Клинические варианты и терапия расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями (стр. 1 )

На правах рукописи

УДК 616.89-085.214-22

Клинические варианты и терапия расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями

14.00.18 – «Психиатрия»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный университет Дружбы народов»

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета ( Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан __ ________________2009год.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент

Общая характеристика работы

Актуальность исследования.

Депрессивная и тревожная симптоматика характеризуется высокой коморбидностью (Brady EU, Kendall PC, 1992). большинстве исследований, посвященных проблеме терапии коморбидной депрессивной и тревожной симптоматики, выполнены на модели тревожной депрессии – заболевания, в структуре которого депрессивная симптоматика носит синдромально очерченный характер, является ведущей в клинической картине и определяет состояние больного. Ряд исследований, преимущественно иностранных, выполнены на модели генерализованного тревожного расстройства или панического расстройства, коморбидного с синдромально очерченной или субсиндромальной депрессивной симптоматикой, когда в структуре клинической картины можно выделить отчетливую устойчивую тревожную симптоматику (DJ. Nutt, JC. Ballenger, D Sheehan, H-U Wittchen, 2002; Wittchen HU, Zhao S, Kessler RC, et al. 1994; Goldenberg IM, White K, Yonkers K, et al 1996). Вместе с тем лишь небольшое число научных работ посвящено расстройствам со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями.

В МКБ-10 моделью расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями является смешанное тревожное и депрессивное расстройство, характеризующееся сочетанием в клинической картине субсиндромальной депрессивной и тревожной симптоматики при невозможности выделить ведущую симптоматику (, , 1999).

В работах L.A. Clark и D. Watson в рамках трехчастной модели тревоги и депрессии описан новый подход к дифференциальной диагностике тревожных и депрессивных расстройств, основанный на выделении патогномоничных признаков тревожных и депрессивных расстройств. Патогномоничными признаками депрессии являются явления ангедонии. Тогда как патогномоничными для тревожных расстройств являются неусидчивость и напряжение. Снижение настроения характерно как для тревожных, так и для депрессивных расстройств. На основе этих признаков L.A. Clark и D. Watson разработан опросник MASQ, направленный на оценку уровня тревоги и депрессии. Однако с позиции этой модели расстройства со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями не рассматривалось.

Таким образом, недостаточно изучена психопатологическая природа расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями, недостаточно разработана их терапия.

Цель: Изучение клинических вариантов расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями и разработка их терапии

Задачи:

1. валидизация опросника симптомов настроения и тревоги MASQ.

2. изучение психопатологических характеристик расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями

3. Выделение клинических вариантов расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями в зависимости от преобладания симптоматических маркеров тревожных расстройств и депрессии

4. проведение клинической и психометрической оценки и клиническая квалификация групп пациенток со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями в зависимости от преобладания симптоматических маркеров тревожных расстройств и депрессии

5. сравнительное изучение эффективности и безопасности амитриптилина и леривона в терапии пациенток со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями в группах в зависимости от преобладания симптоматических маркеров тревожных расстройств и депрессии

Научная новизна исследования

Впервые проведена валидизация русскоязычной версии опросника симптомов тревоги и настроения MASQ. Установлены наиболее распространенные симптоматические маркеры тревожных расстройств и депрессии среди пациентов со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениям.

Показано, что использование симптоматических маркеров тревожных расстройств и депрессии является эффективным способом выделения клинических вариантов расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями, различающихся по клиническим, психометрическим показателям, преморбидным характеристикам.

Впервые дана психопатологическая и психометрическая оценка клинических вариантов расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями.

Показана различная эффективность и безопасность амитриптилина и леривона, значение фактора ожиданий от терапии среди пациентов со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями в зависимости от преобладания в их структуре тревожной и депрессивной симптоматики.

Практическая значимость

Разработанные клинико-диагностические подходы позволяют выделить клинические варианты расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями.

Разработаны рекомендации по дифференцированной клинической оценке расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями и дифференцированные подходы к их терапии.

Результаты работы позволяют повысить эффективность лечения пациентов, страдающих расстройствами со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Русскоязычная версия опросника MASQ - эффективный метод оценки тревожной и депрессивной симптоматики, обладающий высокой критериальной валидностью, надежностью при повторных измерениях, чувствительностью к клинической динамике.

2. Использование симптоматических маркеров тревожных расстройств (напряжение и неусидчивость) и депрессии (ангедония) является эффективным способом выделения клинических вариантов расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями, различающихся по клиническим и психометрическим показателям, преморбидным характеристикам

3. Выбор антидепрессанта и длительность использования гипнотиков при лечении расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями определяется преобладанием в структуре болезни симптоматических маркеров тревожных расстройств или депрессии или их сочетанием.

Апробация работы

Основные положения диссертации были обсуждены и доложены на XXV Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ, Москва, 16-30 марта 2009 г.; IX Международном конгрессе «Здоровье и образованием в 21 веке», 27-30 ноября 2008 г.; межкафедральном совещании кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ, кафедры психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии МГМСУ, кафедры психиатрии и наркологии МГМСУ.

Внедрение

Основные результаты исследования внедрены в практическую работу СКБ № 8 «Клиника Неврозов», а также используются в учебном процессе кафедры психиатрии и наркологии МГМСУ

Публикации

По материалам исследования опубликованы 4 печатных работы, в том числе 1 работа в издании рецензируемом ВАК

Личный вклад соискателя

Соискатель, являясь ответвленным исполнителем темы «Клинические варианты и терапия расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями», лично участвовал в разработке и осуществлении программы исследования, определении теоретических основ и подходов к оценке полученных данных. Соискателем самостоятельно проведено психометрическое исследование пациентов с тревожными расстройствами, депрессией, здоровых лиц; клинико-психопатологическое обследование и лечение пациентов со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями. Самостоятельно проанализированы клинические и психометрические данные и их динамика в процессе лечения.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов и библиографии. Работа изложена на 149 страницах, иллюстрирована 50 таблицами. Указатель литературы включает 103 источника, в том числе 2 отечественных и 101 иностранный.

Материал и методы

В ходе валидизации обследовались четыре группы: здоровые лица молодого возраста, здоровые лица среднего возраста, больные депрессией и больные тревожными расстройствами. Валидизация опросника MASQ проводилась путем изучения его критериальной валидности, надежности и чувствительности. При оценке критериальной валидности оценивалась связь между показателями шкал MASQ и HADS. Отличия между группами по методике контрастных групп устанавливались по критерию Манна-Уитни. Надежность опросника изучалась с помощью повторных измерений. Статистический анализ проводился при помощи метода линейной регрессии. Для анализа чувствительности опросника к динамике клинических симптомов были проанализированы баллы по шкалам у пациентов до и после лечения. Статистический анализ проводился при помощи критерия Уилкоксона.

Психометрический метод включал:

1. Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS): состоит из 14 вопросов, половина из которых направлена на оценку уровня депрессии, а половина - тревоги.

2. «Опросник симптомов настроения и тревоги», адаптированный на русский язык Р. Котовым (2005). Опросник включает 62 вопроса и состоит из 4 подшкал: «общего дистресса (тревога)», «тревожного возбуждения», «общего дистресса (депрессия)», «ангедонической депрессии»

При изучении расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями в качестве модели использовалось смешанное тревожное и депрессивное расстройство.

В настоящей работе представлены результаты наблюдений 117 пациенток, страдающих смешанным тревожным и депрессивным расстройством, проходившим курс лечения в специализированной клинической психоневрологической больнице №8 им. «Клиника Неврозов» г. Москвы в период с 2006 по 2009 г.

В ходе клинического обследования использовались анамнестический и клинико-психопатологический методы.

В ходе исследования была изучена распространенность симптоматических маркеров тревожных расстройств и депрессии и общих симптомов тревоги и депрессии, формы диссомнических расстройств среди пациенток со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями.

Выявленные наиболее распространенные симптоматические маркеры депрессии и тревожных расстройств были использованы для выделения клинических вариантов смешанного тревожного и депрессивного расстройства.

В зависимости от наличия выбранных нами изолированных симптомов тревоги и депрессии пациентки были разделены на группы.

Психометрическая оценка проводилась при помощи опросника MASQ и опросников тревоги Гамильтона (HARS) и депрессии Гамильтона (HDRS).

При проведении статистического анализа для сравнительной оценки распространенности симптоматических маркеров среди выделенных групп пациенток применялся критерий χ2, а при наличии в группе менее чем 5 пациентов - критерий Фишера. Сравнительный анализ показателей по психометрическим шкалам проводился при помощи критерия Манна-Уитни.

Пациентки были разделены на 3 группы в зависимости от клинических характеристик, а каждая подгруппа на две группы: 1) получавшие лечение леривоном и 2) получавшие лечение амитриптилном (табл. 1). В процессе исследования пациентки всех подгрупп были обследованы по схеме, указанной в таблице 2. Изучались показатели по шкалам MASQ, тревоги Гамильтона, депрессии Гамильтона, шкале общего клинического впечатления (ШОКВ), частота побочных эффектов и отказы от терапии.

Таблица 1 Деление на группы со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями

группы	Тр (с преобладанием тревоги) n=43	Тр-Д (с сочетанием тревоги и депрессии) n=35	Д (с преобладанием депрессии) n=39
препарат	леривон	амитриптилин	леривон	амитриптилин	леривон	амитриптилин
n	N=20	N=23	N=18	N=17	N=20	N=19

Табл. 2 Схема обсдеования пациенток с расстройствами со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями, в ходе лечения

исследования	Срок исследования
0 день	1 день	3 день	7 день	14 день	21 день	28 день
ШОКВ	+						+
побочные эффекты		+	+	+	+	+	+
отказы от терапии		+	+	+	+	+	+
MASQ	+						+
HARS	+	+	+	+	+	+	+
HADS	+	+	+	+	+	+	+

Статистический анализ динамики показателей по шкалам внутри подгрупп проводился при помощи критерия Уилкоксона. Сравнительный анализ показателей по шкалам между подгруппами проводился при помощи критерия Манна-Уитни. Сравнительный анализ частоты возникновения побочных эффектов и отказов от терапии между подгруппами проводился при помощи критерия Фишера. Анализ зависимости эффективности лечения от предыдущего опыта лечения и ожиданий от терапии на момент начала лечения проводился при помощи коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Результаты

В ходе валидизации опросника MASQ было показано, что у больных депрессией по сравнению с группой здоровых и группой больных тревожными расстройствами статистически значимо выше показатели по шкале «агедоническая депрессия». Больные тревожными расстройствами статистически значимо отличаются от двух других групп по высоким показателей шкал «тревога: дистресс» и «тревожное возбуждение». По показателям по шкале «депрессия: дистресс» группы больных статистически значимо отличаются от группы здоровых, но сопоставимы между собой. Это показывает, что шкалы «тревога: дистресс» и «тревожное возбуждение» специфичны в отношении измерения степени выраженности тревожной симптоматики. Тогда как шкала «ангедоническая депрессия» специфична в отношении измерения степени выраженности депрессивной симптоматики, в отличие от шкалы «депрессия: дистресс», отражающей степень выраженности как тревожной, так и депрессивной симптоматики.

Также была показана высокая надежность всех шкал опросника MASQ как в группах здоровых людей, так и в группах больных депрессией и тревожными расстройствами. Наибольшая устойчивость результатов по шкале «депрессия: дистресс» наблюдалась у здоровых людей среднего возраста, а по шкале «ангедоническая депрессия» в больных депрессией. Наибольшая надежность по шкале «тревожное возбуждение» была выявлена в группе больных тревожными расстройствами, в то время как по шкале «тревога: дистресс» в группе больных депрессией.

Шкалы «депрессия: дистресс» и «ангедоническая депрессия» обладают высокой чувствительностью по отношению к клинической динамике у больных депрессией. В тоже время показатели по шкалам «тревога: дистресс» и «тревожное возбуждение», по данным опросника, у больных депрессией после лечения практически не изменился. У больных тревожными расстройствами показатели по шкале «ангедоническая депрессия» сопоставимы до и после лечения. Таким образом, шкалы «тревога: дистресс» и «тревожное возбуждение» обладают высокой чувствительностью по отношению к клинической динамике у больных тревожными расстройствами.

Таким образом, русскоязычная версия опросника MASQ - эффективный метод оценки тревожной и депрессивной симптоматики, обладающий высокой критериальной валидностью, надежностью при повторных измерениях, чувствительностью к клинической динамике. Шкалы опросника обладают высокой специфичностью по отношению к измерению тревожной и депрессивной симптоматики: шкала «ангедоническая депрессия» отражает специфические (патогномоничные) симптомы депрессии. Шкалы «тревога: дистресс» и «тревожное возбуждение» отражают специфические (патогномоничные) симптомы тревожных расстройств. Шкала «депрессия: дистресс» отражает общие симптомы депрессии и тревожных расстройств. Все это позволяет использовать опросник для дифференциальной оценки тревожной и депрессивной симптоматики и ее динамики при проведении научных исследований.