Эффективность соталола, амиодарона и бисопролола в удержании синусового ритма после кардиоверсии у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий на фоне хронической сердечной недостаточности (стр. 3 )

ТМЖП (мм)	1,25 ± 0,16	1,24 ± 0,17 (0,8%)	p>0,05
ТЗСЛЖ (мм)	1,27 ± 0,32	1,26 ± 0,45 (0,7%)	p>0,05

Примечание: *p<0,01 по сравнению с исходными данными.

На фоне терапии бисопрололом анализ изменений структурно-функциональных показателей миокарда по данным ЭХОКГ у больных с ФП и ХСН показал, что достоверный характер имело только нарастание ФВ левого желудочка, которое составило 14,0% (p<0,01). Другие эхокардиографические параметры в группе бисопролола достоверно не отличались.

Таблица 5. Результаты суточного мониторирования ЭКГ на фоне терапии бисопрололом.

Показатель	Исходно (п=22)	через 6 месяцев (п=21)	∆%
Желудочковые экстрасистолы (I, II градации по B.Lown, M.Wolf)	19,7 ± 4,75	7,0 ± 3,12 ***	32,6
Наджелудочковые экстрасистолы	69,3 ± 34,44	35,0 ±14,85***	41,7
Предсердные экстрасистолы	15,8 ± 0,03	5,2 ± 0,05***	67,2
Продолжительность эпизодов ФП, мин	35,15 ± 4,09	12,2 ± 3,08***	62,5
Интервал Q-T, сек	0,34 ± 0,03	0,38 ± 0,02	10,6
Интервал Q-Tc, сек	0,40 ± 0,05	0,43 ± 0,04	7,1

Примечание : *р<0,05 по сравнению с исходными данными.

*** Р <0,001 по сравнению с исходными данными.

По данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру выявлено достоверное уменьшение эпизодов пароксизмов ФП на 65,2% (Р <0,001), количества желудочковых экстрасистол на 32,6% (Р<0,001), наджелудочковых на 41,7% (Р <0,001) и предсердных экстрасистол на 67,2% (Р <0,001). Увеличение интервала QT было недостоверным, оставалось в пределах нормы и составило 10,5%, корригированного интервала QT - 7,1%.

Эффективность удержания синусового ритма на фоне приёма соталола у пациентов с ФП и ХСН.

Поддерживающую терапию соталолом получали 21 пациент (группа III).

На фоне терапии соталолом в течение 6 месяцев СР удержали,5%) пациентов. У двух (9,5%) пациентов ФП перешла в постоянную форму. У 4 (19,0%) пациентов за весь период наблюдения зарегистрированы пароксизмы ФП, купированные СМП, с последующей титрацией дозы ААП до 160мг\сутки.

У пациентов III группы из параметров центральной гемодинамики наблюдалось достоверное изменение только ЧСС на 15,3% (р <0,01 ). САД значительно снизилось (9,9%), хотя не было статистически достоверным. Отмечена существенная тенденция к снижению ДАД на 10,2%. Наблюдалось недостоверное улучшение переносимости физической нагрузки по данным 6-минутного теста ходьбы: проходимое расстояние увеличилось с 289,1 ± 20,9 до 322,6 ± 26,8, что составило 10,2%, что имело характер существенной тенденции, и снижение функционального класса ХСН на 7,1% (с 2,3 ± 0,68 до 2,2 ± 0,44). В группе соталола отмечено недостоверное снижение чувствительности ß-АРМ на 7,2% с 33,85 ± 2,3 до 31,25 ± 2,1 усл. ед.

Таблица 6. Влияние соталола на центральную гемодинамику по данным ЭХОКГ.

Показатель	Исходно (n=21)	Через 6 месяцев (п=19)	p
ЛП (мм)	45,67 ± 3,21	44,75 ± 2,22 (2,1%)	p>0,05
КДР ЛЖ (мм)	53,43 ± 1,19	52,21 ± 1,16 (2,4%)	p>0,05
КСР ЛЖ (мм)	42,17 ± 1,13	41,74 ± 1,18 (1,1%)	p>0,05
КДО ЛЖ (мл)	152,3 ± 9,1	147,6 ± 6,9 (3,0%)	p>0,05

Таблица 6. Влияние соталола на центральную гемодинамику по данным ЭХОКГ.

КСО ЛЖ (мл)	76,6 ± 8,5	73,1 ± 5,3 (4,5%)	p>0,05
ФВ ЛЖ (%)	43,12 ± 2,83	42,53 ± 1,76 (1,3%)	p>0,05
ТМЖП (мм)	1,35 ± 0,16	1,34 ± 0,17 (0,8%)	p>0,05
ТЗСЛЖ (мм)	1,37 ± 0,32	1,36 ± 0,05 (0,7%)	p>0,05

Примечание: *p<0,01 по сравнению с исходными данными.

На фоне терапии соталолом эхокардиографические параметры достоверно не отличались. Наблюдалась незначительная тенденция к уменьшению размеров левого предсердия на 2,1%, КДР на 2,4%, КСР на 1,1%. Анализ изменения объемов левого желудочка указывает на небольшую тенденцию к их снижению: КДО на 3,0 %, КСО на 4,5%. Отмечено незначительное снижение ФВ на 1,3%. Наблюдалась незначительная тенденция к уменьшению размеров левого предсердия и уменьшению КДР и КСР соответственно на 2,4% и 1,1%.

Табл. 7. Результаты суточного мониторирования ЭКГ на фоне терапии соталолом.

Показатель	исходно (п=21)	через 6 месяцев (п=19)	∆%
Желудочковые экстрасистолы (I, II градации по B. Lown, M. Wolf)	32,1 ± 18,09	12,6 ± 6,53 **	60,1
Наджелудочковые экстрасистолы	52,9 ± 35,56	84,7 ± 47,82 *	37,5
Предсердные экстрасистолы	16,6 ± 2,08	22,6 ± 1,22 *	26,5
Продолжительность эпизодов ФП, мин	30,5 ± 4,09	13,6 ± 2,86**	55,4
Интервал Q-T, сек	0,31±0,15	0,45±0,18	29,8
Интервал Q-Tc, сек	0,38±0,16	0,50±0,17	24,0

Примечание : *р<0,05 по сравнению с исходными данными.

** р <0,01 по сравнению с исходными данными.

В ходе исследования по данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру выявлено достоверное уменьшение эпизодов пароксизмов ФП на 55,4% (Р <0,01), количества желудочковых экстрасистол на 60,1% (Р <0,01). Количество наджелудочковых и предсердных экстрасистол достоверно увеличилось соответственно на 37,5% (р <0,05) и 26,5% (р<0,05). Увеличение корригированного интервала QT было недостоверным, оставалось в пределах нормы и составило 24,0%.

Сравнительная эффективность исследуемых препаратов для профилактики пароксизмов фибрилляции предсердий у больных с ХСН.

В нашем исследовании через 6 месяцев наблюдения, в трёх исследуемых группах, синусовый ритм удержали,3%) пациент, у 3 (4,7%) пациентов ФП перешла в постоянную форму. На фоне всех лекарственных режимов пациенты отмечали улучшение самочувствия в виде уменьшения одышки, слабости, утомляемости, отеков, улучшения переносимости физической нагрузки.

Рисунок 1. Частота развития пароксизмов ФП (%) на фоне приема исследуемых препаратов в течение 6 месяцев (n=64).

Как видно из представленного рисунка наибольшее количество пароксизмов ФП в течение всего исследования отмечено в группе пациентов принимавших соталол и носит достоверный характер.

Таблица 8. Частота развития пароксизмов ФП за период наблюдения

(6 месяцев).

Показатель	1 группа (n=21),n/%	2 группа (n=22), n/%	3 группа (n=21), n/ %	P
Общее число ПФП	1 (4,8)	3 (13,5)*	6 (28,5)	<0,0013,1
Число случаев сохраненного СР	20 (95,3)	19 (86,4)*	15 (71,4)	<0,051,3
Число случаев восстановления СР	1 (4,8)	2 (9,0)	4 (19,0)	н/д
Число случаев постоянной формы ФП	0 ( 0)	1 (4,5)	2 (9,5)	н/д
Число госпитализаций	1 ( 4,8)	1( 4,5)	0 ( 0)	н/д

Примечание: *p<0,0013,1 по сравнению с исходными данными.

Примечание: *p<0,051,3 по сравнению с исходными данными.

Объективно, терапия амиодароном, бисопрололом и соталолом у пациентов с ФП и ХСН привела к улучшению самочувствия пациентов, регрессу клинической симптоматики сердечной недостаточности, благоприятным гемодинамическим сдвигам, в том числе статистически достоверному снижению ЧСС, что сопровождалось повышением толерантности к физической нагрузке и снижением ФК ХСН. Наибольшее количество пароксизмов ФП в течение всего периода исследования отмечено в группе пациентов принимающих соталол, достоверно отличающейся (р<0,001) от группы пациентов, принимающих амиодарон. По количеству случаев сохраненного синусового ритма достоверные различия также выявлены в группах I и III (р<0,05). По количеству рецидивов ФП и общему количеству случаев сохраненного синусового ритма. Группы амиодарона и бисопролола были сопоставимы и не имели достоверных различий.

Через 6 месяцев терапии амиодароном, бисопрололом и соталолом наблюдалась трансформация функционального класса ХСН с III на II ФК (NYHA). В группе пациентов, принимающих амиодарон, количество пациентов с III ФК ХСН уменьшилось на 2 (9,5%) человек. В группе пациентов, принимающих бисопролол, количество пациентов с III ФК ХСН уменьшилось на 5 (22,7%) человек. В группе пациентов, принимающих соталол, количество пациентов с III ФК ХСН уменьшилось на 2 (9,5%) человек.

Адренорецепторный аппарат клетки является непосредственным детекторным звеном САС и связан с ее активностью механизмом саморегуляции по принципу обратной связи. При повышении активности САС развивается защитная десенситизация адренорецепторов клеточных мембран и в соответствии с условиями метода определения ß-АРМ значения ее могут возрастать до 60 условных единиц. Курс лечения бисопрололом привел к достоверному снижению ß-АРМ, т. е. к повышению чувствительности адренорецепторов при сохранении достигнутого достоверного снижения АД и ЧСС и наличии взаимосвязи между степенью сенситизации адренорецепторов и увеличением толерантности к физической нагрузке, как косвенного признака нормализации гемодинамических показателей ХСН, что указывает на центральную фазу механизма действия бисопролола. Выявлена обратная отрицательная линейная зависимость между степенью сенситизации адренорецепторов и увеличением толерантности к физической нагрузке (r=-0,43 при p<0,05), рисунок 2.

Рисунок 2. Корреляция динамики адренореактивности и теста 6-минутной ходьбы в ходе курсового лечения бисопрололом (6мес.).

Как видно из представленного рисунка данная взаимосвязь демонстрирует обратную зависимость между динамикой ß-адренореактивности организма и толерантности к физической нагрузке В левом верхнем квадрате наблюдается взаимосвязь между повышением ß-АРМ и снижением толерантности к физической нагрузке и наоборот. Регрессионный анализ взаимосвязи между снижением толерантности к физической нагрузке и повышением значений ß-АРМ показывает, что между этими показателями существует обратная линейная отрицательная корреляционная зависимость.

Эта взаимосвязь позволяет считать, что повышение ß-АРМ, отражающее десенситизацию адренорецепторов и повышение адренореактивности организма сопровождается снижением толерантности к физической нагрузке, а снижение ß-АРМ, соответственно - повышением толерантности к физической нагрузке.

Регрессионный анализ взаимосвязи между снижением ЧСС и снижением значений ß-АРМ показывает, что между этими показателями существует прямая линейная положительная корреляционная зависимость.

Рисунок 3. Корреляция динамики адренореактивности и ЧСС на фоне терапии бисопрололом в течении 6 месяцев.

Как видно из представленного рисунка данная взаимосвязь демонстрирует прямую зависимость между динамикой ЧСС и ß-адренореактивностью организма: левый нижний квадрант отражает снижение ЧСС и соответственно снижение ß-АРМ, что свидетельствует о повышении чувствительности ß-адренорецепторов мембран к действию катехоламинов и, соответственно о снижении активности САС, а повышение ЧСС соответствует повышению ß-АРМ – верхний правый квадрант, что соответствует снижению чувствительности ß-адренорецепторов мембран. Аналогичную связь в группе соталола обнаружить не удалось.

Таким образом, 6-месячное наблюдение показало клиническую эффективность соталола бисопролола и амиодарона у пациентов ХСН с пароксизмальной формой ФП в удержания синусового ритма, наиболее выраженную при приеме амиодарона и бисопролола. Однако, полученные данные о достоверном снижении ß-АРМ только в группе бисопролола, свидетельствующее об улучшении функциональной активности адренорецепторов, позволяют говорить о преимуществе бисопролола у больных с ХСН и пароксизмальной формой ФП. Высокую эффективность бисопролола у больных ХСН можно объяснить способностью препарата проникать через гематоэнцефалический барьер и связываться с центральными ß1-адренорецепторами, а, следовательно, влиять на тонус блуждающего нерва, а также на центральные механизмы регуляции уровня эндогенных катехоламинов, что играет важную роль в формировании их антифибрилляторного эффекта. Благодаря всем этим преимуществам бисопролол может успешно справиться с такими проблемами, как лечение ХСН и профилактика рецидивов ФП.

ВЫВОДЫ

1. По результатам удержания синусового ритма после кардиоверсии, амиодарон и бисопролол имеют высокую сопоставимую эффективность (95,3% и 86,4%). Соталол по эффективности удержания синусового ритма значительно уступает амиодарону (на 23,9%) и бисопрололу (на 15,0%) у пациентов с ФП и ХСН.

2. Наиболее выраженный регресс ХСН (достоверное увеличение ФВ на 14,9% и прирост проходимого расстояния по данным 6-минутного теста ходьбы на 14,6%) отмечается на фоне терапии бисопрололом по сравнению с терапией амиодароном и соталолом.

3. Определение показателей значения ß-АРМ в первые сутки после восстановления СР позволяет прогнозировать эффективность назначения ААП для лечения пациентов с ФП и ХСН.

4. При значениях ß-АРМ в диапазоне от 20 до 40 условных единиц препаратом выбора для удержания синусового ритма у пациентов с ФП и ХСН является бисопролол (при отсутствии противопоказаний).

5. Показатели значения ß-АРМ в динамике могут служить контролем эффективности проводимой терапии ААП у больных с ФП и ХСН.

Практические рекомендации

1. Пациентам с ФП и ХСН для удержания СР (при отсутствии противопоказаний) рекомендуется назначение амиодарона, бисопролола и соталола, что приводит к снижению частоты развития пароксизмов ФП.

2. Рекомендовано определение показателей значения ß-АРМ в первые сутки

после восстановления СР, что позволяет прогнозировать течение заболевания и дальнейшую тактику лечения. Показатели значения ß-АРМ в динамике могут служить контролем эффективности проводимой терапии ААП.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. , , Утешев сердечная недостаточность и фибрилляция предсердий: особенности лечения. // Кардиология№10. – С. 87-92.

2. , , Морозова эффективности соталола и амиодарона для поддержания синусового ритма после кардиоверсии по поводу фибрилляции предсердий у больных ХСН. // Материалы ежегодной всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» - МоскваС. 36.

3. , , Морозова эффективности соталола и бисопролола для удержания синусового ритма после кардиоверсии у больных пароксизмальной формой фибрилляции предсердий на фоне хронической сердечной недостаточности. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам». Томск. – 2004. - т.3. - № 4. - С. 475-476.

4. , , Утешев коррекция адренореактивности у больных с хронической сердечной недостаточностью с постоянной формой мерцательной аритмии. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам». Томск. – 2004. - т.3. - № 4. - С. 476.

5. , , Утешев амиодарона и бисопролола у больных фибрилляции предсердий. // Материалы Санкт-петербургского общества кардиологов им. НИИ кардиологии МЗ России институт кардиологической техники национального конгресса кардиологов «Вестник аритмологии». Санкт-Петербург. – 2004. - № 35. - С. 334.

6. , , Кочетов бисопролола и соталола на клинический статус пациентов с пароксизмальной формой мерцательной аритмии и хронической сердечной недостаточностью. // Кардиология. – 2007. - №1. - С. 22-25.