Клинические варианты и терапия расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями (стр. 2 )

Результаты исследования показали, что среди симптоматических маркеров депрессии наиболее распространенным симптомом являлась ангедония, встречавшаяся у более чем половины пациентов (63,2 %). Прочие симптоматические маркеры депрессии встречались значительно реже. Наиболее распространенным из них было повышение активности в вечернее время (26,5 %). Частота встречаемости остальных изолированных симптомов депрессии (психическая и/или физическая заторможенность, необходимость прикладывать значительные усилия для начала какого-либо дела, улучшение самочувствия к вечеру, явления психической анестезии) не превышала 13 %. Среди симптоматических маркеров тревожных расстройств наиболее часто встречались мышечное напряжение (58,1 %) и неусидчивость (40,2 %). Частота встречаемости остальных изолированных симптомов тревоги (тошнота, одышка, озноб, жар, дрожь, потливость, ком в горле) не превышала 25 %.

Выявленные на первом этапе исследования наиболее распространенные симптоматические маркеры депрессии (ангедония) и тревожных расстройств (мышечное напряжение, неусидчивость) позволили выделить 3 варианта расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями:

группа с преобладанием тревожной симптоматики (N=43) – пациентки, у которых в статусе присутствовали неусидчивость и/или напряжение и отсутствовала ангедония

группа с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики (N=35) – пациентки, у которых в статусе присутствовали неусидчивость и/или напряжение и ангедония

группа с преобладанием депрессивной симптоматики (N=39) – пациентки, у которых в статусе присутствовала ангедония и отсутствовали неусидчивость и напряжение

Дальнейший анализ показал, что эти группы различаются по распределению изолированных симптомов тревоги и депрессии: различаются по распределению изолированных симптомов тревоги и депрессии: среди пациентов, у которых присутствовала ангедония (группы с преобладанием депрессивной симптоматики и с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики), по сравнению с группой с преобладанием депрессивной симптоматики, была повышена частота ряда изолированных симптомов депрессии; среди пациентов, у которых присутствовала неусидчивость и/или напряжение (группы с преобладанием тревожной симптоматики с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики), по сравнению с группой с преобладанием тревожной симптоматики, была повышена частота ряда изолированных симптомов тревоги. Общие симптомы тревоги и депрессии со сходной частотой встречались в 3 выделенных группах.

Изучение результатов тестирования больных при помощи опросника тревоги Гамильтона (HARS) показало, что показатели по шкале тревоги были сопоставимы среди больных с различными клиническими вариантами расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями (р>0,05).

Анализ результатов тестирования при помощи опросника депрессии Гамильтона (HDRS) продемонстрировал отсутствие статистически значимых различий между группами больных с различными клиническими вариантами расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями. Отсутствие статистически значимых различий между группами может быть объяснено тем, что в опросниках оцениваются общие симптомы тревожных расстройств и депрессии, вследствие чего снижается критериальная валидность опросников.

По результатам психометрической оценки, проведенной при помощи опросника MASQ, выделенные группы неоднородны. В группе с преобладанием тревожной симптоматики наблюдаются относительно высокие показатели по шкалам, отражающим симптоматические маркеры тревожных расстройств (шкалы «тревога: дистресс» и «тревожное возбуждение»). В группе с преобладанием депрессивной симптоматики повышены показатели по шкале, отражающей степень выраженности симптоматических маркеров депрессии (шкала «ангедонической депрессии»). Группа с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики занимает промежуточное положение, сочетая повышенные показатели по шкалам, отражающим симптоматические маркеры тревожных расстройств и симптоматические маркеры депрессии. Уровень общих симптомов тревоги и депрессии (шкала «депрессия: дистресс») сопоставим во всех 3 группах.

Таким образом, распределение изолированных симптомов тревоги и депрессии в описанных нами группах пациенток и результаты психометрической оценки подтверждают эффективность использования предложенных нами клинических признаков для выделения 3 клинических групп пациенток со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями.

Клинический анализ выделенных групп позволил выявить дополнительные клинические характеристики выделенных групп. Для пациенток из групп с преобладанием тревожной симптоматики и с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики было характерно постепенное формирование заболевания. Тогда как в группе с преобладанием депрессивной симптоматики встречались 2 варианта формирования расстройства: постепенное или быстрое (в течение 2-3 недель). В группах в с преобладанием тревожной симптоматики и с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики наблюдалась связь снижения настроения и эмоциональной тревоги, тогда как для пациенток из группы с преобладанием депрессивной симптоматики это было не характерно. Для пациенток из группы с преобладанием тревожной симптоматики было характерно отсутствие суточной динамики состояния, для пациенток с преобладанием депрессивной симптоматики – улучшение состояния к вечеру, для пациенток с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики - улучшение состояния или обострение тревоги в вечернее время. Идеи малоценности были характерны лишь для групп с преобладанием депрессивной симптоматики и с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики и не характерны для группы с преобладанием тревожной симптоматики. Явления психической анестезии в виде притупления восприятия цветов, вкусовых ощущений встречались лишь в группе с преобладанием депрессивной симптоматики. Снижение аппетита в группах с преобладанием тревожной симптоматики и с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики было спаяно с эмоциональной тревогой, тогда как в группе с преобладанием депрессивной симптоматики снижение аппетита лишь частично зависело от эмоциональной тревоги. Вегетативные расстройства в группе с преобладанием депрессивной симптоматики были ограничены подъемами АД и сердцебиениями, часто сопровождающими эмоциональную тревогу. Выраженные астенические расстройства были характерны лишь для группы с преобладанием тревожной симптоматики.

В целом, согласно результатам клинического обследования и психометрической оценки, можно выделить 3 варианта расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями:

Группа с преобладанием тревожной симптоматики. Состояние пациенток этой группы определялось наличием в клинической картине симптоматических маркеров тревожных расстройств: напряжения, неусидчивости, у части пациенток – одышки, жара, потливости. Также состояние пациенток во многом определялось выраженной астенической симптоматикой. Фон настроения у них характеризовался снижением настроения, которое было тесно спаяно с эмоциональной тревогой: в периоды отсутствия тревоги настроение было ровным или повышенным. Снижение аппетита у пациенток из этой группы было тесно связано с эмоциональной тревогой. У этих пациенток отсутствовали характерные признаки депрессии: ангедония, суточная динамика состояния, явления психической анестезии, идеи малоценности. Результаты тестирования при помощи опросника MASQ показали, что в этой группе повышены показатели по шкалам, отражающим симптоматические маркеры тревожных расстройств и понижены показатели по шкале, отражающей симптоматические маркеры депрессии. Этот вариант расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями соответствует клинической категории «тревожное расстройство с депрессивными включениями».

Группа с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики. Состояние пациенток из этой группы характеризовалось сочетанием симптоматических маркеров тревожных расстройств и депрессии. Наряду с ангедонией, повышением активности к вечеру, идеями малоценности у пациенток присутствовали напряжение, неусидчивость, одышка, жар, потливость. Гипотимия и снижение аппетита лишь частично были связаны с тревогой. В этой группе с высокой частотой встречался вариант диссомнического расстройства, характеризовавшийся ранними пробуждениями в сочетании с отсутствием ощущения отдыха после сна. Этот вид диссомнического расстройства был стоек по отношению к терапии антидепрессантами, его коррекция требовала дополнительного назначения гипнотиков. Результаты тестирования при помощи опросника MASQ показали, что в этой группе повышены показатели как по шкалам, отражающим симптоматические маркеры тревожных расстройств, так и по шкале, отражающей симптоматические маркеры депрессии. Этот клинический вариант расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями соответствует понятию «истинное тревожно-депрессивное расстройство».

Группа с преобладанием депрессивной симптоматики. Состояние этих пациенток характеризовалось наличием симптоматических маркеров депрессии. Фон настроения характеризовался не только его снижением, но и ангедонией. Не наблюдалась связь между фоном настроения и эмоциональной тревогой: в отсутствие тревоги и внешних причин для сниженного настроения пациентки не могли испытывать удовольствие от жизни, отсутствовали «светлые промежутки» в фоне настроения. Также у них присутствовали другие симптоматические маркеры депрессии: повышение активности к вечеру, явления психической анестезии, идеи малоценности, снижение аппетита не полностью определялось эмоциональной тревогой. Вместе с тем у этих пациенток отсутствовали психическая или физическая заторможенность. Проявления тревоги у этих пациенток ограничивалась эмоциональной сферой. Вегетативные симптомы в большинстве случаев были ограничены сердцебиениями и эпизодами подъема АД при эмоциональной тревоге. Результаты тестирования при помощи опросника MASQ показали, что в этой группе повышены показатели по шкале, отражающей симптоматические маркеры депрессии и понижены показатели по шкалам, отражающим симптоматические маркеры тревоги. Этот клинический вариант расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями мы квалифицировали как «атипичную тревожную депрессию».

Сравнительный анализ терапии амитриптилином и леривоном пациентов, страдающих расстройствами со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями, показал различия в эффективности и переносимости препаратов в выделенных в зависимости от преобладания тревожной или депрессивной симптоматики группах.

В группе с преобладанием тревожной симптоматики 21,7 % пациентов, принимавших амитриптилин, отказались от терапии в связи с плохой переносимостью препарата, тогда как среди пациентов, принимавших леривон, случаев отказов от терапии не наблюдалось. В группах с преобладанием депрессивной симптоматики и с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики, напротив, 20 % и 22,2 % пациенток, принимавших леривон, отказались от его приема в связи с недостаточной эффективностью препарата; тогда как среди пациентов, принимавших амитриптилин, случаев отказа от терапии не наблюдалось.

В целом по результатам оценки шкалы общего клинического впечатления (тяжесть заболевания и общее улучшение) в группе с преобладанием тревожной симптоматики все пациентки, прошедшие полный курс терапии, выздоровели. В группах с преобладанием депрессивной симптоматики и с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики эффективность амитриптилина превосходила эффективность леривона: амитриптилин был эффективен в 100 % случаев, тогда как состояние около четверти пациенток, принимавших леривон, в обеих группах характеризовалось как пограничное.

В группе с преобладанием тревожной симптоматики как тревожная, так и депрессивная симптоматика была нестойкой – в процессе лечения наблюдалась ее существенная редукция в первые дни лечения. Динамика тревожной и депрессивной симптоматики характеризовалась параллелизмом. Эффективность влияния леривона и амитриптилина на тревожную и депрессивную симптоматику была сопоставима. При этом существенной редукции подвергались не только патогномоничные симптомы тревоги (шкалы опросника MASQ «тревога: дистресс» и «тревожное возбуждение»), но и общие симптомы депрессии и тревоги (шкала «депрессия: дистресс»), незначительной динамике подвергались патогномоничные симптомы депрессии (шкала «ангедоническая депрессия»).

В группе с преобладанием депрессивной симптоматики динамика тревожной симптоматики характеризовалась существенной редукцией в первые дни лечения с последующей постепенной редукцией. Депрессивная симптоматика была более стойкой по отношению к терапии обоими препаратами – наблюдалась ее постепенная редукция на протяжении всего периода лечения. По влиянию на тревожную симптоматику леривон и амитриптилин были сопоставимы. По влиянию на депрессивную симптоматику амитриптилин превосходил леривон. Различия в эффективности амитриптилина и леривона по влиянию на депрессивную симптоматику объясняются превосходящим влиянием амитриптилина по сравнению с леривоном на патогномоничные симптомы депрессии (шкала «ангедоническая депрессия»). Также необходимо отметить, что показатели по шкалам, отражающим патогномоничные симптомы тревожных расстройств, подвергались умеренной редукции. Более существенная редукция наблюдалась по шкалам, отражающим патономоничные симптомы депрессии и общие симптомы депрессии и тревожных расстройств.

В группе с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики амитриптилин превосходил леривон по влиянию как на тревожную, так и на депрессивную симптоматику. Превосходящая эффективность амитритилина объясняется его более выраженным по сравнению с леривоном влиянием на патономоничные симптомы депрессии (шкала «ангедоническая депрессия» MASQ) и часть патогномоничных симптомов тревоги.

Необходимость в дополнительном назначении гипнотиков для коррекции сна существенно различалась в выделенных группах. В группах с преобладанием тревожной симптоматики и с преобладанием депрессивной симптоматики в начале лечения в назначении гипнотиков нуждались от 30 до 35 % пациентов, затем доля таких пациентов постепенно снижалась, достигая нулевого уровня к 10-13 дню лечения в обеих группах. При этом ни в одной из групп амитриптилин или леривон не был более эффективен в отношении диссомнических расстройств. В группе с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики в начале лечения более половины пациенток нуждались в дополнительном назначении гипнотиков, что было обусловлено высокой представленностью у них такого вида дисссомнического расстройства как ранние пробуждения с отсутствием ощущения отдыха после сна. В дальнейшем в течение длительного времени (до 23 дня лечения в подгруппе, принимавшей амитриптилин, и 27 дня в подгруппе, принимавшей леривон) у части пациенток сохранялась необходимость назначения гипнотиков, что было обусловлено преимущественно сохранностью у них ранних пробуждений в сочетании с отсутствием ощущения отдыха после сна. При этом на отдаленном этапе лечения (24, 26 день) доля пациенток, нуждавшихся в назначении гипнотиков, в подгруппе, принимавшей амитриптилин, была ниже (р<0,05), чем в подгруппе, принимавшей леривон.

Структура и динамика побочных эффектов была сходна среди пациентов со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями независимо от преобладания тревожной или депрессивной симптоматики, и определялась применявшимся антидепрессантом. В первую неделю терапии у пациенток, принимавших амитриптилин, наблюдались такие побочные эффекты как заторможенность, общая слабость, сонливость, тошнота, сухость во рту, снижение АД, у части пациенток – ортостатическая гипотензия. У пациенток, принимавших леривон, спектр побочных эффектов был схожим, однако у них отсутствовал такой плохо переносимый побочный эффект как ортостатическая гипотензия. Частота всех перечисленных побочных эффектов в первую неделю терапии была статистически значимо выше среди пациенток, принимавших амитриптилин по сравнению с пациентками, принимавшими леривон. В группе с преобладанием тревожной симптоматики у части пациенток, принимавших амитриптилин, такие побочные эффекты как заторможенность в течение дня и ортостатическая гипотензия приводили к отказам от терапии. В группе с преобладанием депрессивной симптоматики и с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики наличие этих побочных эффектов не приводило к отказам от продолжения терапии, пациентки были мотивированы на продолжение лечения и легко поддавались убеждению в вероятном скором уменьшении степени выраженности побочных эффектов. К концу 2 недели наблюдалась редукция побочных эффектов. У небольшой части пациенток, принимавших амитриптилин, сохранялись лишь явления сонливости, заторможенности и сухости во рту. Различия в частоте побочных эффектов между подгруппами пациенток, принимавших амитриптилин и леривон, нивелировались (р>0,05). На 3 и 4 неделе терапии у части пациенток, принимавших амитриптилин, появлялись такие побочные эффекты как запоры, увеличение массы тела, сохранялась сухость во рту. В подгруппе, принимавшей

Табл. Эффективность и безопасность терапии амитриптилином и лериовном в зависимости от преобладания тревожной или депрессивной симптоматики

показатель	С преобладанием тревожной симптоматики	С сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики	С преобладанием депрессивной симптоматики
амитриптилин	леривон	амитриптилин	леривон	амитриптилин	леривон
Отказы от терапии	21,7 %	0	0	22,2 %	0	20 %
ШОКВ	Тяжесть заболевания	100 % Здоровы	100 % Здоровы	100 % Здоровы	71,4 % Здоровы 28,6 % погранич ное состояние	100 % Здоровы	75 % Здоровы 25% погранич ное состояние
А vs Л	А=Л	А>Л	А>Л
общее улучшение	100 % очень значительное улучшение	100 % Очень значительное улучшение	100 % Очень значительное улучшение	71,4 % очень значительное улучшение 28,6 % значитель ное улучшение	100 % Очень значительное улучшение	75 % очень значительное улучшение 25 % значитель ное улучшение
А vs Л	А=Л	А>Л	А>Л
HARS	динамика	пороговая	пороговая	квазилинейная	квазилинейная	пороговая	пороговая
К концу лечения	А=Л	А<Л	А=Л
HDRS	динамика	пороговая	пороговая	квазилинейная	квазилинейная	квазилинейная	квазилинейная
К концу лечения	А=Л	А<Л	А<Л
Связь динамики HARS и HDRS	параллелизм	параллелизм	параллелизм	параллелизм	нет	нет
Динамика MASQ	депрессия: дистресс	-38 %	-38,6 %	-31,1 %	-32,4 %	-31,9 %	-34 %
ангедоническая депрессия	-10,1 %	-11,5 %	-29,8 %	-17,1 %	-33,4 %	-24,5 %
тревога: дистресс	-43 %	-42,9 %	-40 %	-35,3 %	-17 %	-17,2 %
тревожное возбуждение	-57,6 %	-52,3 %	-55,7 %	-34,8 %	-26,3 %	-24,9 %
показатели MASQ после лечения (А vs Л)	депрессия: дистресс	А=Л	А=Л	А=Л
ангедоническая депрессия	А=Л	А<Л	А<Л
тревога: дистресс	А=Л	А=Л	А=Л
тревожное возбуждение	А=Л	А<Л	А=Л

Табл. Эффективность и безопасность терапии амитриптилином и лериовном в зависимости от преобладания тревожной или депрессивной симптоматики (продолжение)