К этиологии современных пневмоний (стр. 2 )

На протяжении последних лет во всем мире наблю­дается стремительный рост резистентности возбудите­лей пневмоний к антибактериальным препаратам. Зна­чительно увеличилась доля пневмоний, вызываемых штаммами S.pneumoniae, устойчивыми к пенициллину и цефалоспоринам. Крупное исследование по изучению устойчивости респираторных патогенов к антибиотикам выявило наличие пенициллин-резистентных штаммов S.pneumoniae в отдельных регионах Фран-ции, Испании до 51,4% случаев, устойчивость S.pneumoniae к эритромицину и ко-тримоксазолу - соответственно, 45,9 и 60,6% . В Москве, устойчи­вость P.aeruginosa к цефтазидиму составляла 55%, к цефепиму - 47%, к гентамицину - более 60 %, к ципрофлоксацину - 45%, наименьшей устойчивостью P. aeruginosa обладала по отношению к имипенему -12%Если резистентность штаммов S.pneumoniae не сказывается н а исходе пневмонии, особенно на показателях летальности, то в случаях респираторной инфекции, вызванной Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis, имеет большое прогностическое значение. В случаях пневмоний, вызванных метициллинрезистентными штаммами Staphyiococcus aureus, течение болезни нередко осложняется нагноительным процессом в легких и персистирующей легочной инфекцией.

Проблема устойчивости S.pneumoniae к антибиоти­кам в Белоруссии столь же актуальна, как на Западе. Однако известно, что резистентность штаммов значительно варьирует в каждом регионе. Факторами риска для развития устой­чивости пневмококков к антибиотикам являются: воз­раст больных более 60 лет и менее 7 лет, наличие сопут­ствующих заболеваний, предшествующая антибиотико-терапия, длительное пребывание в больнице, в домах престарелых. 12% .второе-третье место занимают Klebsiella pneumoniaе и Haemophilus influenzae (17,7 и 16,5 % соответственно). Последние, как и Staphylococcus aureus, грамотрицательные бактерии и Pseudomonas aeruginosa чаще всего встречаются у больных с тяжелой пневмонией.

Известно, что условно-патогенные микроорганизмы весьма устойчивы к антибактериальным препаратам, заболевание обычно протекает при недостаточной активности факторв естественного иммунитета со сниженной способности организма к развитию действенного иммунного ответа на антеген, с ослабленной элиминизирующей способностью организма больного.

Мы проанализировали спектр устойчивости Klebsiella pneumoniaе к основным антибактериальным препаратам у 29 больных тяжелой и средней тяжести пневмонией преимущественно затяжного течения и убедились в высокой частоте резистентности возбудителя к ним. (Таблица 4).

Таблица 4.

Спектр устойчивости возбудителя

Возбуди........ тель	Всего	Чувствительность	Устойчивость	Устойчивость к антибиотикам
карбениц	Карбеницил в сочетании	стрептомицин	канамицин+левомицетин	гентамиц.+стрептом.+канамиц.	стрепт.+карбен.+рифампиц.
Цефалоспорином	аминогликозидом
Klebsiella pneumoniae	29	8	21	8	1	4	5	1	1	1

Длительная дискуссия о роли вирусов в этиологии пневмоний приводит к накоплению научных фактов, свидетельствующих об определенной роли таких вирусов, как герпетическая группа, респираторно-синтициальный вирус, вирус гриппа, геморрагических лихорадок и аденовируса, в развитии пневмонического процесса.

Считают, что вирус­ные инфекции являются причиной 5% всех пневмони

при этом основное значение имеет вирус гриппа.( )Вирусные пневмонии имеют сезонное преобладание, преимуще­ственно в зимнее время. Определенное значение придается атипичным микроор­ганизмам, описаны тяжелые случаи пневмонии, вызванные Mycoplasma рneumoniae и Chlamydia pneumoniae.

Диагностика.

Рентгенологические признаки пневмо­нии выявляются позднее клинических. Даже при долевых поражениях болезнь об­наруживают нередко только на вторые сутки болезни. Известны описания ле­тально окончившихся пневмоний, когда даже на повторно снятых pентгенограммах не удавалось найти признаков ин­фильтрации легкого. Не следует пере­оценивать также и данные клинического исследования больного. Каждому врачу неоднократно приходилось убеждаться в существовании пневмоний, протекаю­щих без изменения характера дыха­тельных шумов и притупления перкуторного звука. Очаг пневмонии в области корня легкого лучше всего опреде­ляется все же рентгенологически. Для окончательного диагностического за­ключения необходимо учигывать при­мерно в равной мере и характер тенеобразовании в легких, и особенности клинических проявлений болезни. Совокуп­ность клинических данных определяет также истинное диагностическое значе­ние результатов исследования крови и мокроты.

В соответствии с принятым в отече­ственной литературе делением пневмо­ний но этиологическому принципу осо­бое внимание обращают на клинические и лабораторные признаки, позволяю­щие поставить предположительный, а затем и окончательный этиологический диагноз. Поскольку данная статья рассчитана на практического врача, в основу группировки пневмоний поло­жены либо сходство их клинических проявлений, либо особенности их воз­никновения. Первый предположи­тельный диагноз пневмонии ставят на основании анамнеза и данных физического ис­следования больного. Дальнейшая диаг­ностическая работа направлена на про­верку предварительного диагноза и на выяснение этиологии пневмонии. В большинстве случаев бактериальная пневмония присоединяется к острым респираторным заболеваниям предрасполагают и другие болез­ни, понижающие защитные способности организма, болезни, характеризиющиеся­ иммунным дефицитом (миелома, лейкозы и др.), и болезни, приводящие к нарушению нормальной функции реснитчагоэпителия (хронические бронхиты, бронхоэктазы и др.).

Болезни верхних дыхательных путей (синуситы, фарингиты, тонзиллиты) способствуют аспирации микроорганиз­мов в трахею и бронхи. В опытах на обезьянах было показано, что общее переохлаждение облегчает проникнове­ние пневмококков из верхних дыха­тельных путей в нижние. К развитию пневмонии предрасполагают: наруше­ние функции надгортанника, нередко от­мечаемое при эпилептических припад­ках, болезнях нервной системы; наруше­ния функции дыхания, возникающие в послеоперационном периоде, под влиянием алкоголя, травм грудной клетки, диабетического ацидоза, брон­хиальной астмы, белой горячки. Пере­численные контингенты больных дол­жны оцениваться как особо предраспо­ложенные к развитию пневмонии. Как в доантнбиотическую эру, так и в настоящее время большинство пневмоний вызывают стрептококки и стафилококки.

Как было отмечено выше, наиболее часто встречаются пневмококковые пневмонии. Эту пневмонию вызывает стрептококк (диплококк), который в те­чение многих лет называли пневомококком. Внутри вида стрептококка пневмо­нии имеется 84 серовара, агглютинирующих соответствующими типовыми сыворотками. Наиболее тяжелые пневмонии обуслены сероварами 1,11, 111. Пневмонии, вызванные сероваром 111, часто протекают с бактериемией. Ежегодная частота пневмококковых пневмоний составляет 1—2 случая на 1000 населения. Заболевают главным образом дети дошкольного возраста и старики. Объясняется это тем, что им­мунитет к диплококку у первых еще не выработался, а у вторых ослаблен.

Определение возбудителя заболевания важно, но, как теперь стало очевидно, антибактериальная терапия не всегда обеспечи­вает успех лечения и, как правило, должна сочетаться с проведе­нием лечебных мероприятий, направленных на стимуляцию за­щитных и приспособитсльных реакций организма, нормализа­цию нарушенных обменных процессов. Например, отсутствие адекватного усиления антиоксидантной и антипротсазной заши­ты приводит к повреждению биологических мембран и сопро­вождается неблагоприятными течением и исходом пульмоноло-гичсских заболеваний. Своевременное выявление и коррекция нарушений структурно-функционального состояния липидной фазы антноксидантной за­щиты клеток являются важным фактором профилактикизатяж­ной пневмонии.

Антибактериальная и противовоспалительная терапия, кро­ме несомненно положительного влияния на течение заболева­ния нередко отрицательно действует на иммунную систему, что связано с повышенным содержанием продуктов метаболизма ле­карственных соединений или с побочными явлениями вследст­вие их биологического эффекта. Среди побочных явлений заслу­живают внимания бактериолиз, протекающий с высвобождением эндотоксинов и развитием гиповитаминозов. что подтверждается снижением индекса репарации в результате антибиотикотерапии примерно у 40% больных. Особенно значительно снижается ин­декс репарации при назначении антибиотиков тетрациклинового ряда и макролидов. Антибиотики других групп оказывают меньшее влияние на эту систему.

Еще не полностью раскрыты закономерности, по которым действует инфекция в организме человека и которые управляют ответной реакцией организма.

Все изложенное заставляет не только искать новые антибак­териальные средства, но и изучать возможности других методов лечения, позволяющих воздействовать на различные патогене­тические звенья воспаления и обменные процессы.

Литература

1. , . Тяжелая внебольничная пневмония. Русский мед. журнал. 2001, т.6, № 5, 177-181.

2. , Романовская словарь-справочник./-2 изд.,доп. и перераб.- Мн., 1999.-400 с.

3. , , Е„ и др. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. Клин Фармакол. Терапия 1999; 8(1); 41-50.

4. Сильвестров изучения пневмонии. // Тер. Архив.-2000.-Т.32.-

№ 3.-С.32-35.

5.Чучалин вопросы диагноза в пульмонологии. // Пульмонология. 2000.-№1.-С. 6-11.

6. American Thoracic Society. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 1993; 148:1418-26.

7. DorcaJ.. munity-acquired pneumonia: initial management and empirical treatment. Eur Respir Mon 1996; 3:

8. European Study on Community-acquired pneumonia (ESOCAP) Commitee. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. Eur Respir Л 998:11: 986-91.

9. Ewig munity-acquired pneumonia. Epidemiology, risk, and prognosis. Eur Respir Mon 1997,3: 13-35.

10. Guidelines from the Infectious Diseases Society of munity-acquired pneumonia in adults: guidelines for management. Clin Infect Dis 1998; 26: 8

11 Huchon G., Woodhead M. Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. Eur Respir Rev 1998; 8; 391-426

12. Sitbon 0., Mercat A., Petitretz P.. Pneumopathies aigues infectieuses. Salmeron S, Duroux P., Valeyre D. (Ed). Pneumologie. Medecine-Sciences. Flammarion, Paris, 1997: 232-47.

Частота устойчивости микрофлоры

больных пневмонией

Микрофлора	Всего	%	Чувств.	Устойчив.	Препараты
1	2 и более
Str. pneumoniae	40	24.4	10	30	8	22
Klebsiela pneumoniae	29	17.7	8	21	11	10
H. influenzae	27	16.5	2	25	5	20
B. catarrhalis	18	11	3	15	4	11
E. coli	12	7.3	2	10	2	8
Грам кокки	11	6.7	1	10	1	9
Staph. aureus	10	6.1	4	6	2	4
Str. viridans	10	6.1	1	9	3	6
P. aeruginosa	4	2.4	1	3	1	2
Citrobacter	1	0.6		1		1
Acinetobacter	1	0.6	1
Serratia	1	0.6		1		1
	164	100	33	131	37	94
%	100		20.1	79,9	28,2	71.8