К этиологии современных пневмоний (стр. 1 )

К этиологии современных пневмоний

Белорусская академия последипломного образования

Воспаление легких принадлежит к числу заболеваний, распространенных во все периоды развития человеческого общества. Проблема пневмонии сегодня не менее актуальна, чем много лет назад. Сложившиеся представления о пневмонии нельзя рассматривать как законченную, логически завершенную тео­рию. В наши дни остаются нерешенными сложные вопросы ди­агностики, не расшифрованы причины увеличения частоты тя­желых осложнений и летальных исходов пневмоний, нет пол­ной ясности в отношении характеристики этиологического фактора и спектра резистентности возбудителя к основным антибактериальным препаратам. В последние 25 лет были открыты новые возбудители пневмоний, В клинической практике известны пневмонии, вызываемые микоплазмой, хламидией, легионеллой; и хотя в общей структуре этиологических факторов пневмоний доля указанных возбудителей не превышает 10-15%, трудности, связанные с их рапознаванием и лечением огромны. Однако более чем в 30% этиология возбудителя остается неизвестной. Открыты новые возбудители хронических инфекционных заболеваний дыхательных путей Rhodococcus egue, Arcanobacterium hemolyticum. Роль и место указанных возбудителей еще предстоит установить.

Немного истории.

Богатый материал оставили нам античные ученые. Их взгляды на патологию органов дыхания отражали господство­вавшие представления о единстве природы, наличии прочной связи между явлениями. Один из основоположников древней медицины, выдающий­ся греческий врач и естествоиспытатель Гиппократ учил. что врач должен лечить не болезнь, а больного, принимая во вни­мание его индивидуальные особенности, среду обитания и объ­ективные данные. Гиппократ высказал обстоятельные суждения о воспали­тельных болезнях органов дыхания, в частности об эмпиеме плевр как исходе воспаления легких. Античные авторы пола­гали, что в развити патологии

легких прослеживаются последовательные этапы, или стадии. Гиппократ и

другие древние це­лители воспринимали воспаление легких как динамичный

про­цесс, заболевание целого организма. После Гиппократа самым крупным теоретиком античной ме­дицины был Клавдий Гален — римский врач и естествоиспытатель. Немногие сохранившиеся медицинские труды свидетельст­вуют, что Гален производил вивисекции. Он ввел в практику ис­следование пульса. В средние века вплоть до эпохи Возрождения Гален считался непререкаемым авторитетом в области медицины. После Галена учение о воспалении легких в течение долгих лет не продвигалось вперед. В понятиях "дискразии", "кразы", "катарр" долгое время со­хранялась идея движения. Однако в эпоху средневековья пред­ставления Гиппократа о целостности и динамичности претер­пели трансформацию. Согласно взглядам Парацельса, Фернеля, Ван-Гельмонта, пневмония считалась местным воспалитель­ным процессом, и для ее лечения в то время применялись обильные кровопускания.

До 1887 г. болезни делили на "поветренныс", "органические", "худосочные" (чахотка) и заразные. В группу "поветренных" заболеваний вхо­дили "катары верхних дыхательных путей", воспаления легких и плевры. Последние две формы объединялись под названием "перипневмонии".

Лишь в 80-х годах прошлого столетия крупозное воспаление легких выделено в самостоятельную нозологическую форму, ко­торая в дальнейшем рассматривалась в санитарных отчетах. Упоминания о "катаральной пневмонии" как самостоятельном заболевании появились в медицинских отчетах в 1904—1905 гг.

В России история изучения пневмонии связана с именем . Он

стал заниматься этой патологией человека, проходя стажировку в Германии у R.Virchow; в этот период происходило становление клеточной теории, и диску­тировались догматы Rokitansky. Наблюдая больных в клиниках Санкт-Петербурга, описал тя­желые формы пневмонии, которые вошли в русско­язычную литературу под названием крупозное воспа­ление легких. Известный врач, вводя термин крупозная пневмония, имел в виду тяжелое расстройство дыхания, напоминавшее по своим клиническим проявлениям круп. Крупозное воспаление легких относилось к числу наиболее тяжело протекающих заболеваний, смертельные исходы превышали 80%.

всегда с благодарностью вспоминал своего учителя , который приметил в молодом враче человека с незаурядными способностями к научной деятельности и ввел в мир большой науки. Малоизвестными страницами истории жизни являются последняя болезнь и смерть выда­ющегося ученого. Летом 1935 г. с триумфом был проведен мировой физиологический конгресс, что по­требовало от , который был президентом конгресса, большой затраты нервной энергии. К осени 1935 г. ученый был утомлен и перенес легкое простудное заболевание, которое повторилось в конце декабря и в начале января уже 1936 г. Нужно сказать, что с возрастом стал чувствительным к про­студным заболеваниям. 22 февраля 1936 г., находясь в Колтушах, ученый почувствовал резкий озноб, общее недомогание, температура тела достигла 40°С; после­дующие три дня болезни протекали драматично. Тем­пература тела не снижалась, усилился кашель и присоединилось кровохарканье, наросли одышка и тахикардия. Состояние здоровья было критическим. Лечащие врачи пригласили на консилиум из Москвы профессора . 26 февраля 1936 г. умер при явлениях общего воз­буждения, литического снижения температуры тела и отека легких.

Распространенность.

Пневмония относится к числу наиболее распростра­ненных инфекционных заболеваний человека. Заболеваемость пневмонией в Европе колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек в год. Этот показатель значи­тельно выше у пожилых - 25-44 на 1000 человек в год у больных старше 70 лет, и до 68-114 на 1000 человек в год у пожилых больных, находящихся в домах инвалидов, домах престарелых. Больные с пневмонией чаще всего не нуж­даются в госпитализации (около 80% всех случаев). Об­щая летальность при пневмонии составляет около 20-30 случаев на 100 тыс. человек в год. Пневмонии занимают первое место среди причин летальности от инфекционных болезней и 6-е место - среди всех причин летальности. Среди экономически развитых стран Россия в 1995 г. занимала 3-е место по смертности от болезней органов дыхания. Смертность от пневмонии в последние года вы­росла с 1 до 9%, несмотря на применение для лечения мощных антибактериальных средств. Значительна заболеваемость и в Белоруссии; только в Минской области за период с 1995 по 2000 год заболеваемость и смертность увеличились в 1,5 раза. (Таблица 1).

Таблица 1.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ ОТ ПНЕВМОНИЙ

В МИНСКОЙ ОБЛАСТИ

Год	Количество больных	Количество умерших	Летальность, %
1995	4802	45	0.93
1996	5238	48	0.91
1997	5344	74	1.37
1998	7976	56	0.70
1999	8611	85	0.98
2000	7462	67	0.89

Классификация

В последние годы наметилась тенденция отказа от разделения пневмоний согласно Международной классификации ВОЗ Х пе­ресмотра и классификации

пневмонии, утвержденной XV съез­дом терапевтов. Европейское респираторное общество и Американское торакальное общество в 1995 году выделили следу-

ющие основные варианты пневмоний:

Внебольничная (домашняя, амбулаторная).

Госпитальная (нозокомиальная, внутрибольничная).

Аспирационная пневмония.

Атипичная пневмония.

Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный

иммунодефицит, ВИЧ – инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Такой подход, в зависимости от ус­ловий возникновения заболевания, обоснован различными причинными факторами пневмо­ний и различными подходами к выбору антибактериаль­ной терапии. Отдельно выделяют пневмонии, возникающие на фоне про­ведения искусственной вентиляции легких, которые имеют свои особенности, касающиеся выбора диагностических и лечебных подходов, что часто приводит к обособлению пневмоний этого типа среди группы госпитальных пнев­моний (респираторно-ассоциированная пневмония).

Классификация пневмоний на основе их тяжести ис­пользуется практически во всех известных рекоменда­тельных документах по терапии внебольничных и нозокомиальных пневмо­ний. Это позволяет решить вопрос об оптимальном месте лечения и начальном выборе эмпи­рической антибактериальной терапии.

Внебольничные пневмонии условно можно раз­делить на 3 группы:

- пневмонии, не требующие госпитализации,

- пневмонии, требующие госпитализации в стационар,

-пневмонии, требующие госпитализации в отделения интенсивной терапии.

Пневмонии, не требующие госпитализации - самая многочисленная группа, на ее долю приходится до 80% всех больных с пневмонией, эти больные имеют легкую пневмонию и могут получать терапию в амбулаторных условиях, летальность не превышает 1%.

Пневмонии, требующие госпитализации в стационар - эта группа составляет около 20%. Учитывая, что эти больные имеют наиболее высокий риск летальности приведем критерии неотложной госпитализации таких больных.

Критерии внебольничной пневмонии, требующие госпитализации в стационар:

* Возраст > 70 лет

* Наличие хронического инвалидизирующего заболевания (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, хроническая печеночная или почечная недостаточность, сахарный диабет, алкоголизм или наркомания, иммуно-дефицитные состояния, включая ВИЧ)

• Отсутствие ответа на предшествующую антибактери­альную терапию в течение 3 дней

• Снижение уровня сознания

• Возможная аспирация

• Частота дыхания > 30 в минуту

• Нестабильная гемодинамика

• Сепсис или метастатическая инфекция

• Вовлечение в процесс нескольких долей легкого

• Значительный плевральный выпот

• Образование полостей

• Лейкопения (< 4,000 клеток/мм3) или выраженный лейкоцитоз (> 20,000 клеток/мм3)

• Анемия (гемоглобин < 90 г/л)

• Острая почечная недостаточность (мочевина крови > 7 м моль/л)

• Социальные проблемы [4].

Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в отделение интенсивной терапии:

• острая дыхательная недостаточность:

гипоксемия (РаОз / ПОз < 250 мм рт. ст. или < 200 мм рт. ст. у больных ХОБЛ);

признаки утомления диафрагмы;

потребность в искусственной вентиляции легких

• нестабильная гемодинамика

шок (систолическое АД < 90 мм рт. ст. или диастолическое АД < 60 мм рт. ст.);

потребность в вазопрессорах более 4 часов;

диурез < 20 мл/час (при отсутствии гиповолемии)

• острая почечная недостаточность, требующая про­ведения диализа

• ДВС-синдром

• менингит,

• кома [].

Пациенты, имеющие эти признаки, определяются как больные с тяжелой внебольничной пневмонией и должны быть доставлены в отделения интенсивной тера­пии и реанимации. Тяжелая пневмония занимает особое место в ряду пневмоний, так как требует качественно другого подхода к диагностике и терапии. Тяжелая пневмония часто ассоциирована с бактериемией, кроме гого, среди причинных факторов здесь большую роль имеют такие микроорганизмы, как грам-отрицательные бактерии и Pseudomonas aeruginosa . Летальность при этом может достигать 25-50% [].

Возбудители.

По данным E. Ewig (1997), превалирующим причинным фактором тяжелых внебольничных пневмоний, по-прежнему, остается S.pneumoniae (15-35%), вторым по частоте является Legionella pneumophila (около 10%).(Таблица 2). Таблица 2.

Спектр микроорганизмов, вызывающих внебольничную пневмонию у взрослых (S. Ewig, 1997)

Возбудитель	Тяжелая внебольничная пневмония (%)	Внебольничная пневмония средней тяжести (%)
Streptococcus pneumoniae	15-35	35
Legionella spp.	10	2-15
Haemophilus influenzae	5-10	10
Klebsiella pneumoniae	5-10	<5
Pseudomonas aeruginosa	5-10	<5
Staphylococcus auerus	5-10	<5
Вирус гриппа	5	5
Другие вирусы	<2	<5
Mycoplasma pneumoniae	<2	2-5
Chlamidia pneumoniae	<2	2-10
Другие	<5	<5

Мы изучили микробный спектр и частоту устойчивочти микрофлоры дыхате-льных путей у 164 больных пневмонией находившихся на лечении в Минском областном пульмонологическом центре в 2000 году. (Таблица 3).

Таблица 3

Частота устойчивости микрофлоры

больных пневмонией

Микрофлора	Всего	%	Чувств.	Устойчив.	Препараты
1	2 и более
Str. pneumoniae	40	24.4	10	30	8	22
Klebsiela pneumoniae	29	17.7	8	21	11	10
H. influenzae	27	16.5	2	25	5	20
B. catarrhalis	18	11	3	15	4	11
E. coli	12	7.3	2	10	2	8
Грам кокки	11	6.7	1	10	1	9
Staph. aureus	10	6.1	4	6	2	4
Str. viridans	10	6.1	1	9	3	6
P. aeruginosa	4	2.4	1	3	1	2
Citrobacter	1	0.6		1		1
Acinetobacter	1	0.6	1
Serratia	1	0.6		1		1
	164	100	33	131	37	94
%	100		20.1	79,9	28,2	71.8

Как видно мз таблицы, первое место среди возбудителей занимает S.pneumoniae (24,4%), второе-третье место - Klebsiella pneumoniaе и Haemophilus influenzae (17,7 и 16% соответственно). Последние, как и Staphylococcus aureus, грамотрицательные бактерии и Pseudomonas aeruginosa чаще всего встречаются у больных с тяжелой пневмонией.