Оценка эффективности и экономичности длительной медикаментозной терапии бронхолитиками, фенспиридом (эреспалом) и ингибитором АПФ периндоприлом больных (стр. 1 )

На правах рукописи

Кожемова

Ирина Султанбековна

«Оценка эффективности и экономичности длительной медикаментозной терапии бронхолитиками, фенспиридом (эреспалом) и ингибитором АПФ периндоприлом больных ХОБЛ и хроническим легочным сердцем»

14.00.05 – внутренние болезни

14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва, 2007 г.

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Андрей Владиславович Струтынский

доктор медицинских наук, профессор Изольда Семеновна Черепанова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Раиса Ивановна Стрюк

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

Доктор медицинских наук, профессор Елена Ивановна Дубынина

Российский Государственный Медицинский Университет

Ведущее учреждение:

Московская медицинская академия им.

Защита состоится 21 января 2008 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.01 при Российском Государственном Медицинском Университете

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан «3 декабря 2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор

Список основных сокращений

АII – ангиотензин II;

АГ – артериальная гипертензия;

ГПЖ – гипертрофия правого желудочка;

ДН – дыхательная недостаточность;

ЛА – легочная артерия;

ЛАГ – легочная артериальная гипертензия;

ПЖ – правый желудочек;

ПП – правое предсердие;

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система;

РАС – ренин-ангиотензиновая система;

СрДЛА – среднее давление в ЛА;

ФВД – функция внешнего дыхания;

ХЛС – хроническое легочное сердце;

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких;

ХСН – хроническая сердечная недостаточность;

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы: Проблема своевременной диагностики и адекватного лечения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) имеет важное медико-социальное значение в связи с большой распространенностью этого заболевания, тяжестью клинических проявлений и частотой развития выраженного бронхообструктивного синдрома, прогрессирующей дыхательной недостаточности (ДН) и хронического легочного сердца (ХЛС), являющихся основными причинами снижения качества жизни, утраты трудоспособности и преждевременной смерти больных ХОБЛ [, 1999; с соавт., 2001; с соавт., 2002; с соавт., 2002; с соавт., 2002; , 2004; Barney P., 1993; Rijcken B., 1998; GOLD, NHBI/WHO, 2001].

Согласно современным представлениям, медикаментозное лечение больных ХОБЛ должно предусматривать применение бронходилататоров, мукорегуляторной терапии, коррекцию ДН, противоинфекционную терапию (при обострениях заболевания), а также противовоспалительную терапию [, 2000; GOLD, NHBI/WHO, 2001; с соавт., 2001]. Поскольку в основе формирования и прогрессирования ХОБЛ и ее осложнений лежит местная воспалительная реакция бронхов, успех лечения этих больных, в том числе пациентов с ХЛС, в первую очередь определяется возможностью торможения воспалительного процесса в дыхательных путях [, , 2002]. Однако, по мнению [2002], парадокс в лечении ХОБЛ заключается в том, что из всего арсенала лечебных средств и методов, применяемых при ХОБЛ и ХЛС, главными считаются бронходилататоры [GOLD, NHBI/WHO, 2001], не обладающие прямым противовоспалительным действием.

В последние годы в нескольких клинических исследованиях [ с соавт., 2000; с соавт., 2000; , , 2002, , 2004;] показана высокая эффективность курсового лечения больных ХОБЛ фенспиридом (эреспалом) – препаратом, обладающим отчетливым противовоспалительным действием за счет способности подавлять высвобождение гистамина, простагландинов, тромбоксанов, лейкотриенов, цитокинов, ингибировать синтез и секрецию ФНОα, уменьшать лейкоцитарную инфильтрацию и отек слизистой бронхов и легочной ткани [ с соавт., 2002]. Тем не менее, вопрос о показаниях к применению фенспирида для лечения больных ХОБЛ нельзя считать окончательно решенным. В литературе до сих пор практически отсутствуют убедительные сведения о результатах длительного (более 1 года) целенаправленного лечения фенспиридом больных ХОБЛ и ХЛС в амбулаторных условиях, а опубликованные по этой проблеме работы [, , 2002] ограничиваются лишь относительно кратковременным использованием этого препарата (3-12 месяцев). Большинство работ посвящены изучению эффектов фенспирида на относительно ранних стадиях формирования ХОБЛ, а вопрос об эффективности этого препарата у пациентов с тяжелым течением заболевания (ХОБЛ III стадии) до сих пор остается открытым. Наконец, остается неясным, как влияет прием препарата на процесс ремоделирования правых отделов сердца и формирование ХЛС и ХСН.

К числу малоизученных можно отнести вопрос о целесообразности длительного применения у больных ХОБЛ и ХЛС ингибиторов АПФ, которым в последние годы отводится центральное место в лечении и профилактике ХСН различной этиологии [ с соавт., 1999; с соавт., 2002; , , 2003]. В литературе до сих пор практически отсутствуют убедительные сведения о результатах длительного (больше 1 года) систематического лечения больных ХОБЛ и ХЛС ингибиторами АПФ [, 1997; с соавт., 1999; с соавт., 1999; Heck I. Et al., 1989; Nichimura H., 1993; Bertoli L. et al., 1996; Zielinsky L., 1998], в частности препаратом нового поколения периндоприлом [ с соавт., 2000; с соавт., 2001].

Таким образом, в настоящее время имеется несколько альтернативных эффективных медицинских технологий, которые в принципе могут быть использованы для длительного лечения больных ХОБЛ и ХЛС в амбулаторных условиях (бронходилататоры, противовоспалительные ЛС и ингибиторы АПФ). В то же время остается совершенно неизученной проблема оценки экономической целесообразности такого комплексного лечения, отличающегося относительно высокой стоимостью лекарственных препаратов [ с соавт., 2000; с соавт., 2004 С 2005]. В литературе до сих пор отсутствуют специальные клинико-экономические исследования, в которых анализировалась бы не только клиническая эффективность, но и экономическая целесообразность применения различных способов лечения больных ХОБЛ.

Цель исследования: Оценить в сравнительном аспекте клиническую эффективность и экономичность трех современных медицинских технологий длительного лечения больных ХОБЛ и ХЛС с использованием 1) бронхолитиков, 2) бронхолитиков и фенспирида (эреспала) и 3) бронхолитиков, фенспирида (эреспала) в сочетании с ингибитором АПФ периндоприлом (престариумом).

Задачи исследования:

1. Изучить общие закономерности прогрессирования бронхообструктивного синдрома, дыхательной недостаточности и признаков формирования хронического легочного сердца у больных ХОБЛ контрольной группы, которые по разным причинам не получали адекватной систематической терапии противовоспалительными средствами и бронхолитиками.

2. Провести сравнительный анализ клинической эффективности длительного применения в амбулаторных условиях трех современных медицинских технологий лечения больных ХОБЛ и хроническим легочным сердцем с использованием бронхолитиков, фенспирида (эреспала) и ингибитора АПФ периндоприла (престариума) в сопоставлении с результатами лечения пациентов контрольной группы.

3. Изучить влияние длительной терапии бронхолитиками, фенспиридом (эреспалом) и периндоприлом (престариумом) на динамику показателей функции внешнего дыхания, эхокардиографические признаки формирования и прогрессирования хронического легочного сердца и толерантность больных к физической нагрузке.

4. На основании расчета показателей «затраты-эффективность» и показателей «приращения эффективности затрат» провести сравнительный клинико-экономический анализ эффективности, экономичности и обоснованности применения трех современных технологий лечения больных ХОБЛ и хроническим легочным сердцем, использованных для длительной терапии больных 1-й, 2-й и 3-й основных групп.

5. На основании результатов клинико-экономического анализа разработать научно обоснованные рекомендации по оптимальному выбору одной из современных технологий медикаментозного лечения больных ХОБЛ в зависимости от тяжести течения основного заболевания, наличия признаков дыхательной недостаточности и хронического легочного сердца.

Научная новизна

Впервые в отечественной литературе проведена сравнительная оценка клинической эффективности и экономичности трех современных медицинских технологий длительного (на протяжении 2-х лет) лечения больных ХОБЛ с использованием бронхолитиков, фенспирида (эреспала) и периндоприла (престариума). Показано положительное влияние этих способов лечения на частоту достижения больными конечных (параклинических) и суррогатных (промежуточных) точек, а также на динамику показателей ФВД, ЭхоКГ и толерантность больных к физической нагрузке. Впервые продемонстрированы существенные преимущества комплексного лечения больных ХОБЛ бронхолитиками в сочетании с фенспиридом и ингибитором АПФ периндоприлом, особенно у пациентов с тяжелым течением заболевания (ХОБЛ III стадии) и наличием признаков хронического легочного сердца.

Впервые доказано, что более дорогостоящее в целом комплексное лечение больных ХОБЛ с использованием бронхолитиков, фенспирида и периндоприла является не только наиболее эффективным, но и экономичным методом лечения, поскольку дополнительные материальные вложения для достижения 1 добавленного года жизни или 1 случая отсутствия в течение 2-х лет прогрессирования ХСН или/и летального исхода при использовании этой методики оказываются в 1,5-2,0 раза меньше, чем при применении других методов длительного лечения больных ХОБЛ в амбулаторных условиях.

Практическая значимость

Впервые на основании результатов клинико-экономического анализа разработаны научно обоснованные рекомендации по оптимальному и наиболее эффективному и экономичному выбору одной из современных технологий медикаментозного лечения больных ХОБЛ с использованием бронхолитиков, фенспирида и периндоприла в зависимости от тяжести течения основного заболевания. Доказано, что у больных с тяжелым течением заболевания (ХОБЛ III стадии) целесообразно назначение в целом более дорогостоящей, но и более эффективной комплексной терапии (бронхолитики + фенспирид + периндоприл), при которой затраты на достижение единицы эффективности оказываются ниже, чем при лечении бронхолитиками и фенспиридом и даже при традиционном лечении только бронхолитиками, а положительные результаты лечения существенно выше. У больных ХОБЛ I-II стадии обе предлагаемые методики лечения («бронхолитики + фенспирид» или «бронхолитики + фенспирид + периндоприл») являются достаточно эффективными и экономичными и могут быть выбраны для длительной терапии в амбулаторных условиях.

Внедрение в практику

Полученные результаты внедрены в практику лечебно-диагностической работы терапевтического отделения №1 ГКБ №31 г. Москвы, терапевтического отделения при Институте Эстетической Медицины», а также в практику научной деятельности кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета РГМУ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Апробация диссертации

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета РГМУ, кафедры ………………………РГМУ и сотрудников терапевтических отделений ГКБ № 31 от …………… 2007 г. Материалы исследования были доложены также на Всероссийской научной конференции «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности»(М., 2003); на международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной медицины» (М., 2005); на международной научно-практической конференции, посвященной памяти Маймонида (М., 2005 г.); на Российском национальном конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов стран СНГ (М., 2007).

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 5-х глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст изложен на 197 страницах машинописи, включая 64 таблицы (48 страниц) и список литературы, который содержит 236 российских и иностранных источников (15 страниц).

Содержание работы

Материал и методы исследования

В основу работы положены результаты длительного (на протяжении 2-х лет) динамического наблюдения за 158 больными ХОБЛ, диагноз которой ставился по общепринятым критериям [, 2000; с соавт., 2001;] на основании клинико-инструментальных признаков хронического обструктивного бронхита и поражения респираторных отделов легких в виде диффузной эмфиземы легких и прогрессирующей обструктивной ДН. Диагноз ХЛС, осложнившего течение ХОБЛ у части больных, ставился на основании клинических и инструментальных признаков ГПЖ и/или расширения полости ПЖ и ПП [ с соавт., 1999; , 2002; , , 2003].

Все больные были разделены на 4 группы. В контрольную группу вошли 26 пациентов с ХОБЛ, которые в дальнейшем по разным причинам, не зависящим от исследователя, не получали систематической противовоспалительной и бронхолитической терапии. 1-ю основную группу составили 42 больных ХОБЛ, которые в составе комплексной терапии регулярно получали современные брохолитики (атровент, вентолин, беротек, беродуал, теопэк, серевен) в индивидуально подобранных дозах. Во 2-ю основную группу вошли 45 больных ХОБЛ, лечение которых включало длительный прием фенспирида (ЭРЕСПАЛА, фирмы SERVIER, Франция) и бронхолитиков. В 3-ю основную группу включены также 45 больных ХОБЛ, систематически получавших лечение фенспиридом, бронхолитиками и ингибитором АПФ периндоприлом (ПРЕСТАРИУМОМ, фирмы SERVIER, Франция). Клиническая характеристика больных всех четырех групп представлена в таблице 1.

Клинико-инструментальное исследование больных контрольной группы проводили в период рандомизации (исходные данные), а также через 1 и 2 года от начала исследования.

В работе использовалась стандартная методика ЭхоКГ-исследования на аппарате «Acuson-128 XP» (США) с определением общепринятых показателей, характеризующих систолическую и диастолическую функцию ПЖ, а также СрДЛА по методике A. Kitabatake (1983) [ , 1993; , , 1997; , 2000 и др.].

Таблица 1.

Клиническая характеристика и показатели ФВД у больных ХОБЛ

Клинические признаки и факторы риска	Больные ХОБЛ
Контроль n=26	1-я группа n=42	2-я группа n=45	3-я группа n=45
1	2	3	4
Средний возраст, лет	58,2±1,6	56,2±2,6	59,8±2,4	61,2±3,0
Средняя длит-ть ХОБЛ, г.	8,2±1,8	9,1±2,5	10,6±2,3	11,3±2,9
ХОБЛ I-II стадии	14 (53,8%)	22 (52,4%)	23 (51,1%)	23 (51,1%)
ХОБЛ III стадии	12 (46,2%)	20 (47,6%)	22 (48,9%)	22 (48,9%)
Ср. кол-во обостр. в год	2,36±0,21	2,03±0,1	2,1±0,21	2,30±0,17
Затяжное теч-е обострений	9 (34,6%)	12 (28,6%)	14 (31,1%)	13 (28,9%)
Курение	20 (76,9%)	27 (64,3%)	31 (68,9%)	25 (55,5%)
АГ	6 (23,1%)	9 (21,4%)	9 (20,0%)	11 (24,4%)
ИБС	4 (15,4%)	8 (19,0%)	8 (17,8%)	9 (20,0%)
Аритмии	2 (7,7%)	2 (4,8%)	3 (6,7%)	4 (8,9%)
БПНПГ	4 (15,4%)	7 (16,7%)	7 (15,5%)	6 (13,3%)
ХСН	7 (26,9%)	10 (23,8%)	11 (24,4%)	13 (28,9%)
ЖЕЛ	65,3±2,1	69,2±2,1	68,8±2,3	66,6±2,5
ОФВ1	52,1±2,0	51,3±2,1	50,3±3,1	49,3±2,9
ОФВ1/ЖЕЛ	49,1±2,5	56,1±2,3	54,3±3,0	52,6±2,9
СОС 25-75	29,3±1,8	30,6±2,3	32,3±2,4	30,2±2,3
ПОС выд	49,5±1,5	56,1±2,3	50,0±2,5	48,1±3,0

Примечание: Разница всех показателей 4-х групп статистически недостоверна (р > 0,05).