза использовались и лапароскопические манипуляторы (зажимы), которые устанавливались через дополнительные троакары. Для различных инструментов применялись соответствующие по диаметру троакары.
5. Для проведения однопрокольной аппендэктомии, наряду с вышеперечисленным инструментарием, были использованы SILS-порт (Covidien) и X-cone-порт (Karl Storz).
SILS-порт – гибкий одноразовый лапароскопический порт, выполненный из губчатого материала и позволяющий одновременно использовать до трех инструментов через один разрез. В его состав входят три ребристые 5мм пластиковые канюли и одна пластиковая 12мм канюля с универсальным переходником. Для выполнения операции производителем рекомендованы специальные инструменты-ротикуляторы, изгибаемые в брюшной полости (зажим, диссектор, ножницы).
Порт X-cone – многоразовый порт для трансумбликальных лапароскопических операций, позволяющий вводить одновременно до 5 инструментов различного диаметра. Порт требует применения специально изогнутых инструментов. Центральный рабочий канал позволяет вводить лапароскоп диаметром 10 мм или инструменты размером до 12,5 мм (клип-аппликатор, степплер и т. д.).
Вместе с портами мы применяли специальные изогнутые инструменты, рекомендованные производителями портов, а так же прямые традиционные инструменты в различных комбинациях.
6. В основной и контрольной группах сравнивались следующие качественные показатели: время выполнения всех этапов операции, общее время операции, частота и характер ранних и поздних послеоперационных осложнений, выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале, длительность госпитализации.
Порты для ОТЛАЭ вводились через умбиликальный разрез. Для введения порта производителями устройств SILS-порт и X-cone рекомендуется прямой вертикальный разрез через центр пупка, длиной до 2,5-3,0см, с «выворачиванием» пупочного кольца. Мы использовали полулунный разрез над пупком или слева от него у,41%) больных, т. к. данный тип доступа был приближен к традиционному лапаротомному разрезу с обходом пупка слева, позволяющему не нарушать кровоснабжение пупка. При этом рассечение тканей выполнялось вдоль или поперёк, через белую линию живота, с рассечением переднего и заднего листка апоневроза, раздвиганием (при поперечном полулунном разрезе) или отодвиганием (при вертикальном полулунном разрезе) прямых мышц живота, а рассечение брюшины происходило под контролем зрения. Данный разрез можно осуществить и после выполнения диагностической лапароскопии при подтверждении острого аппендицита путём расширения горизонтального разреза до 2,5см, необходимого для введения порта SILS или X-cone.
Принципиальным различием двух методик (SILS и X-cone) являлась необходимость применения различных инструментов для выполнения операции. Для SILS-порта было необходимо применение одноразовых инструментов - ротикуляторов, рабочая часть которых изгибалась в брюшной полости под различным углом. Для одной аппендэктомии рекомендовалось применение ротикуляционных диссектора, зажима и ножниц. Для порта X-cone так же рекомендовались различные инструменты с несколькими неизменяемыми углами изгиба.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 |
