Замещение дефектов челюстных костей остеопластическими материалами (стр. 5 )

Сеанс электромагнитного излучения крайне высокой частоты миллиметрового диапазона проводился на вторые сутки после проведенного оперативного вмешательства. Воздействие было направлено на область замещённого дефекта челюсти остеопластическим материалом. Аппаратом Явь-1 в режиме фиксированной частоты 61,22 ГГц, плотностью мощности потока 10 мкВт/см2 и экспозицией 45 мин отпускалось 7-14 процедур ежедневно, в первой половине дня с 10:00 до 12:00.

Анализ результатов использования различных способов ведения раннего послеоперационного периода показал, что травматические повреждения и их клиническое проявление в основной и контрольной группах имели значительные отличия. Так выраженный коллатеральный отек мягких тканей сохранялся у 36,2±0,5% больных контрольной группы до 8 суток, в основной группе лишь у 34,3±0,4% был выраженным первые двое суток. Гиперемию тканей отмечали у 35,7±0,5% больных контрольной группы также в течение 8-9 суток, в основной группе – у 40,9±0,7% больных гиперемия имела выраженный характер после операции, после проведенного сеанса ЭМИ КВЧ данный клиническим симптом убывал к 6-7 суткам (рис.14).

Рис. 14. Клинические симптомы послеоперационного периода

Явления воспалительного характера в области операционной раны сохранялись у 18,6±0,3% больных контрольной группы в течение 8-9 суток, в основной группе – у 51,4±0,7% больных после первого сеанса ЭМИ КВЧ симптомы локальных явлений воспалительного характера практически отсутствовали. Местная воспалительная реакция в контрольной группе обусловлена объёмом операционной травмы, наличием общесоматических заболеваний, выраженных реологических нарушений, наличием в анамнезе хронического очага инфекции, отсутствием в раннем послеоперационном периоде мер направленных на профилактику и устранения отмеченных факторов. На боль различной интенсивности в области операционной раны указывали 37,1±0,2% больных контрольной группы в течение 10 суток с момента проведения оперативного вмешательства, в основной группе лишь 24,3±0,6% больных отмечали выраженную болевую реакцию в течение первых суток, до начала проведения курса ЭМИ КВЧ (рис. 15). Данная реакция в основной группе носила кратковременный характер и значительно снижалась в течение 2-3 суток после оперативного вмешательства. В контрольной группе у 18,4% пациентов частичное нивелирование данного симптома было возможным на 5-6 сутки после начала мощной антибактериальной терапии в комплексе с анальгетиками, антигистаминными препаратами при регулярном их парентеральном введение.

Рис. 15. Количество и вид местных послеоперационных осложнений

В результате клинических исследований было установлено, что после хирургического лечения больных, проведенного без заполнения послеоперационного дефекта остеопластическим материалом (контрольная группа), по данным рентгенологического исследования через 1 месяц в просвете костной полости отсутствовали рентгенологические признаки активного процесса организации кровяного сгустка, через 3 месяца у 54,4% больных отмечалось уменьшение диаметра полости на 32-41%, а у 45,6% больных рентгенологическая картина не изменялась. Спустя 6 месяцев у 67,5% тень новообразованной костной ткани просматривалась не четко, наибольшую интенсивность имела только по периферии вторичных костных дефектов. Тень новообразованной костной ткани приобретала трабекулярное строение и сливалась с окружающей неизменной костной тканью у 32,5% больных. Спустя 1 год у 85,6% больных контрольной группы наблюдалось замещение дефекта новообразованными костными структурами на 70-80%, у 14,4% больных – на 90-100%.

Данные рентгенологического исследования по срокам показывают на незначительное ускорение регенерации костной ткани при заполнении костной полости препаратом «GenOx». Следует так же отметить, что при малых кистах, в области одного зуба, диаметром не более 1 см (по Ё. Сабо, 1966), уже к 6 месяцам после оперативного вмешательства кость полностью восстанавливалась. При кистах больших размеров (протяженностью более 3 зубов), процесс регенерации костной ткани несколько ускорялся, по сравнению с контрольной группой, однако к 1 году полного восстановления костной ткани не определялось, на рентгенограммах сохранялся дефект костной ткани, в котором четко прослеживались костные балочки. Послеоперационное течение, по данным клинического обследования в основной группе, на фоне проводимого курса ЭМИ КВЧ на 3-4 сутки, протекало с менее выраженным отеком, незначительной интенсивностью болей, чем в контрольной группе.

Препарат «Биальгин» также использовался для заполнения послеоперационного дефекта после цистэктомии, заполнение костной полости проводилось на 2/3 её объема. При кистах более значительных размеров, к 1 году после операции, полного восстановления костной ткани в области дефекта не происходило, однако на рентгенограммах четко прослеживается трабекулярный рисунок, занимающий большой участок дефекта (до 80-90%), что свидетельствует об интенсивном построении молодой костной ткани.

Послеоперационное течение у больных данной группы проходило без выраженных болевых и температурных реакций, однако, у 7 пациентов мы наблюдали длительно сохранявшийся отек и гиперемию мягких тканей, и на 5-6 сутки после операции, не смотря на проводиведённый курс ЭМИ КВЧ аппаратом «Явь-1» (см. главу «Материал и методы исследования»).

Остеопластический материал «AlgOss», представлен гранулами небольших размеров - диаметром 0,3-1 мм, показал высокий остеорепаративный потенциал, выразившийся в более ускоренном формировании костной структуры в области дефекта. Рентгенологическая картина по срокам исследования показала, что использование «AlgOss» при костных дефектах разной величины, приводит к полной регенерации костной ткани в области раны к 1 году после оперативного вмешательства.

Данные рентгенологического исследования и клинические наблюдения показали, что биокомпозиционные материалы на основе пористого гидроксиапатита, трикальцийфосфата и альгината натрия, способствуют более активному течению репаративных процессов в костной ткани. Наиболее выраженное действие оказывает препарат «AlgOss», что подтверждается клиническими и рентгенологическими данными. Новый остеопластический материал «AlgOss», используемый для заполнения дефектов кости, активно стимулирует репаративный остеогенез независимо от величины костного дефекта, о чем свидетельствует полное восстановление костной ткани к году при дефектах больших размеров, и к 6 месяцам, при дефектах малых и средних размеров. Послеоперационное течение в 3-ей группе удовлетворительное, болей и выраженной температурной реакции пациенты не отмечали.

В 4 группе, для заполнения костного дефекта после операции, применялся «Остеопласт», который представляет собой комбинацию костного ксеноколлагена и сульфатированных гликозааминогликанов.

Клинико-рентгенологическое обследование больных данной группы подтвердило экспериментальные данные о том, что заполнение костного дефекта «Остеопластом», активно стимулирует репаративный остеогенез. Через 6 месяцев, на месте костного дефекта образовались костные трабекулы, а через 12 месяцев границы костного дефекта практически сливались с собственной костной тканью. Характерной особенностью использования «Остеопласта» является высокая степень совместимости препарата, выражающаяся в гладком послеоперационном течении у всех оперированных пациентов. Мы не наблюдали сколько-нибудь значительных отеков и температурных реакций после использования «Остеопласта» даже у больных с большим объемом операционной травмы.

Изучив клиническую картину и состояние костной ткани по рентгенограммам, в определенные сроки после оперативного вмешательства (через 3, 6 и 12 месяцев), можно сделать следующее заключение.

Использование биокомпозиционных материалов на основе гидроксиапатита и костного ксеноколлагена, способствует более активному течению регенераторных процессов в дефектах костной ткани, обуславливая энергетическое формирование в них соединительной ткани и на базе ее костных структур. Наиболее эффективным при клиническом изучении показали себя препараты «AlgOss», «Биальгин» и «Остеопласт». Заполнение послеоперационного дефекта препаратами, содержащими высокоочищенный костный коллаген, содержащий суммарную фракцию сульфатированных гликозааминогликанов, и включение в комплекс лечебных процедур низкоинтенсивного электромагнитного излучения с первых суток послеоперационной реабилитации положительно влияют на течение всего периода остеогенной регенерации, как в ранние, так и отдалённые сроки. Что выражается в значительном уменьшении послеоперационного отека мягких тканей, отсутствии болевого синдрома, стабильной температурной реакцией.

Давая сравнительную оценку изученным остеопластическим материалам в целом, а так же в комплексном сочетание с ЭМИ КВЧ следует отметить, что необходимо учитывать не только их состав и качественные характеристики, возраст пациента, величину заполняемого дефекта, наличие или отсутствие сопутствующей патологии, а так же мощность, частоту и время экспозиции электромагнитного излучения.

Таким образом, своевременно и рационально проведенные мероприятия, направленные на профилактику атрофии костной ткани с использованием остеопластических материалов и курса ЭМИ КВЧ аппаратом «Явь-1» позволяют: снизить клинические проявления операционной травмы в раннем послеоперационном периоде; оптимизировать морфологические процессы остеогенной регенерации на клеточно-молекулярном уровне, свести до минимума прямой контакт постэкстракционной раневой поверхности с бактериальной флорой полости рта; значительно снизить опасность возникновения воспалительных процессов; исключить провоцирование иммунных защитных реакций; обеспечить формирование протезного ложа для последующего замещения дефектов зубных рядов всевозможными видами съемных и несъемных конструкций зубных протезов, в том числе и с опорой на имплантанты; обеспечить устойчивость к функциональной нагрузке у зубов, граничащих с постэкстракционным дефектом; предотвратить формирование травматической окклюзии с последующим прогрессирующим разрушением опорного аппарата зубочелюстной системы;

Широкое внедрение в клиническую деятельность врачей-стоматологов мер по профилактике постэкстракционной атрофии костной ткани альвеолярных отростков является актуальным способом совершенствования современной медицины, снижающее физические и психологические страдания пациентов, повышающее «качество жизни» больных, а также обеспечивающее экономическую эффективность оказываемой лечебной помощи населению России.

Таким образом, основными требованиями, которые предъявляются к методам и способам костной пластики дефектов челюстных костей, является их способность оптимизировать процессы репаративного остеогенеза на клеточном и тканевом уровнях в оптимально короткие сроки. Данные, полученные при проведении настоящего исследования, расширяют представление о биологическом действии низкоинтенсивного ЭМИ КВЧ на морфологические и функциональные возможности организма в целом и могут быть использованы при разработке новых методов устранения костных дефектов челюстно-лицевой области в частности.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что скорость полного восстановления костной ткани в эксперименте при заполнении искусственно созданного дефекта препаратами на основе костного коллагена и гидроксиапатита составляют, в среднем, 1,5 и 3 месяца соответственно, что в среднем в 1,3 раза быстрее, чем при заживлении раны под кровяным сгустком. В ранние сроки (15-30 сут) эксперимента ангио - и остеогенез наиболее выражен у препарата на основе костного коллагена, в отдаленные (90 сут) – у группы препаратов на основе гидроксиапатитов. Тканевая реакция при подкожной имплантации всех изученных биорезорбируемых средств в эксперименте однотипна и характеризуется образованием фиброзной капсулы, прорастанием соединительной ткани через поры материала, клеточной резорбцией и ферментативным лизисом без признаков выраженного воспаления.

2. Установлено, что наиболее гладкое течение послеоперационного периода отмечено при использовании материалов на основе костного коллагена отечественного производства, применение препаратов на основе костного коллагена импортного производства и гидроксиапатитов сопровождалось воспалительной реакцией в 11,7, 7,8 и 8% случаев соответственно, что в среднем в 1,8 раза меньше, чем в контрольной группе. Установлено, что использование препаратов на основе гидроксиапатита сокращает сроки репаративной регенерации и формирование костной ткани в отдаленные сроки наблюдения на 15,4% по сравнению с препаратами на основе костного коллагена отечественного производства, на 35% по сравнению с использованными в исследованиях препаратами костного коллагена импортного производства и на 67,5% по сравнению с группой контроля.

3. В контрольной группе отмечено ускорение процесса агрегации эритроцитов, снижение их электрофоретической подвижности и суспензионной стабильности, в основной группе после второго сеанса морфологичекие отклонения клеточных элементов у 48% пациентов отсутствовали.

4. В основной группе в первые сутки после операции установлено повышенное содержание дегенеративных форм эритроцитов со сдвигом лейкоэритробластического соотношения до 3,4:1. Однократный сеанс ЭМИ КВЧ в области дефекта длинной волны 7.1 мм, мощностью потока 10 мВт/см² с экспозицией 45 минут сократил лейкоэритробластическое соотношение до 3,9:1 у 64% пациентов.

5. В основной группе в первые сутки после операции цитоморфологические показатели форменных элементов крови у 86% пациентов характеризовались аномальной формой и размерами эритроцитов, после проведённого курса ЭМИ КВЧ отмечено увеличение числа функцианально активных форм эритроцитов на 64,5% по сравнению с контрольной группой.

6. Разработанный способ внутриротового доступа к верхнечелюстному синусу характеризуется минимальной операционной травмой и отсутствием послеоперационных осложнений. Разработанный способ лечения верхнечелюстного синусита позволяет сократить сроки полного выздоровления больного на 35,4%.

7. Разработанный способ костной пластики при непосредственной дентальной имплантации способствует формированию вокруг имплантата новообразованной плотной кости с высокой концентрацией минеральных компонентов, разработанный способ отсроченной дентальной имплантации не требует специальной подготовки альвеолы зуба, применяется у всех групп больных с различными по протяженности дефектами зубных рядов.

8. Разработанный способ цистотомии обеспечивает стимуляцию процесса остеогенеза, регенерации костной ткани и предотвращает послеоперационные кровотечения, разработанный способ эндоскопической цистэктомии характеризуется минимальной операционной травмой, отсутствием кровотечения, воспалительных осложнений, быстрым восстановлением функциональной активности слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и чувствительности кожи верхней челюсти.

9. Использование ЭМИ КВЧ с учетом изменения лейкоэритробластического соотношения форменных элементов крови пред - и раннем послеоперационном периоде сокращает время, ускоряет период полной реабилитации пациентов и снижает риск развития осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В период предоперационной подготовки с целью прогнозирования и профилактики осложнений воспалительного характера в раннем послеоперационном периоде, а так же для своевременной коррекции регенераторной активности костной ткани в области устраняемого дефекта необходимо оценивать качественный и количественный состав форменных элементов крови по данным сканирующей зондовой микроскопии.

2. В раннем послеоперационном периоде необходимо проводить не менее 7 сеансов ЭМИ КВЧ с экспозицией 45 минут на область операционной раны, мощностью потока 10 мВт/см², длинной волны 7,1 мм.

3. Из всех использованных в ходе исследования препаратов для устранения костного дефекта гидроксиапатит отечественного производства показал себя наиболее универсальным: препарат хорошо пропитывается кровью, сохраняет форму, плотно фиксируется в ране и обеспечивает сохранение объема в течение всего срока резорбции. Возможно применение данного препарата для заполнения любых по размеру и глубине костных полостей.

4. При оперативном лечении нагноившихся одонтогенных кист, предпочтение следует отдавать препаратам на основе костного коллагена отечественного производства, как препаратам, обеспечивающих наименьшее число воспалительных осложнений в интраоперационном периоде. Особенно эффективно использование препарата на основе костного коллагена в сочетании с антибактериальными препаратами из группы макролидов на фоне проводимого курса ЭМИ КВЧ.

5. Использование препаратов на основе костного коллагена импортного производства должно быть ограничено соответствующими клиническими показаниями с учетом результатов эксперимента, свидетельствующих о способности материала вызывать более значительную воспалительную реакцию, медленную перестройку костного регенерата и незначительный срок резорбции материала.

6. Врачам практического здравоохранения рекомендуется чётко соблюдать требования к использованию препарата на основе костного коллагена с размером частиц до 1 мм, что существенно повысит эффективность в хирургической практике при устранении объёмных дефектов и сократит число осложнений в послеоперационном периоде.

7. При пластике больших по объему и протяженности костных дефектов следует использовать материалы с длительным сроком резорбции – на основе гидроксиапатита, при заполнении мелких и средних костных полостей – препараты на основе костного коллагена.

8. Операцию по удалению ретенированных дистопированных третьих нижних моляров необходимо проводить с учетом клинических и ортодонтических показаний и после стихания воспалительных явлений. Для определения тактики оперативного доступа при удалении ретенированных дистопированных нижних третьих моляров необходимо учитывать анатомо-топографические особенности их расположения в теле нижней челюсти, определяемые по данным обзорной рентгенографии. Необходимо назначение курса ЭМИ КВЧ впервые сутки после операции с профилактической и лечебной целью, как на область операционной раны, так и в области коллатерального отёка, стимулируя процессы реабилитации реологических нарушений.

9. Тактика хирургического вмешательства при использовании как классического, так и эндоскопического метода синусотомии должна основываться на результатах панорамной и компьютерной рентгенографии, а также эндоскопического диагностического исследования, в зависимости от локализации инородного тела в верхнечелюстном синусе и состояния его слизистой оболочки с привлечением врачей-оториноларингологов.

10. С целью профилактики осложнений воспалительного характера, обусловленных объемом операционной травмы и наличием общесоматических заболеваний в стадии декомпенсации, следует начинать курс ЭМИ КВЧ за 3-4 суток до проведения вмешательства.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Диагностика, лечение и профилактика одонтогенного верхнечелюстного синусита, возникающего после эндодонтических вмешательств / , , // Журнал «Пародонтология». Москва, 2008. - №3(48). С. 14-20.

2. Изучение особенностей анатомо-топографического строения нижней челюсти для планирования эндодонтического и имплантологического лечения / , , // Журнал «Институт стоматологии». Санкт-Петербург, 2008. №2, С. 84-88.

3. Эффективность использования композиционных остеопластических материалов для пластики костных дефектов челюстей / , , // Журнал «Стоматология». Специальный выпуск к 45-летию ЦНИИС Москва, 2007. - №6

4. Клинико-экспериментальное обоснование применения препарата «Коллост» и биорезорбируемых мембран «Диплен-Гам» и «Пародонкол» при удалении ретенированных дистопированных нижних третьих моляров / , , // Журнал «Стоматология». Москва, 2008. - №2, - С.10-15.

5. Пластика костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти при перфорации верхнечелюстного синуса / , , // Журнал «Медицинский вестник Северного Кавказа». Ставрополь, 2010.- №1, - С. 4-9

6. Лечение альвеолита с использованием антибактериальных и гемостатических средств / , , // Журнал «Медицинский вестник Северного Кавказа». Ставрополь, 2010. - №4. - С. 23-29.

7. А Регенерация дефектов челюстных костей на фоне синдрома «взаимного отягощения» / , , // Журнал «Медицинский вестник Северного Кавказа». Ставрополь, 2010.- №4. - С. 32-36

8. Непосредственная дентальная имплантация у пациентов с включенными дефектами зубных рядов / , , // Журнал «Медицинский вестник Северного Кавказа». Ставрополь, 2011. - №1.- С. 36-39.

9. , , Использование системы «Sapian Root Remover» и нерезорбируемого пористого титана «Natix» при непосредственной дентальной имплантации/ Вестник Медицинского стоматологического института. Москва – 2011. - № 4, с. 47-50.

10. , , Оптимизация регенерации травматических повреждений челюстных костей / Вестник Медицинского стоматологического института. Москва – 2011. - № 4, с. 54-55.

11. , , Особенности процессов регенерации дефектов челюстных костей при сахарном диабете / Вестник Медицинского стоматологического института. Москва – 2012. - № 1, с. 50-52.

12. , ,

Клиническое использование новых стоматологических материалов при непосредственной дентальной имплантации / Вестник Медицинского стоматологического института. Москва – 2012. - № 1, с. 45-49.

13. , , Использование остеопластических материалов для пластики оро-антрального костного дефекта / Вестник Медицинского стоматологического института. Москва – 2012. - № 1, с. 50-53.

14. , , Экспериментальное изучение морфологических изменений, возникающих в тканях сосудисто-нервного пучка нижней челюсти под действием различных стоматологических материалов / Вестник Медицинского стоматологического института. Москва – 2011. - № 4, с. 51-54.

15. Слетов, хирургического лечения одонтогенной околокорневой кисты челюсти / , // Материалы всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии», посвященная 80-летию кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии им. , Санкт-Петербург, 200с.

16. Слетов, А. А. Влияние ЭМИ КВЧ на электромеханические показатели эритроцитов в области дефекта челюстных костей / , , // Материалы юбилейной X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». «Вестник Российской Военно-медицинской академии», 2011. – 123 с.

17. Слетов, А. А. Осмотическая резистентность эритроцитов в области дефекта челюстных костей на фоне электромагнитного излучения миллиметрового диапазона / , , // Материалы юбилейной X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». «Вестник Российской Военно-медицинской академии», 2011. – 154 с.

18. Слетов, А. А. Антиоксидантная активность эритроцитов в процессе регенерации челюстных костей / , , // Материалы юбилейной X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». «Вестник Российской Военно-медицинской академии», 2011. – 159 с.