Эффективность соталола, амиодарона и бисопролола в удержании синусового ритма после кардиоверсии у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий на фоне хронической сердечной недостаточности (стр. 1 )

На правах рукописи

УТЕШЕВ ЮРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СОТАЛОЛА, АМИОДАРОНА И БИСОПРОЛОЛА В УДЕРЖАНИИ СИНУСОВОГО РИТМА ПОСЛЕ КАРДИОВЕРСИИ У БОЛЬНЫХ С ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.00.06 – «Кардиология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата

медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Сергей Николаевич Терещенко

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Заслуженный врач РФ доктор медицинских наук, профессор

Раиса Ивановна Стрюк

доктор медицинских наук, профессор

Дмитрий Александрович Затейщиков

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава».

Защита состоится «___» _________2009г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» ( /1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава (Москва, ул. Вучетича, д.10 а).

Автореферат разослан «____»____________2009г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. На сегодняшний день фибрилляция предсердий (ФП) является одной из самых распространённых, а также наиболее изученных аритмий, однако проблема удержания синусового ритма (СР) после кардиоверсии у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) всё ещё остаётся актуальной.

Пароксизмы ФП является наиболее частым поводом госпитализации больных. Как постоянная, так и пароксизмальная форма ФП ассоциируются с повышенным риском тромбоэмболических осложнений, развитием ХСН и увеличением смертности. По данным Фремингемского исследования относительный риск общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у больных с ФП достоверно выше соответственно в 1,7 и 2,0 раза, чем у лиц без ФП.

По рекомендациям Европейского кардиологического общества для удержания синусового ритма после кардиоверсии у больных с пароксизмальной формой ФП и признаками ХСН показаны антиаритмические препараты, обладающие антифибрилляторным действием: препараты III класса амиодарон, соталол и ß-адреноблокаторы бисопролол. Пациенты с сердечной недостаточностью особенно предрасположены к развитию проаритмогенного эффекта антиаритмических препаратов (ААП), а удержание СР, подразумевает длительный многолетний приём ААП.

Наиболее эффективным признан амиодарон, однако, он имеет много побочных эффектов.

Используемый в последнее время биохимический количественный метод оценки адренореактивности организма, основанный на определении величины ß-адренорецепции клеточных мембран позволяет прогнозировать индивидуальную чувствительность организма к ß-адреноблокаторам по значениям показателя ß –АРМ эритроцитов крови.

Так как все эти препараты в той или иной степени обладают ß-адренобло-кирующим свойством, изучение адренореактивности организма во время лечения амиодароном, соталолом и бисопрололом, позволит выделить группу пациентов, индивидуально более чувствительных к каждому изучаемому антиаритмическому препарату, более чётко определить показания к назначению антиаритмической терапии и снизить такие серьёзные побочные эффекты как гипотензия и брадикардия, последняя из которых является предрасполагающим фактором к возникновению проаритмогенного эффекта.

Всё вышеперечисленное определило выбор и актуальность настоящего исследования. Исходя из этого, наряду с традиционными методами контроля эффективности лечения нарушений ритма и ХСН, таких как холтеровское мониторирование (ХМ), нагрузочные пробы, ЭХО-КГ, ЭКГ, можно рекомендовать использование лабораторного метода определения В-АРМ эритроцитов крови, как наиболее доступного и чувствительного скрининг-теста.

Цель исследования. Сравнить эффективность применения амиодарона, соталола и бисопролола для удержания синусового ритма после кардиоверсии у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий на фоне хронической сердечной недостаточности.

Задачи исследования.

1. Изучить антиаритмическую эффективность амиодарона, соталола и бисопролола для удержания синусового ритма после кардиоверсии у больных хронической сердечной недостаточностью.

2. Оценить клинико-гемодинамическую эффективность изучаемых препаратов у больных с ФП и ХСН.

3. Оценить прогностическое значение лабораторного метода определения индивидуальной чувствительности организма к ß-адреноблокаторам по значениям ß-АРМ эритроцитов крови для оценки эффективности поддерживающей терапии амиодароном, соталолом и бисопрололом.

4. Разработать критерии для назначения каждого из сравниваемых препаратов для удержания синусового ритма у больных с ФП и ХСН.

Научная новизна. На основании определения индивидуальной чувствительности организма к бета-адреноблокаторам обоснованы индивидуальные подходы повышения эффективности терапии пациентов с ФП и ХСН. Разработан алгоритм удержания синусового ритма у пациентов с ФП и ХСН. Установлено, что значения В-АРМ эритроцитов крови могут служить контролем эффективности проводимой ААТ.

Впервые проведено сравнение эффективности трёх антиаритмических препаратов у больных с ФП и ХСН, в зависимости от индивидуальной чувствительности пациента к ß-адреноблокаторам. Показано, что терапия бисопрололом не уступает по эффективности терапии амиодароном и соталолом в удержании синусового ритма у пациентов с ФП и ХСН. По результатам данного исследования впервые обозначены критерии назначения антиаритмической терапии у больных с ФП в сочетании с ХСН.

Достоверно установлено, что при длительном применении бисопролола у пациентов с ФП достигается наилучший терапевтический эффект в лечении ХСН.

Практическая значимость. Результаты исследования позволяют более дифференцированно подходить к назначению антиаритмических препаратов у пациентов с ФП и ХСН. Предложена схема ведения больных с фибрилляцией предсердий на фоне ХСН. С помощью определения индивидуальной чувствительности организма к ß-адреноблокаторам по значениям ß-АРМ можно оценить эффективность поддерживающей терапии амиодароном, соталолом и бисопрололом, а так же использовать этот метод как предиктор будущей эффективности проводимой терапии. .

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Разработка алгоритмов назначения амиодарона, бисопролола и соталола для удержания СР у больных с ФП и ХСН, позволит наиболее оптимально осуществлять удержание СР.

2. В прогнозировании удержания синусового ритма у больных с ХСН наибольшую диагностическую ценность представляет комплексный анализ показателей значений ß-АРМ эритроцитов крови, длительности интервала QТ, холтеровского мониторирования ЭКГ, нагрузочных тестов и эхокардиографии.

Внедрение в практику. Материалы диссертации используются с 2005 года в лечении больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий на фоне хронической сердечной недостаточности в отделении кардиологии ГКБ № 68 г. Москвы. Полученные данные внедрены в учебный процесс кафедры скорой медицинской помощи ФПДО и используются преподавателями кафедры на теоретических и практических занятиях со студентами, интернами, клиническими ординаторами, курсантами.

Личное участие. Соискателем лично был проведен подбор пациентов, удовлетворяющих критериям включения в исследование, обследование, наблюдение, ведение медицинской документации, освоена методика проведения суточного холтеровского мониторирования ЭКГ. Из специальных методик соискателем проводилось определение у пациентов индивидуальной чувствительности организма к бета-адреноблокаторам с помощью лабораторного метода. Проведена систематизация полученных клинико-инструментальных показателей и их статистическая обработка. Личное участие в написании научных работ по теме диссертации – 85%.

Апробация работы. Материалы по теме диссертации доложены на научно-практических конференциях врачей ГКБ № 68, на Российском национальном конгрессе кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам», Томск,2004, на ежегодной всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» Москва,2003.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры скорой медицинской помощи лечебного факультета ФПДО МГМСУ, кафедры терапии Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ и городской клинической больницы № 68 г. Москвы 22 октября 2008 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 215 источников (106 отечественных и 109 зарубежных). Работа содержит 17 таблиц и 8 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования

В исследование включено 64 пациента, средний возраст составил 54,63 ± 7,3г, количество мужчин и женщин было равным (50% и 50%), с пароксизмальной формой ФП на фоне ХСН II и III ФК по классификации NYHA. Все пациенты были с ИБС, ГБ, пароксизмальной формой ФП с аритмическим стажем не менее 3-х лет.

Все больные были рандомизированы «методом конвертов» на 3 группы в зависимости от препарата, который назначался для удержания синусового ритма. В группу I был включен 21 пациент (32,81%), которые получали амиодарон фирмы KRKA (Словения) в суточной дозе от 200 до 400 мг, в группу II - 22 пациента (34,38%), пациенты получали бисопролол (Конкор, фирмы Niкомеd (Германия) в суточной дозе от 2,5 до 7,5мг, в группу III - 21 пациент (32,81%), пациенты получали соталол (Соталекс, фирмы Bristol-Myers Squibb Company (США) в суточной дозе от 80 до 160мг.

Таблица 1. Клинико-функциональная характеристика больных.

Показатель	Группа I n=21 / %	Группа II n=22 / %	Группа III n=21 / %	P
Пол: - мужчины - женщины	10 / 47,6 11 / 52,4	11 / 50 11 / 50	11 / 52,4 10 / 47,6	Н/Д Н/Д
Возраст, лет (M±m)	66,48 ± 2,4	63,95 ± 2,5	66,41 ± 2,5	Н/Д
ФК ХСН (NYHA) –II -III	10 / 47,6 11 / 52,4	12 / 54,5 10 / 45,5	10 / 47,6 11 / 52,4	Н/Д Н/Д
В анамнезе :
- ПИКС	3 / 14,3	4 / 18,1	4 / 19,04	Н/Д
- ИБС	14 / 66,6	15 / 68,2	13 / 61,9	Н/Д
- АГ	21 / 100	22 / `100	21 / 100	Н/Д
СД-2 тип.	1 / 4,76	2 / 9,09	1 / 4,76	Н/Д
ИМТ > 25кг/м2	14 / 61,4	15 / 58,6	14 / 60,2	Н/Д
Аритмия в анамнезе, лет	3,8 ± 1,3	3,72 ± 1,6	4,02 ± 1,8	Н/Д
Частота ПФП в год.	6,5 ± 1,3	6,3 ± 1,1	6,1 ± 0,8	Н/Д

Все представленные группы были однородны и сопоставимы по клинико-демографическим характеристикам.