Клинические варианты и терапия расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями (стр. 3 )

показатель	С преобладанием тревожной симптоматики	С сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики	С преобладанием депрессивной симптоматики
амитриптилин	леривон	амитриптилин	леривон	амитриптилин	леривон
назначение гипнотиков	1 день	34,8 %	35 %	64,7 %	61,1 %	31,6 %	30 %
0 %	13 день	11 день	24 день	27 день	10 день	11 день
А vs Л	А=Л	А<Л (24,26 день)	А=Л
Побочные эффекты терапии	1 неделя	заторможенность Слабость Сонливость Тошнота Сухость во рту Снижение АД Ортостатическая гипотензия	заторможенность Слабость Сонливость Тошнота Сухость во рту Снижение АД	заторможенность Слабость Сонливость Тошнота Сухость во рту Снижение АД Ортостатическая гипотензия	заторможенность Слабость Сонливость Тошнота Сухость во рту Снижение АД	заторможенность Слабость Сонливость Тошнота Сухость во рту Снижение АД Ортостатическая гипотензия	заторможенность Слабость Сонливость Тошнота Сухость во рту Снижение АД
А>Л	А>Л	А>Л
14 день	Сонливость заторможенность Сухость во рту	Сонливость	Сонливость заторможенность Сухость во рту	Сонливость	Сонливость заторможенность Сухость во рту	Сонливость
А=Л	А=Л	А=Л
3-4 неделя	Запоры Сухость во рту Увеличение массы тела		Запоры Сухость во рту Увеличение массы тела		Запоры Сухость во рту Увеличение массы тела
А=Л	А=Л	А=Л
Зависимость эффективности лечения от предыду щего опыта лечения	HARS	нет	нет	нет
HDRS	нет	нет	нет
Зависимость эффективности лечения от ожиданий от терапии	HARS	есть	есть	нет
HDRS	есть	нет	нет

леривон, побочные эффекты отсутствовали. Степень редукции тревожной и депрессивной симптоматики во всех выделенных группах не зависела от степени положительности предшествующего опыта лечения.

В группе с преобладанием тревожной симптоматики наблюдалась прямая зависимость степени редукции тревожной и депрессивной симптоматики от степени положительности ожиданий от терапии. В группе с преобладанием депрессивной симптоматики зависимость тревожной и депрессивной симптоматики от фактора ожиданий от терапии отсутствовала. Группа с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики занимала промежуточное положение – степень положительности ожиданий от терапии оказывала влияние на степень редукции тревожной симптоматики, однако не влияла на степень редукции депрессивной симптоматики.

выводы

1. Русскоязычная версия опросника MASQ - эффективный метод оценки тревожной и депрессивной симптоматики, обладающий высокой критериальной валидностью, надежностью при повторных измерениях, чувствительностью к клинической динамике. Шкалы опросника обладают высокой специфичностью по отношению к измерению тревожной и депрессивной симптоматики: шкала «ангедоническая депрессия» отражает специфические (патогномоничные) симптомы депрессии. Шкалы «тревога: дистресс» и «тревожное возбуждение» отражают специфические (патогномоничные) симптомы тревожных расстройств. Шкала «депрессия: дистресс» отражает общие симптомы депрессии и тревожных расстройств. Все это позволяет использовать опросник для дифференциальной оценки тревожной и депрессивной симптоматики и ее динамики при проведении научных исследований.

2. Клинические критерии рубрики «Смешанное тревожное и депрессивное расстройство» по МКБ-10 недостаточны для постановки диагноза и в ряде случаев требуется применение дополнительных диагностических критериев

2.1 Наиболее распространенными симптоматическими маркерами тревожных расстройств среди пациенток со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями являются мышечное напряжение (58,1 %) и неусидчивость (40,2 %). Наиболее распространенным симптоматическим маркером депрессии среди пациенток со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями является ангедония (63,2 %).

2.2 Использование симптоматических маркеров тревожных расстройств (напряжение и неусидчивость) и депрессии (ангедония) является эффективным способом выделения клинических вариантов расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями

2.3 Выделенные клинически варианты расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями, различающиеся по клиническим, психометрическим показателям, преморбидным характеристикам, включают: тревожное расстройство с депрессивными включениями (группа с преобладанием тревожной симптоматики), истинное тревожно-депрессивное расстройство (группа с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики), атипичную тревожную депрессию (группа с преобладанием депрессивной симптоматики)

3. В группе с преобладанием тревожной симптоматики эффективность амитриптилина сопоставима с эффективностью леривона. В группе с преобладанием депрессивной симптоматики амитриптилин превосходит по эффективности леривон за счет более выраженного действия на патогномоничные симптомы депрессии. В группе с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики амитриптилин превосходит по эффективности леривон за счет более выраженного действия на патогномоничные симптомы депрессии и часть патогномоничных симптомов тревожных расстройств. Недостаточная эффективность леривона в группах с преобладанием депрессивной симптоматики и с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики является причиной отказа от терапии 20% пациентов.

3.1 Независимо от преобладания тревожной или депрессивной симптоматики, в первую неделю лечения частота побочных эффектов была выше среди пациентов, принимавших амитриптилин, чем среди пациентов, принимавших леривон. В группе с преобладанием тревожной симптоматики среди пациентов, принимавших амитриптилин, побочные эффекты являются причинной отказа от терапии в 20% случаев. Начиная со 2 недели лечения дальнейшем различия между группами по частоте побочных эффектов нивелируются.

3.2 В группе с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики более 60% пациентов нуждаются в дополнительном назначении гипнотиков для коррекции диссомнических расстройств, наиболее резистентным среди которых является ранние пробуждения в сочетании с отсутствием ощущения отдых после сна. У части пациентов этой группы потребность в дополнительном назначении гипнотиков сохраняется до 4 недель.

3.3 Фактор предыдущего опыта лечения не влияет на эффективность терапии пациенток со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями. В группе с преобладанием тревожной симптоматики степень редукции тревожной и депрессивной симптоматики находится в прямой зависимости от степени положительности ожиданий от терапии. В группе с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики степень редукции тревожной симптоматики находится в прямой зависимости от степени положительности ожиданий от терапии. В группе с преобладанием депрессивной симптоматики степень редукции тревожной и депрессивной симптоматики не зависят от ожиданий от терапии.

Практические рекомендации

1. Врачам-психиатрам, психотерапевтам при обследовании больных расстройствами со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями необходимо выявлять наличие в структуре болезни симптоматических маркеров тревожных расстройств и депрессии.

2. Для выделения клинических вариантов расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями рекомендуется использовать симптоматические маркеры тревожных расстройств (напряжение и неусидчивость) и депрессии (ангедония).

3. Предложенная клиническая классификация вариантов расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями позволяет практическому врачу определить оптимальную схему лечения: при наличии в статусе ангедонии препаратом выбора является амитриптилин; при отсутствии в статусе ангедонии и наличии неусидчивости и/или напряжения препаратом выбора является леривон; при наличии у пациента в статусе сочетания ангедонии с неусидчивостью и/или напряжением необходим дополнительный длительный (в течение 3 недель) прием гипнотиков.

4. У пациентов с наличием в статусе неусидчивости и/или напряжения при назначении лечения необходимо учитывать и оказывать модифицирующее воздействие на ожидания от терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. , , Малыгин расстройства. Новые лекарственные препараты в терапии генерализованного тревожного расстройства// Consilium medicum – 2006- Т. 8, № 2, с. 28-36

2. , Малыгин варианты смешанного тревожного и депрессивного расстройства и их диагностика. Сборник материалов IX Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2008, с. 652

3. , Клинические варианты смешанного тревожного и депрессивного расстройства у женщин»// Сборник материалов XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, Москва, 2009, с. 217-219

4. , , Цыганков диагностика расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями// Психическое здоровье – 2009 – Т. 35, № 4, с. 35-41