Клиническое значение функционального состояния моноцитов больных экземой и его коррекция (стр. 1 )

На правах рукописи

ДЕДКОВА АНАСТАСИЯ ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МОНОЦИТОВ БОЛЬНЫХ ЭКЗЕМОЙ И ЕГО КОРРЕКЦИЯ

14.01.10 – кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» и государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии Медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО Московского государственного университета пищевых производств

доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени » Минздравсоцразвития России

Ведущая организация:

Российский университет дружбы народов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится состоится «21» мая 2012 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.10 при ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени » Минздравсоцразвития России

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени » Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «14» марта 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Изучение экземы остается одной из наиболее актуальных проблем современной дерматологии в связи с широким её распространением, тяжелым вариабельным клиническим течением, частыми рецидивами, заболеванием лиц наиболее трудоспособного возраста и рефрактерностью ко многим методам терапевтического воздействия [ Г. 2003; 2006; , 2007; 2010].

В Российской Федерации распространенность экземы с тяжелым рецидивирующим течением у лиц трудоспособного возраста в структуре кожной патологии встречается в 30–40% случаев [, , 1999; , 2005; , , 2006; , 2006; , , 2011].

На долю экземы приходится от 15,0 до 46,8% в структуре кожной патологии и до 36% от всех трудопотерь при дерматозах [, , 1999; , 2005; , 2008; , 2010]. Микробная экзема (в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ–10) – инфекционная экзема) встречается в 12–27% случаев среди разнообразных клинических форм экземы [ с соавт., 2005; , 2005; , 2007]. В тоже время распространённость инфекционной экземы среди экономически активного возраста составляет от 2–х до 10% [Cvetkovski R. S. et al., 2006; Fowler J. F. et al., 2006] и она является наиболее часто встречающимся заболеванием в практике врача дерматовенеролога [, 2003; Chung H.J. et al., 2008].

Многими исследователями установлена роль иммунных нарушений в патогенезе экземы [Хаитов P. M., 2003; , 2004; , 2004; , 2007; , 2009; , 2009]. Показано, что в результате иммунных нарушений, фактор ингибирования макрофагов и свободный гистаминный цитотоксический фактор, приводят к соответствующим изменениям эпидермиса [Russell J.H. et al., 2002; Knutson M.D. et al., 2003; Ramanan A.V. et al., 2003; , , 2003; Cепиашвили Р. И. и соавт., 2006]. При этом отмечается устойчивость к проводимой традиционной терапии, нередко наблюдаются рецидивы заболевания [ 2005]. Антибиотикотерапия также не приводит к стойкой ремиссии [, 2005; Hoare C.et al., 2000; Szakos E., 2005]. В связи с этим актуален вопрос о выборе иммунных препаратов при лечении инфекционной экземы.

Многочисленные экспериментальные и клинические исследования по изучению фармакологических свойств лекарственного средства серамила, синтетического аналога миелопептида – 3, разработанного в Институте биоорганической химии им. и РАН, показали его высокую терапевтическую эффективность при лечении инфекционных болезней, в хирургии, в терапии [, , А, 2001; Е, 2006; , , 2006]. Препарат обладает способностью активизировать антигенпредставляющую функцию моноцитов, что и послужило обоснованием проведения настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании клинико–иммунологического исследования с учётом функциональной активности моноцитов и микробиоценоза кожи обосновать эффективность терапии больных инфекционной экземой серамилом и разработать рекомендации по внедрению его в клиническую практику.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Дать клинико–социальную и иммунологическую характеристику больных инфекционной экземой.

2. Изучить видовой состав и оценить состояние микробиоценоза кожи в зависимости от течения заболевания у больных инфекционной экземой.

3. Установить роль функционального состояния CD14+CD25+моноцитов, CD14+DR+моноцитов, sЕ–селектина в клиническом течении инфекционной экземы.

4. Изучить клиническую эффективность в лечении больных инфекционной экземой серамила и средств базисной терапии с учетом функционального состояния моноцитов, концентрации sЕ–селектина сыворотки крови у этих больных и полученные результаты внедрить в клиническую практику.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые выявлены особенности клинического течения на современном этапе инфекционной экземы с учётом функционального состояния моноцитов, изучена структура этого заболевания с учётом распространённости неблагоприятных клинико–социальных факторов у этих больных. Выявлены закономерности изменения видового состава микробиоценоза кожи, определяющие уровень микробной обсемененности при инфекционной экземе.

Впервые выявлено повышение показателей CD14+CD25+моноцитов и концентрации адгезивной молекулы sЕ–селектина (р<0,001) у больных инфекционной экземой, повышение количества субпопуляций CD14+DR+ моноцитов у больных острой инфекционной экземой (р<0,001) и снижение этого показателя в период обострения хронической инфекционной экземы. На основании определения зависимости инфекционной экземы от функционального состояния моноцитов, изучена эффективность лечения больных серамилом в сочетании со средствами базисной терапии, установлено сокращение сроков лечения.

Впервые у больных инфекционной экземой получены данные о том, что серамил в существенной степени стимулирует функциональную активность моноцитов при исходно сниженной популяции CD14+DR+моноцитов (р<0,05), достоверному снижению уровня обсеменения кожи патогенной микрофлорой и разрешению патологического процесса.

На основании полученных данных научно обоснована программа обследования больных инфекционной экземой, включающая исследование микрофлоры кожи, рецепторного аппарата моноцитов и концентрации адгезивной молекулы sЕ–селектина, изучение клинико–социальных факторов с включением в комплексную терапию отечественного препарата серамила.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании изучения функционального состояния моноцитов и уровня микробной обсемененности кожи разработан метод комплексной терапии больных инфекционной экземой с использованием серамила.

Использование комбинированного метода лечения больных инфекционной экземой с применением серамила повышает эффективность проводимой терапии, позволяет добиться уменьшения выраженности клинических симптомов и сокращения площади поражения кожи, индекса EASI по сравнению с использованием средств базисной терапии.

На основании определения функционального состояния CD14+CD25+моноцитов, CD14+DR+моноцитов, sЕ–селектина обоснована и представлена возможность изучения их для выявления нарушений иммунологических показателей при острой и в период обострения хронической инфекционной экземы и в качестве критерия проведения рациональной иммуномодулирующей терапии.

Для комплексной терапии больных инфекционной экземой предложено отечественное лекарственное средство серамил, позволяющее добиться клинического улучшения по индексу терапевтической эффективности на 89,7% у больных острой инфекционной экземой и на 86,5% в период обострения хронической инфекционной экземы.

Разработанные методы медикаментозной коррекции с включением серамила с учётом клинико–социальных факторов, функциональной активности моноцитов и уровня микробной обсемененности кожи, позволили существенно повысить эффект терапии больных инфекционной экземой, при этом данный препарат не вызывал осложнений и нежелательных побочных реакций. Результаты исследования рекомендовано использовать в дерматовенерологии в профильных лечебно–профилактических учреждениях.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Распространенность, формирование и течение инфекционной экземы у больных зависят от воздействия комплекса клинико–социальных факторов и могут быть основой составления индивидуальной программы лечения этих пациентов.

2. Выявленное достоверное повышение у больных инфекционной экземой по сравнению со здоровыми лицами концентрации sЕ–селектина, CD14+CD25+моноцитов, у больных острой инфекционной экземой достоверное повышение субпопуляций CD14+DR+моноцитов (р<0,001), в период обострения хронической инфекционной экземы достоверное снижение этого показателя (р<0,001); нарушение основных показателей адаптивного звена иммунитета дают возможность определить риск возникновения и неблагоприятного течения инфекционной экземы и являются критерием для проведения рациональной иммунокоррегирующей терапии этих больных.

3. Включение в терапию пациентов инфекционной экземой серамила приводит к выраженной положительной динамике клинической картины заболевания, которое обусловлено быстрым разрешением клинических симптомов у этих больных, снижением числа и длительности обострений, что связано с избирательным действием препарата на моноцитарно–макрофагальное звено иммунитета.

4. Использование серамила в комбинированном лечении больных инфекционной экземой, приводит к нормализации показателей рецепторного аппарата моноцитов и адгезивной молекулы sЕ–селектина, что способствует формированию длительной ремиссии и более лёгкому течению дерматоза.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В ПРОВЕДЕНИИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена комплексная программа исследования, самостоятельно составлены карты обследования больных, проведено обследование 1157 больных, находившихся на амбулаторном лечении, из них 137 больных инфекционной экземой составили группу углубленного изучения с включением лабораторных методов диагностики (иммунологических, бактериологических) и разработана терапия. В процессе работы автором были освоены методики клинико–лабораторного, статистического, социально–гигиенического исследования, интерпретации показателей иммунограммы. Результаты исследований и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: заседании общества дерматовенерологов г. Казани (2010), расширенном заседании кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (2011).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты работы внедрены в педагогический процесс кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, в практику работы Государственного автономного учреждения здравоохранения (ГАУЗ) «Республиканский клинический кожно–венерологический диспансер» Министерства здравоохранения республики Татарстан, Федеральное бюджетное учреждение «354 Окружной военный клинический госпиталь» Минобороны России. Опубликованы: две методические рекомендации, предназначенные для студентов медицинских вузов, утвержденные ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (2010). Получен патент (№ 000 от 01.01.2001 года) «Способ лечения экземы».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные результаты работы докладывались на следующих научных форумах: Всероссийской научной конференции с международным участием «Демографическая ситуация в современной России: состояние и перспективы» (Тверь, 2008); Всероссийской научно–практической конференции с международным участием «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине» (Москва, 2008); Всероссийской научно–практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Казань, 2009); Междисциплинарной научно–практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кожных заболеваний» (Казань, 2009); научно–практической конференции «Современные проблемы военной профилактической медицины» (Екатеринбург, 2010), межрегионарной научно–практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии, дерматоонкологии и дерматокосметологии» (Казань, 2010); III междисциплинарной научно–практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кожных заболеваний» (Казань, 2010); VI научно–практической конференции посвящённой памяти (Москва, 2010); IV междисциплинарной научно–практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кожных заболеваний» (Казань, 2011); IV научно–практической конференции (Курск, 2011).

Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 34 научные работы, в том числе четыре статьи в рецензируемом издании, рекомендованном ВАК РФ, один патент.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 129 страницах компьютерного текста (109 страницах основной текст, 20 страницах указатель литературы); состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы (211 источников, из них 138 – отечественных и 73 – иностранных авторов). Работа иллюстрирована 45 таблицами, 6 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Анализ клинико–социальных факторов и ранжирование пациентов проводилось на 1157 больных инфекционной экземой на базе поликлинического отделения №1 ГАУЗ «Республиканского кожно–венерологического диспансера» Министерства здравоохранения республики Татарстан, из них 137 пациентов вошли в настоящее исследование и составили группу углубленного изучения, с включением клинико–лабораторных, иммунологических методов диагностики и совершенствования её терапии.

В качестве основных методов исследования использовались: клинический, социально–гигиенический, бактериологический, иммунологический, статистический. В качестве единицы наблюдения были взяты случаи заболевания инфекционной экземой. Условием отбора контингента амбулаторных больных для включения в данное исследование было их соответствие диагностическим критериям и дефинициям МКБ–10 – раздел «Болезни кожи и подкожной клетчатки» (L 30.3). Необходимое число наблюдений было определено по известной формуле Фишера [, 1990].

Клиническое обследование больного инфекционной экземой включало оценку жалоб, изучение анализа основного заболевания, исследование состояния дерматологического статуса, при этом оценивалась окраска, форма, четкость границ очагов поражения, наличие на их поверхности микровезикул, заполненных серозным содержимым, пустулезных высыпаний, папуло–везикул, микроэрозий, и мокнутия, серозных после ссыхания экссудата и гнойных после вскрытия пустул, корок; при хронической форме также учитывалась инфильтрация, лихенификация, шелушение, трещинки и экскориации на поверхности очагов поражения.

Для выявления динамики, распространённости и тяжести течения инфекционной экземы была использована шкала индекса EASI, расчёт которого был основан на объективной оценке (интенсивности и распространённости кожных поражений). Каждый из четырёх объективных признаков (эритема, инфильтрация/папулы, экскориации и лихенизация) оценивался по 4–х уровневой шкале: 0 – отсутствие, 1 – слабые, 2 – умеренные, 3 – сильные.

Распространённость поражения кожи оценивалась по правилу «девятки», где за единицу принята площадь ладонной поверхности кисти. Индекс EASI рассчитывался по формуле:

EASI = А + В + С + D

где А – общая сумма баллов (выраженность и распространённость кожного процесса) на коже лица, В – общая сумма баллов (выраженность и распространённость кожного процесса) на коже туловища, С – общая сумма баллов (выраженность и распространённость кожного процесса) на коже верхних конечностей и D – общая сумма баллов (выраженность и распространённость кожного процесса) на коже нижних конечностей.

Оценка интенсивности зуда производилась при помощи следующих параметров: 0 баллов – отсутствие зуда, 1 балл – слабый, 2 балла – незначительный, 3 балла – средней интенсивности, 4 балла – сильный.

На первом этапе проводился клинико–статистический анализ заболеваемости 1157 больных инфекционной экземой по данным обратившихся в лечебно–профилактическое учреждение в зависимости от возраста, пола, места проживания и социальной принадлежности. У 137 больных инфекционной экземой была дана клинико–социальная характеристика с учётом гендерных показателей заболеваемости, подушевого дохода, жилищно–бытовых условий, образа жизни, соблюдения режима дня, питания, семейного положения, тяжести течения, локализации клинического процесса и др.

На втором этапе была дана характеристика уровня микробной обсемененности кожи, клинико–иммунологического состояния больных инфекционной экземой. В этих целях нами, после оценки дерматологического статуса, длительности течения и сезонности заболевания, изучены изменения параметров рецепторного аппарата моноцитов и адаптивного звена иммунитета у больных острой и в период обострения хронической инфекционной экземы.

Материалом для бактериологического исследования послужил смыв с видимо здоровых участков кожи и с очагов поражения. Клинический материал засевался в чашку с 5% кровяным агаром в соответствии с методическими указаниями (приложение 1 к приказу Министерства здравоохранения СССР № 000 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико–диагностических лабораториях лечебно–профилактических учреждений» от 01.01.01г.). Дальнейшее изучение структуры микрофлоры проводили путем посева материала на дифференциально-диагностические и элективные среды, такие как плазма, желточно–солевой агар с маннитом, полужидкая среда с глюкозой, питательная среда с фенолфталеином, среда Кларка, Эндо, Сабуро. Признаки патогенности выделенных микробных культур исследовали, выделяя патогенные (слабо выраженный гемолиз) и сапрофитные (отсутствие гемолиза) штаммы возбудителей. Культуры, выросшие на питательных средах, подвергали групповой (анаэробные, неспорообразующие бактерии), родовой (стрептококки, коринебактерии, дрожжеподобные грибы рода Candida) и видовой идентификации (стафилококки, микрококки). Морфологические и тинкториальные свойства выделенных культур изучали в мазках, окрашенных по Грамму.

Иммунологическое обследование. Для иммунологического исследования использовалась сыворотка крови больных инфекционной экземой. Забор крови производился двукратно по стандартным методикам до и после курса лечения во всех группах больных острой и в период обострения хронической инфекционной экземы. Оценка показателей рецепторного аппарата моноцитов проводилась с использованием моноклональных антител к антигенам СD14+, HLA–DR+ методом проточной цитометрии. При этом использовались соответствующие FITC–меченные моноклональные антитела (Becton Dickinson) и фикоэритрин (PE) меченые анти–CD14+ антитела (Phar–Mingen, San Diego, США). При исследовании показателей адаптивного звена иммунитета использовались моноклональные антитела к антигенам: CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD3–CD8+, CD3+DR+, CD8+DR+, CD25+CD4+, CD3+CD19–, CD3–CD19+, CD19+CD5+, CD19+CD5– лимфоцитов. Для определения уровня человеческого растворимого sЕ–селектина (лейкоцитарная молекула адгезии–1) в сыворотке использовался иммуноферментный метод с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента (Bender MedSystems, Австрия).

На третьем этапе нами было проведено лечение 137 больных инфекционной экземой. Все больные для достоверности исследования находились в острой стадии инфекционной экземы. Средний возраст пациентов составил 37,4±0,5 года.

В зависимости от проводимой терапии все больные инфекционной экземой были разделены на четыре группы.

В первую группу вошло 34 человека острой инфекционной экземой, которые получали базисную терапию (цетиризин по 10 мг 1 раз в сутки внутрь 10 дней, глюконат кальция 10% – 5,0 внутримышечно 1 раз в сутки 10 дней, наружно нефторированную гормональную мазь, при мокнущем процессе вяжущие средства в виде влажно–высыхающих примочек).

Вторую группу составили 35 больных острой инфекционной экземой. В этой группе был назначен серамил в сочетании со средствами базисной терапии. Серамил больные получали по 0,5 мг через день внутримышечно в течении 10 дней.

Третья группа включала 33 человека в период обострения хронической инфекционной экземы, которые получали только базисную терапию.

В четвёртую группу вошло 35 больных в период обострения хронической инфекционной экземы, получавшие серамил в комбинации с базисным лечением.

В качестве оценки эффективности лечения больных инфекционной экземой использовались оценка дерматологического статуса, индекса терапевтического эффекта (ИТЭ), результаты бактериологического исследования кожи, иммунологического мониторинга, проведенного до и после лечения.

Через месяц от начала исследования проводилась оценка индекса терапевтического эффекта. Оценку ИТЭ лечения проводили по проценту снижения степени тяжести ИЭ, выраженной в баллах, через один месяц после проведения терапии. Для этого использовали формулу: