Методическая разработка электива «Соверменные технологии в терапевтической стоматологии» для студентов 4 курса (8 семестра) стоматологического факультета (стр. 1 )

ГБОУ ВПО «ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

УТВЕРЖДАЮ

Зав. кафедрой проф.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

ЭЛЕКТИВА «СОВЕРМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ» ДЛЯ СТУДЕНТОВ 4 КУРСА (8 СЕМЕСТРА)

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

ТЕМА 1: Современные лечебные и изолирующие прокладки, применяемые при лечении кариеса и пульпита.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ:

1. Лечебные прокладки:

· показания к наложению лечебных прокладок

· классификация

· требования к лечебным прокладкам

· комбинированные лечебные пасты

· прокладки на основе гидроокиси кальция

· цинк-эвгенольные цементы

2. Изолирующие прокладки:

· требования к изолирующим прокладкам

· классификация

· наложение изолирующих прокладок

· цинк-фосфатные цементы

· поликарбоксилатные цементы

· стклоиономерные цементы

ЦЕЛЕВАЯ УСТАНОВКА: - научить студентов показаниям, правилам приготовлении и методам применения типы лечебных и изолирующих прокладок.

ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ: компьютерные фильмы, видеофильмы, фантомные зубы, лечебные и изолирующие прокладки.

ЛИТЕРАТУРА:

Основная литература

1. Терапевтическая стоматология: Учебник. Под редакцией проф. . – М.: «Медицинское информационное агентство», 20с.

2. Клинические ситуации с иллюстрациями для итоговой государственной аттестации выпускников медицинских вузов Российской Федерации. Стоматология. Учебно-методическое пособие. – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава» и -М» 2008, 221с.

Дополнительная литература

1. Глубокий кариес (клиника, диагностика особенности лечения): учебно-методические рекомендации /Михальченко Л. И., , Попова Т. Н., Петрухин : ВолГМУ, 20с.

2. Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений: учебное пособие /, , – Волгоград, 2005. – 110 с.

3. Практическая терапевтическая стоматология: учебное пособие /, – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 924 с.

4. Стоматология: учебник для вузов /Под ред. , - 7-е издание., перераб. и доп., - М.: ГЭОТАР-Медиа, 20с. - Режим доступа: http//www. studmedlib.ru

5. Стоматология: учебник для медицинских вузов и последипломной подготовки специалистов / под ред. . 2-е изд., испр. и доп. - СПб.: СпецЛит, 20с. - Режим доступа: http//www. studmedlib.ru

6. Терапевтическая стоматология. Вариативные клинические ситуации с заданиями с интегративными заданиями в тестовой форме (с обоснованием правильных ответов): Учебное пособие для подготовки к итоговой государственной аттестации выпускников стоматологических факультетов медицинских вузов /Под редакцией проф. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. – 192 с.

7. Терапевтическая стоматология: национальное руководство /под редакцией проф. , проф. . М.: «ГЭОТАР-Медиа», 20с.

8. Терапевтическая стоматология: руководство к практическим занятиям. /, М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2011 гс.

9. Терапевтическая стоматология : рук. к практ. занятиям: учебное пособие /, . - М.: ГЭОТАР-Медиа, 20с. - Режим доступа: http//www. studmedlib.ru

10. Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060«Стоматология». В 2х частях. /Под редакцией проф. – М.: ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2006 г., 368 с.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЯ

Аннотация

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ЛЕЧЕБНЫХ ПРОКЛАДОК

Для лечебных прокладок чаще всего используются материалы на основе гидроксида кальция, имеющие рН=12, за счёт чего обеспечиваются основные биологические и лечебные эффекты (противовоспалительное, антимикробное, одонтотропное). Материалы этой группы выпускаются в виде различных форм:

1) водная суспензия гадроксида кальция (Кальрадент, Calcicur, Calacept, Calcipulpe и т. д.);

2) кальций-салицилатные цементы химического отверждения (Кальцесил, Calcimol, Dycal, Life, Septocalcine Ultra, Reocap и т. д.);

3) светоотверждаемые полимерные материалы, содержащие гидроксид кальйция (Calcimol LC, Ultra-Blend, Кальцесил LC и т. д.);

4) лаки на основе гидроксида кальция (Contrasil др.).

Водная суспензия гидроксида кальция является нетвердеющей пастой, обладает выраженным, но кратковременным терапевтическим эффектом (чрез 1,5-2 мес рассасывается и диффундирует в пульпу), поэтому препараты этой группы применяются только под временную пломбу сроком на 3-6 недель (например, при случайном вскрытии пульпы); при клиническом применении суспензия накладывается на дно кариозной полости и подсушивается тёплым воздухом.

Кальцийсалицилатные цементы химического отверждения – наиболее распространённая группа материалов, используемых в качестве лечебной прокладки под постоянную пломбу. Одонтотропное действие этих материалов выражено меньше, чем у чистого гидроксида кальция. Следует учитывать, что они не обладают адгезией к дентину, растворяются компонентами адгезивной системы (спиртом, ацетоном), имеют в 10-15 раз меньшую прочность, чем у цементов и композитов (могут разрушаться под действием окклюзионных нагрузок на пломбу), поэтому не рекомендуется использовать их в качестве базовых изолирующих прокладок. Они должны вноситься в минимальном количестве, точечно, с обязательным наложением сверху изолирующей прокладки.

Светоотверждаемые материалы, содержащие гидроксид кальция, несмотря на повышенную механическую прочность, не нашли широкого применения в практике, т. к. имеют низкую терапевтическую активность, а в процессе световой полимеризации могут оказывать термическое воздействие на пульпу в глубоких кариозных полостях.

Цинк-эвгенольный цемент (ЦЭЦ) используется в качестве лечебных прокладок и временных пломб. В нашей стране используются порошок оксида цинка и эвгенол, при смешивании которых образуется цемент, твердеющий в течение 10-12 часов. Фирменные препараты на основе этого цемента более удобны в использовании (Zinoment, Cavitec и др.). В сочетании с композитами эти материалы применять нельзя, т. к. эвгенол нарушает процесс полимеризации их органической матрицы. При использовании материалов, требующих конденсации (цемент, амальгама), происходит деформация лечебной прокладки, поэтом их накладывают под временную пломбу на 1-3 суток, после чего удаляют основную часть ЦЭЦ, оставляя только тонкий слой под постоянную пломбу.

Комбинированные лекарственные пасты включают различные лекарственные вещества: противовоспалительные (глюкокортикоиды – преднизолон, гидрокортизон; нестероидные противовоспалительные средства – салицилаты, индометацин и др.); антимикробные средства – хлоргексидин, метронидазол, лизоцим, гипохлорит натрия и др.; одонтотропные – гидрокисд кальция, глицерофосфат кальция, фториды, дентинные или костные опилки, гидроксиапатит; протеолетические ферменты – профезим, имозимазы и др., а также прочие средства – ЭДТА, димексид, гиалуронидаза, каолин, окись цинка, новокаин, гвоздичное, облепиховое, персиковое, эвкалиптовое масла, масляные растворы витаминов и т. д. Комбинированные пасты не твердеют, быстро теряют свою активность, не обладают достаточной механической прочностью, поэтому применяются как временный материал с последующей заменой на кальций-салицилатный или цинк-эвгенольный цемент.

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ИЗОЛИРУЮЩИХ ПРОКЛАДОК

Применяются базовые прокладки (толщиной более 1 мм) и тонкостенные (лайнерные). Базовые прокладки защищают пульпу от термических раздражителей (при пломбировании амальгамой), от химических раздражителей (при пломбировании минеральными цементами и полимерными материалами), применяются с целью уменьшения количества (объёма) постоянного материала (для уменьшения полимеризационной усадки пломбы, создания под пломбой «подушки», компенсирующей механическую нагрузку при жевании), создания оптимальной геометрии кариозной полости с сохранением ретенционных свойств. Базовая прокладка может замещать всю толщину дентина до эмалево-дентинного соединения (при сандвич – технике) или её часть (при пломбировании амальгамой).

Лайнерная прокладка (0,5-0,7 мм) изолирует пульпу только от химических раздражителей и обеспечивает связь между стенками полости и постоянным пломбировочным материалом. Она покрывает дно кариозной полости и стенки до эмалево-дентинного соединения.

В качестве изолирующих прокладок используют цинк-фосфатные, стеклоиномерные, поликарбоксилатные цементы, изолирующие лаки. Адгезивные системы композитов также защищают пульпу от физических, химических и микробных воздействий, образуя гибридный слой на границе пломбы с тканями зуба и закупоривая дентинные канальцы. Поэтому при лечении среднего кариеса изолирующая прокладка не накладывается.

Цинк-фосфатный цемент (ЦФЦ) представляет собой систему порошок/жидкость. Порошок – оксид цинка (75-90%) с добавлением оксида магния (5-13%), диоксида кремния (0,05-5%), иногда – нитрата висмута (до 4%). Жидкость – водный раствор ортофосфорной кислоты, которая частично нейтрализована гидроксидом алюминия и оксидом цинка. При смешивании порошка с жидкостью образуется нерастворимый в воде фосфат цинка. На российском рынке представлены ЦФЦ отечественного и зарубежного производства: Фосфат-цемент, Унифас, Poscal, Adhesor, Harvard Cement и др. Для улучшения механических свойств и придания бактерицидного эффекта к ЦФЦ добавляют серебро (фосфат-цемент, содержащий серебро, Argil, Фосцин бактерицидный), медь (Harvard Kupfer Cement), или оксид висмута (Висфат-цемент, Диоксивисфат).

Поликарбоксилатные цементы (ПКЦ) в настоящее время в клинике терапевтической стоматологии применяются ограниченно. Порошок ПКЦ представляет собой оксид цинка с добавлением оксида магния, а жидкость – 37% раствор полиакриловой кислоты. ПКЦ обеспечивают химическую связь тканями зуба, имеют низкую токсичность (меньше, чем у ЦФЦ), высокую биологическую совместимость, но не обладают достаточной механической прочностью.

Изолирующие лаки (жидкие лайнеры) применяются для создания тонкостенной прокладки. Однокомпонентная система лака состоит из полимерной смолы (копаловая смола, канифоль, полиуретан, цианоакрилаты), наполнителя (оксид цинка), иногда - лекарственного вещества (гидроксид кальция, фторид натрия), растворителя (ацетон, хлороформ, эфир и т. д.). При нанесении лака растворитель испаряется и образуется тонкая плёнка, накладывается не менее двух слоёв лака. Лаки защищают ткани от химических и гальванических воздействий, но не обеспечивают термоизоляции пульпы и не обладают достаточной адгезией к дентину. Применение их в стоматологии сокращается. Лаки рекомендуется применять для покрытия стенок полости при пломбировании амальгамой (защита от влияния продуктов коррозии), для уменьшения гиперестезии шеек зубов после кюретажа пародонтальных карманов. На российском рынке представлены такие лаки, как Silcot, Termoline, Amalgam Liner, Contrasil, Dentin-protector, Copalite, Evicrol Varnish и др.

Стеклоиономерные цементы

Состав стеклоиономерных цементов

Предложено определение стеклоиономерного цемента как цемента, который состоит из основного компонента стекла и кислотного компонента и отвердевает посред­ством кислотно-основной реакции между этими компонен­тами.

Стеклоиономерный цемент состоит из двух ком­понентов — стеклянного порошка и кополимерной кисло­ты. Привлекательным аспектом стеклоиономеров но срав­нению с другими цементами является возможность дости­жения большого количества вариаций композиций соста­ва, что отражается на получаемых свойствах материала. Еще A.D.Wilson в ходе исследований кон­статировал, что решающим фактором для гидролитической стабильности цемента является состав стекла. Для дости­жения тех или иных свойств материала возможно исполь­зование различных композиций стекла, а также значитель­ное количество комбинаций поликислот для кополимери-зации.

Порошок. Порошок первых стеклоиономерных цемен­тов состоял из диоксида кремния и алюминия в соотноше­нии 2:1 и содержал около 23 % фтора.

В настоящее время порошок стеклоиономерного цемен­та представляет собой тонко измельченное фторалюмосиликатное стекло с большим количеством кальция и фтора и небольшим — натрия и фосфатов. Ос­новными его компонентами являются диоксид кремния (SiO2), оксид алюминия (Al2O3) и фторид кальция (CaF2). В состав стекла входят также в небольших количествах фториды натрия и алюминия, фосфаты кальция или алю­миния. Содержание кварца (диоксида крем­ния) обеспечивает высокую степень прозрачности стекла, однако замедляет процесс схватывания цемента, удлиняет время его затвердевания и рабочее время, несколько сни­жает прочность отвердевшего материала (при снижении соотношения алюминия и кремния).

Большое количество оксида алюминия делает мате­риал непрозрачным, но повышает его прочность, кислотоустойчивость, уменьшает рабочее время и время отверде­вания. Соотношение AL2O3/ SiO2 отвечает за реакцию схватывания цемента: реакция с кислотой с выходом ионов начинается, если соотношение алюминия и кремния боль­ше чем 2:1.

Соотношение ионов алюминия и кремния в стеклоиономерных цементах выше, чем у силикатных цементов, по­скольку полиакриловая кислота и ее аналоги слабее фос­форной. Один из эффектов такого повышения — сниже­ние рабочего времени. Поэтому важной проблемой, возник­шей при разработке стеклоиономерных цементов, было недостаточное рабочее время при большой длительности отвердевания. Для обеспечения оптимального рабочего времени при неизменном времени отвердевания были раз­работаны добавки определенной концентрации винной кислоты к порошку или к жидкости.

Повышение содержания в порошке фторида кальция снижает прозрачность материала, но обеспечивает его кариесстатические свойства за счет увеличения количества фтора. Содержание фторидов (в том числе фторидов натрия и алюминия) имеет также значение для температуры плав­ления стекла, финальной прочности материала и его раство­римости.

Было установлено, что на обработку и механическую прочность также положительно влияет высокое содержа­ние фторидов.

Среднее содержание ионов фтора в традиционных стек­лоиономерных цементах — 20-25 %.

Фосфат алюминия, как и его оксид, понижает прозрач­ность материала и повышает его прочность и механичес­кую стабильность

От стекла зависят также уровень высвобождения ионов и эстетические свойства материала (наличие пигментов, показатели отражения и преломления). Прочность обеспечивается добавлени­ем рентгеноконтрастного бариевого стекла или соединений металлов (в частности, оксида цинка)для стеклоиономерных цементов, предназначенных для исполь­зования при различных клинических ситуациях.

Порошок стеклоиономерного цемента готовится путем смешивания кварца и алюминия во фторид-криолит-фосфат-алюминии. Смесь сплавляется при температуре °С и при охлаждении образует опалесцирующее стекло, которое измельчается до получения порош­ка. Размер частиц порошка зависит от назначения мате­риала он наибольший (40-50 мкм) у восстановительных материалов, у подкладочных и фиксирующих цементов размер частиц порошка составляет менее 20-25 мкм. Разработаны материалы, в состав порошка которых входит серебро или частички порошка серебряной амаль­гамы — о свойствах таких цементов, иногда называемых керметами

Поликислоты. В качестве полимера применяются комбинации различных поликарбоновых кислот с разны­ми молекулярным весом, формулами и конфигурациями. Для полимеризации обычно используются три ненасыщен­ные карбоновые кислоты, акриловая, итаконовая и мале-иновая. Именно эти кислоты применяются в стеклоиономерных цементах потому, что их полимеры имеют наибольшее количество карбоксильных групп, за счет ко­торых происходит сшивание цепочек полимера и адгезия к твердым тканям зуба. Полималеиновая и полиитаконо-вая кислоты содержат в 2 раза больше карбоксильных групп, чем полиакриловая, кроме того, итаконовая кисло­та снижает вязкость жидкости и ингибирует загустевание вследствие образования межмолекулярных водородных связей.

Применяются кополимеры акриловой и итаконовой или акриловой и малеиновой кислот. Кополимер — это продукт полимеризации (кополимеризации) смеси двух различных мономеров. Использование кополимера выгодно отличает­ся от применения обычной смеси полимеров. Следует подчеркнуть, что вода является не просто растворителем, а необходимым ком­понентом стеклоиономерного цемента, играющим важную роль в процессе его отвердевания, она является средой, в которой происходит ионообмен.

Введение модифицирующих добавок (кислот, близких по активности к полиакриловой) может улучшить характер структурирования системы. Оно способствует экстрагиро­ванию ионов металла из стекла и временному связыва­нию их в растворе, что исключает преждевременное взаимодействие катионов с поливалентными анионами полиак­риловой кислоты. Это повышает скорость затвердевания без уменьшения рабочего времени или даже с его увеличением. Определяющим стало наблюдение, что добавление 5% оптически активного изомера винной кислоты значительно увеличивает время обработки и способствует быстрому схватыванию, ускоряя экстракцию ионов из стеклянных частиц. Винная кислота также игра­ет роль в контролировании рН среды в течение времени застывания. Только благодаря добавлению винной кисло­ты удалось получить стеклоиономерные цементы с опти­мальными рабочими свойствами.

Формы выпуска стеклоиономерных цементов

Водные системы (содержащие смесь поликислоты и воды) представляют собой порошок, состоящий из тонко измельченного фторалюмосиликатного стекла с необхо­димыми добавками, и жидкость — водный раствор кополимера карбоновых кислот с добавлением 5 % винной кислоты.

Безводные системы (содержащие безводную поликис­лоту) — это водно-твердеющие типы цементов, которые за­мешиваются на дистиллированной воде. В таких материалах высушенная при низкой темпе­ратуре поликислота (очищенная и выделенная фракция обезвоживается высушиванием до остаточного содержания воды 4 %, и таким образом превращается в кополимерный порошок) и винная кислота добавлены к стеклянному по­рошку. В некоторых материалах раствор содержит винную кислоту, в других все ингредиенты содержатся в порошке, а жидкость представляет собой воду. Преимуществами та­ких материалов являются облегчение смешивания за счет снижения вязкости жидкости, исключение возможности передозировки порошка или жидкости, обеспечение обра­зования тонкой пленки, удобство при транспортировке и хранении, увеличение срока годности. Однако высокая на­чальная кислотность безводных стеклоиономеров приводит к более высокой постоперативной чувствительности по сравнению с другими материалами. Строгое соблюдение правильной техники работы должно уменьшить эти неблагоприятные реакции. Соотношение порошок/жидкость в безводных цементах в среднем выше (3,3.1-3,4:1), чем в традиционных (1,3.1-1,35 1). Первые коммерческие продукты, изготов­ленные с использованием такого подхода, появились в 1981г.

Многие стеклоиономерные цементы выпускаются рас­фасованными в капсулах с тонкой перегородкой, где поро­шок и жидкость находятся в правильном соотношении, и, таким образом, после активации капсулы и смешивания материала в скоростном смесителе (амальгамосмесителе) в течение 10 сек образуется масса с оптимальными свой­ствами. Это подтверждается также выявлением наиболее высокой краевой плотности прилегания пломб из капсулированных форм стеклоиономерных цементов

Основополагающая реакция затвердевания стеклоиономерного цемента

Затвердевание стеклоиономерного цемента обусловле­но образованием сложной совмещенной матрицы, состоя­щей из силикатной и полиакрилатной матриц. Поскольку выделение различных ионов из стекла и, таким образом, формирование солевой матрицы во времени происходит неравномерно, процесс застывания цемента осуще­ствляется поэтапно. Наиболее быстро выделяются ионы кальция, затем — алюминия, которые и участвуют в обра­зовании солевой матрицы. Ионы натрия и фтора не прини­мают участия в реакции отвердевания, но сочетаются в процессе выделения фторида натрия.

Отвердевание цемента проходит три последовательные стадии:

1 Растворение (или гидратация, выделение ионов, выщелачивание ионов)

2 Загустевание (или первичное гелеобразование, на­чальное, нестабильное отвердевание)

3. Отвердевание (или дегидратация, созревание, окон­чательное отвердевание)

Стадия растворения. Во время этой стадии перешед­шая в раствор кислота реагирует с поверхностным слоем стеклянных частичек с экстрагированием из него ионов алюминия, кальция, натрия и фтора, после чего на поверх­ности частичек остается только силикагель (образуется из оксида кремния при воздействии кислоты, как и при от­вердевании силикатного цемента). Протоны (водородные ионы) диссоциированной поликарбоновой кислоты диф­фундируют в стекло и обеспечивают выход катионов ме­таллов, которые стремятся по законам электростатическо­го взаимодействия к анионным молекулам полимерной кис­лоты. Окончательно процесс экстрагирования ионов завер­шается спустя 24 ч после начала (хотя материал в основ­ном отвердевает через 3-6 мин, в зависимости от состава, не достигая своих окончательных физических и механичес­ких свойств). Процесс диссоциации происходит только при наличии воды (присутствующей как растворитель поликис­лоты или той, на которой замешивается цемент) Под воз­действием кислоты декомпозируется около 20-30 % стек­лянных частиц.

Стадия загустевания. Длится около 7 мин. Начальное отвердевание обеспечивается путем быстрого сшивания молекул поликислот ионами кальция. Сшивание имеет преимущественно донор-акцепторную природу. При этом поликарбоновая кислота выступает донором, а метал­лы — акцептором электронов. Ионы кальция двухвалент­ны, более многочисленны и поэтому более готовы к реак­ции с карбоксильными группами кислоты, чем трехвалент­ные ионы алюминия. Однако, эффективность связывания ионами кальция молекул поликислоты недостаточно высо­ка, поскольку двухвалентные ионы могут хелатировать карбоксильные группы одной и той же полимерной цепочки, а не двух разных. Избыток влаги в этой стадии приводит к потере (вымыванию) ионов алюминия, что снижает воз­можность дальнейшего поперечно-пространственного сши­вания молекул кислоты. Потеря воды усложняет процесс экстрагирования ионов, что делает невозможным полноцен­ное прохождение реакции до конца. В обоих случаях (при избытке и недостатке влаги) материал становится более слабым, не достигая оптимальной прочности из-за невоз­можности образования максимального количества попереч­ных и пространственных связей Высокая сшивающая способность кальция при наличии в водном растворе полиакриловой кислоты достаточного количества его ионов может вызвать затвердевание в те­чение 15 сек, и только постепенное медленное выщелачивание иона из сплавленных со стеклом кальциевых соеди­нений обеспечивает увеличение рабочего времени цемен­та.

Таким образом, начинается превращение поликислотных молекул в гель. На этой стадии величина рН цемента начинает заметно возрастать.