Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ___________________
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО ______________
____________________________ Медицинская документация
____________________________ Ф. N 158-5/у-03
____________________________ утверждена приказом Минздрава России
(наименование учреждения) от 01.01.01 N 67
Журнал
учета, хранения и использования ооцитов доноров
┌───────────┐
Донор │Код │
└───────────┘
┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────┐
│ N │ Поступление ооцитов │ Расход ооцитов │N амбулаторной карты │Подпись эмбриолога│
│п/п│ │ │ реципиента │ │
│ ├────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬─────────────┼───────────────┬─────────────────┤ │ │
│ │дата забора │количество │ вид │ место │ подпись │ дата │ количество │ │ │
│ │ ооцитов │ ооцитов │криоконсерва-│ хранения │ эмбриолога │ │ размороженных │ │ │
│ │ │ │ ции │ │ │ │ ооцитов │ │ │
├───┼────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────────┼─────────────────────┼──────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │
├───┼────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────────┼─────────────────────┼──────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┴─────────────────┴─────────────────────┴──────────────────┘
