У врача-ортодонта ОСНОВНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ (проведение лечебно-диагностических манипуляций) составила 64,61±0,11 % (рис. 6).
РАБОТА С ДОКУМЕНТАЦИЕЙ (просмотр историй болезни пациентов, запись первичного, текущего и диспансерного осмотров, контроль за ведением документации медицинской сестрой и другая работа с документацией) занимали у врача-ортодонта 19,65±0,15% рабочего времени.
ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ(подготовка врача и пациента к манипуляции, процедуре, переходы к пациентам и т. д.) составила по данным проведенных наблюдений 8,29±0,09 %.
Затраты времени на СЛУЖЕБНЫЕ РАЗГОВОРЫ и ЛИЧНОЕ НЕОБХОДИМОЕ ВРЕМЯ, т. е. на всю деятельность врача-ортодонта, которая не связана непосредственно с приемом пациента, в среднем составили 7,45±0,13 %.
Рис. 6. Структура рабочего времени врача-ортодонта
Врачи-ортодонты «Дом Стоматологии» стремились оказать в одно посещение максимальный объем медицинской помощи. Во время посещения пациенту между манипуляциями (снятие слепков, отливка гипсовых моделей, позиционирование и бондингбрекетов, фиксация, активирование эластичных или металлических лигатур и прочее) предоставлялся кратковременный (до 10 мин.) отдых, во время которого у врача-ортодонта появлялась возможность на личное необходимое время ЛИЧНОЕ НЕОБХОДИМОЕ ВРЕМЯ (рис. 6). Если в этот период времени врач не имел возможности отдохнуть и проводил оказание помощи другому пациенту, используемое время исключалось из группы ЛИЧНОЕ НЕОБХОДИМОЕ ВРЕМЯ включалось в ОСНОВНУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, которое могло составить до 70 %, а ЛИЧНОЕ НЕОБХОДИМОЕ ВРЕМЯ сократиться до 5 %.
Выраженный удельный вес ОСНОВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ в работе врача-ортодонта был обусловлен в первую очередь выраженной встречаемостью аномалий окклюзии.
Материалы фотохронометражных наблюдений были дополнены в соответствии с методикой хронометражных замеров, которые позволили рассчитать трудозатраты на каждую трудовую операцию, частоту трудовой операции при том или ином диагнозе и общие затраты рабочего времени при лечении заболевания. Все заболевания были сгруппированы по классификации аномалий зубов и челюстей кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ (1990), базирующейся по принципу: аномалии смыкания зубных рядов в сатиттальной, вертикальной, трансверсальной плоскостях характеризуются в зависимости от вида смыкания.
Учитывая цель и задачи диссертационной работы, былпредложен и проведен клинический (междисциплинарный) алгоритм реабилитации всем 57 пациентам основной подгруппы рабочей группы с применением ортодонтических, терапевтических, ортопедических и хирургических методов по схеме, представленной на рисунке 7.
Рис. 7. Схема алгоритма междисциплинарной реабилитации
Предложенный алгоритм междисциплинарной реабилитации был проведен всем 57 пациентамосновной подгруппы рабочей группы:
I ЭТАП АЛГОРИТМА МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ:
–психотерапевтическая подготовка к ортодонтическому лечению;
–комплексная диагностика, планирование лечения техникой прямой дуги и прогнозирование результатов коррекции аномалий окклюзии;
–обучение гигиене полости рта;
–лечение заболеваний пародонта и слизистых оболочек полости рта;
–лечение и профилактика кариеса и его осложнений;
–подготовка опорных моляров к фиксации бандажных колец.
II ЭТАП АЛГОРИТМА МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ:
–ортодонтическоелечениеаномалий окклюзиивестибулярной металлической несъемной техники прямой дуги системы Roth с рабочим пазом.018 дюйма;
–достижение одинакового уровня положения режущих краев резцов и жевательных поверхностей премоляров и моляров относительно окклюзионной плоскости;
–нормализация осевого положения отдельных зубов, устранение поворотов зубов в горизонтальной и вертикальной плоскостях;
–коррекция окклюзионной кривой Шпее, нормализация формы зубных рядов, нивелирование оставшихся промежутков между зубами, получение взаимоотношений первых моляров по I классу Энгля;
–окончательная нормализация окклюзии в трех плоскостях, получение множественных фиссурно-бугорковых контактов между зубами-антагонистами;
–фиксация ретенционного аппарата.
III ЭТАП АЛГОРТИМА МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ:
–комплексные мероприятия по восстановлению физиологической окклюзии, восстановление окклюзионных поверхностей зубов, межзубных и межокклюзиооных контактов;
–мероприятия, направленные на эстетическое восстановление зубов различных функциональных групп;
–ортопедические методы в комплексной реабилитации по восстановлению целостности зубов и зубных рядов, окклюзионных поверхностей зубов, межзубных и межокклюзиооных контактов;
–избирательноепришлифовывание и сошлифовывание зубов.
На III этапе предложенного междисциплинарного алгоритма реабилитациидля восстановления окклюзионных и межокклюзионных контактов была проведена композиционная реставрация в следующих клинических ситуациях:устранение трем для достижения плотного межзубного контакта в,81±5,55 %) наблюдениях с индивидуальной микродентией;устранение дизокклюзий в 10 клинических наблюдениях (17,54±5,03 %) в результате потери нормальной окклюзионной поверхности моляров и премоляров вследствие кариозного процесса;эстетическая прямая реставрация кариозных дефектов (2, 3, 4, 5 классы по Блэку) передних зубов у 18 пациентов рабочей группы (31,58±6,05 %).
Для восстановления зубов различных функциональных групп была проведена композиционная реставрация в следующих клинических ситуациях: зубы с аномалией цвета (21 единица); зубы с аномалией формы (10 единиц); множественные и некачественные пломбы на окклюзионных поверхностях боковых зубов (64 единицы); повышенное стирание окклюзионных поверхностей коронок передних и боковых зубов (19 единиц); дефекты режущего края и угла коронки (8 единиц).
Ортопедические методы были применены по следующим показаниям: в 19 клинических наблюдениях (33,33±6,24 %) для восстановления анатомической формы коронки зуба после лечения техникой прямой дуги были изготовлены 19 металлокерамических коронок. При частичной и полной утрате экстраальвеолярной части зуба в 7 клинических наблюдениях (12,28±3,34 %) были изготовлены литые культевые штифтовые вкладки и в дальнейшем покрыты искусственными коронками. В 9 клинических наблюдениях (15,79±4,33 %) с частичной потерей зубов (III класс по Кеннеди) и в 5 клинических наблюдениях (8,77±3,74 %) с адентией отдельных зубов непрерывность зубного ряда была восстановлена путем проведения рационального несъемного зубопротезирования штампованно-паяными, цельнолитыми, металлокерамическими мостовидными протезами и несъемными протезами – ретейнерами. Обязательным условием правильно проведенного зубопротезирования являлось создание плотного контакта между соседними зубами и зубами антагонистами. Материал, способ изготовления каждой ортопедической конструкции определялся строго индивидуально с обязательным учетом клинической ситуации и экономических возможностей пациента. Избирательное пришлифовывание зубов было проведено всем 57 пациентам (100 %) основной подгруппы рабочей группы. Были применены методики пришлифовывания (1999) и (2001) по следующим показаниям: с целью улучшения эстетики во фронтальной группе зубов при неравномерном физиологическом или патологическом стирании, на клыках при наличии остроугольной формы одного из них; дизокклюзии между зубными рядами; аномалии окклюзии, осложненные заболеваниями пародонта; множественном восстановленииокклюзионных поверхностей боковых зубов, утраченных в результате кариеса и его осложнений, методом прямой реставрации фотокомпозиционными материалами; для ускорения ортодонтическоголечения и частичной саморегуляции аномалии окклюзии. Избирательное сошлифовывание проксимальных поверхностей зубов было проведено в 4 клинических наблюдениях (7,02±3,38 %) по методике J.J. Sheridan, изложенной (1999) с целью создания свободного места для перемещения зубов в правильное положение, коррекция соотношения длины и ширины зубных рядов, ускорение ортодонтической коррекции, создание альтернативы удалению зубов.
В соответствии с целью и задачами диссертационного исследования составили и предложили к практической деятельности врачей-ортодонтов собственный клинический рекомендательный стандарт лечения взрослых пациентов с аномалиями размера зубных рядов в трансверсальном направлении (сужение) при нейтральном соотношении зубных рядов в боковых отделах (рис. 8, 9). Данный вид ортодонтической патологии был взят за точку отсчета в связи с ее самой выраженной встречаемостью среди пациентов основной подгруппы рабочей группы –,89±42,77 %).
Рекомендательный стандарт предполагал применение современной вестибулярной металлической несъемной техники прямой дуги системы Roth с рабочим пазом.018 дюйма (табл. 3).В рекомендательном стандарте указали основные трудовые операции и все основные временные затраты врача-ортодонта при лечении пациентов с данной нозологической формой патологии окклюзии.
Рис. 8. Выраженное скученное положение зубов передней группы при нейтральном соотношении первых моляровв боковых отделах
Рис. 9. Перекрестная окклюзия в переднем отделе при нейтральном соотношении первых моляров в боковых отделах
Наименование манипуляций, приведенных в таблице 3 и не отмеченных кодом, на сегодняшний день еще не присутствуют в действующем классификаторе услуг, работ и технологий при оказании амбулаторно-поликлинической помощи по специальности «Ортодонтия».
Таблица 3
Рекомендательный стандарт ортодонтического лечения пациента с аномалиями размера зубного рядав трансверсальном направлении (сужение) при нейтральном соотношении зубных рядов в боковых отделах
Код | Наименование диагностических манипуляций | Кратность предоставления манипуляции 30-39 |
03.056.1 | Профилактические мероприятия | |
Профессиональная чистка зубов | 2 | |
Обучение гигиене полости рта при ношении несъемной ортодонтической техникой (Эджуайс) | 1 | |
Реминерализующая терапия | 2-3 | |
03.056.1.05 | Выявление заболеваний пародонта и ВНЧС | 2-3 |
Проведение, анализ реопарадонтограммы | 2-3 | |
Проведение и анализ периотестиометрии | 2-3 | |
Проведение и анализ аксиографии | 2-3 | |
03.056.1.06 | Выявление предрасполагающих к аномалии факторов: вредных привычек, аномалий уздечек языка и губ, мелкого преддверия полости рта, нарушений сроков прорезывания зубов, нарушений функции жевания, глотания, речи | 1 |
03.056.1.07 | Проведение консультаций с врачами других специальностей | 2-4 |
Проведение консультации врача-ортодонта, определение степени сложности аномалии окклюзии в баллах | 1 | |
Оформление истории болезни | 1 | |
Ведение истории болезни | 12-14 | |
03.056.6 | Оказание услуг по диагностике аномалий и деформаций челюстно-лицевой области | 108-123 |
Снятие 1 пары диагностических слепков | 2 | |
Отливка 1 пары диагностических моделей | 2 | |
Оформление цоколя и расчерчивание 1 пары диагностических моделей | 2 | |
03.056.6.3 | Антропометрические исследования | 44 |
03.056.6.4 | Фотометрические исследования | 20-30 |
Фотографирование | 26 | |
03.056.6.5 | Функциональные исследования (электромиография) | 2-3 |
Рентгенологические методы исследования | 6-10 | |
Анализ ортопантомограммы (ОПТГ) | 2 | |
Анализ телерентгенограммы (ТРГ) черепа | 2 | |
03.056.3.3. | Наименование лечебных манипуляций Ортодонтическое лечения современной несъемной ортодонтической техникой (Эджуайс) | 566-680 |
Сепарация опорных моляров эластичной или проволочной лигатурой | 8-16 | |
Подбор и припасовка бандажных колец с щечными трубками на опорные моляры верхней и нижней челюстей | 4-8 | |
Фиксация бандажных колец с щечными трубками на опорные моляры верхней и нижней челюстей | 4-8 | |
Подготовка рабочей поверхности зубов к проведению бондингабрекетов ТПД | 20 | |
Бондингбрекетов ТПД прямым (непрямым) способом | 20 | |
Позиционирование и фиксация (снятие) проволочной дуги в брекетах эластичными лигатурами в пределах 1 зуба | 40-60 | |
Фиксация (снятие) проволочной дуги короткими металлическими преформированными лигатурами в пределах 1 зубного ряда | 320-360 | |
Постановка (снятие) 1 нитиноловой закрывающей пружины в пределах 2 зубов | 2-4 | |
Постановка (снятие) 1 нитиноловой открывающей пружины в пределах 2 зубов | 2-4 | |
Фиксация (снятие) короткой преформированной металлической лигатуры Кобаяши в пределах 1 зуба | 16-20 | |
Фиксация (снятие) длинной преформированной восьмиобразной металлической лигатуры в пределах 6 зубов | 24 | |
Фиксация (снятие) одночелюстногоэластичногочейна в пределах 2 зубных рядов | 40-60 | |
Снятие бандажных колец с щечными трубками с первых моляров верхней и нижней челюстей | 4 | |
Дебондингбрекетов ТПД | 20 | |
Полировка зубов | 20 | |
Фиксация несъемного проволочного флекс-ретейнерав пределах 1 зуба | 12 | |
03.056.1.12 | Избирательноепришлифовывание 1 пары зубов-антагонистов | 10-20 |
Характеристика выполнения этапов рекомендательного стандарта:
• Первое посещение
Снятие диагностических оттисков, отливка гипсовых моделей. Фотографирование, проведение антропометрических, фотометрических методов исследования. Направление на консультации к врачам других специальностей, дополнительные методы исследования (рентгенологические и функциональные). Анализ полученных результатов, составления прогноза ортодонтического лечения. Оформление истории болезни.
• Второе посещение
Консультация. Принятие решения об объеме и сроках проведения ортодонтической помощи. Сепарация опорных моляров верхней челюсти. Ведение истории болезни.
• Третье посещение
Профессиональная чистка зубов верхней челюсти. Подбор, припасовка и фиксация бандажных колец с щечными трубками на опорные моляры верхней челюсти. Прямой бондинг вестибулярной металлической техники прямой дуги системы Roth с рабочим пазом.018 дюйма на зубы верхней челюсти. Позиционирование и фиксация NiTi проволочной дуги круглого сечения эластичными лигатурами. Сепарация опорных моляровнижней челюсти. Рекомендации по правилам пользование ортодонтической аппаратуры и гигиене полости рта. Ведение истории болезни.
• Четвертое посещение
Профессиональная чистка зубов нижней челюсти. Подбор, припасовка и фиксация бандажных колец с щечными трубками на опорные моляры нижней челюсти. Бондингвестибулярной металлической брекет-системы Roth с рабочим пазом.018 дюйма в пределах нижнего зубного ряда. Позиционирование и фиксация NiTi проволочной дуги круглого сечения эластичными лигатурами на нижней челюсти. Замена эластичных лигатур на преформированныеметаллические в пределах верхнего зубного ряда. Ведение истории болезни.
• Пятое посещение
Активирование техники прямой дуги в пределах верхнего зубного ряда. Замена эластичных лигатур на преформированныеметаллические в пределах нижнего зубного ряда. Ведение истории болезни.
• Шестое посещение
ЗаменаNiTi проволочной дуги круглого сечения на NiTi проволочную дугу квадратного сечения, ее позиционирование и фиксация преформированными металлическими лигатурами в пределах верхнего зубного ряда.Активирование техники прямой дуги в пределах нижнего зубного ряда. ЗаменаNiTi проволочной дуги круглого сечения на NiTi проволочную дугу квадратного сечения, ее позиционирование и фиксация преформированными металлическими лигатурами в пределах верхнего зубного ряда. Ведение истории болезни.
• Седьмое посещение
Активирование техники прямой дуги в пределах верхнего зубного ряда. ЗаменаNiTi проволочной дуги круглого сечения на NiTi проволочную дугу квадратного сечения, ее позиционирование и фиксация преформированными металлическими лигатурами в пределах нижнего зубного ряда.Замена NiTi проволочной дуги круглого сечения на NiTi проволочную дугу квадратного сечения, ее позиционирование и фиксация преформированными металлическими лигатурами в пределах верхнего зубного ряда. Ведение истории болезни.
• Восьмое посещение
Активирование техники прямой дуги в пределах верхнего и нижнего зубных рядов. Ведение истории болезни.
• Девятое посещение
ЗаменаNiTi проволочной дуги круглого сечения на проволочную дугу из нержавеющей стали прямоугольного сечения, ее позиционирование и фиксация преформированными металлическими лигатурами в пределах верхнего зубного ряда.Анкирование зубов передней группы верхней челюсти восьмиобразной металлической повязкой. Активирование техники прямой дуги в пределах нижнего зубного ряда. Ведение истории болезни.
• Десятое посещение
ЗаменаNiTi проволочной дуги круглого сечения на проволочную дугу из нержавеющей стали прямоугольного сечения, ее позиционирование и фиксация преформированными металлическими лигатурами в пределах нижнего зубного ряда.Анкирование зубов передней группы нижней челюсти восьмиобразной металлической повязкой. Активирование техники прямой дуги в пределах верхнего зубного ряда.Ведение истории болезни.
• Одиннадцатое посещение
Активирование техники прямой дуги в пределах нижнего зубного ряда. Избирательноепришлифовывание зубов антагонистов. Рекомендации по ношению межчелюстных резиновых тяг. Ведение истории болезни.
• Двенадцатое посещение
Избирательноепришлифовывание зубов антагонистов. Анализ контрольной ОПТГ и ТРГ. Ведение истории болезни.
• Тринадцатое посещение
Профессиональная чистка оральных поверхностей зубов верхней и нижней челюсти. Прямой бондинг несъемных флекс-ретейнеров в пределах передних зубов верхней и нижней челюсти. Избирательноепришлифовывание зубов антагонистов.Дебондинг элементов техники прямой дуги. Профессиональная чистка вестибулярных поверхностей зубов обеих челюстей. Снятие контрольных оттисков, отливка гипсовых моделей. Реминерализующая терапия. Фотографирование, проведение антропометрических, фотометрических исследований. Рекомендации по уходу за полостью рта. Ведение истории болезни.
ВЫВОДЫ
1.По данным маркетингового исследования более половины респондентов высказалось положительно о необходимости платных ортодонтических услуг независимо от уровня среднемесячного дохода. Критерии приоритетности выбора клиники распределились по восходящей в следующем порядке: «Оперативность оказания стоматологических услуг» - 12,38±2,31 %, «Вежливое обращение персонала к пациентам» - 16,83±2,36 %, «Имидж лучшей стоматологической клиники города»- 28,71±3,18 % и «Высокое качество лечения» - 42,08±3,47 % респондентов соответственно.
2.Результаты фотохронометражных наблюдений определили перечень основных 37 трудовых операцийврача-ортодонтапри лечении взрослых пациентов с аномалиями окклюзии с применением современной несъемной ортодонтической техники. Работа с ассистентом позволила снизить нормативные затраты рабочего времениврача-ортодонта на 63,4±4,1 % по сравнению с работой в обычных условиях.
3.Фотохронометражные замеры позволили четко дифференцировать структуру рабочего времени врача-ортодонта при работе с современной несъемной ортодонтической техникой и распределить его по временным затратам от меньшего к большему в следующем порядке: «Служебные разговоры и личное необходимое время» - 7,45±0,13%, «Вспомогательная деятельность» - 8,29±0,09 %, «Работа с документацией» - 19,65±0,15 % и «Основная деятельность» - 64,61±0,11 % пациентов рабочей группысоответственно.
4.Лечебно-диагностический алгоритм междисциплинарной реабилитации показал высокую клиническую эффективность ортодонтических, терапевтических и ортопедических мероприятий при лечении взрослых пациентов с аномалиями окклюзии в зависимости от конкретных клинических условий.
5.Рекомендательный стандарт ортодонтического лечения взрослых пациентов с аномалиями размера зубных рядов в трансверсальном направлении при нейтральном соотношении зубных рядов в боковых отделах с использованием вестибулярной металлической техники прямой дуги системы Roth с рабочим пазом.018 дюйма позволил учесть все сложные по специфике и длительные по времени манипуляции.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Постоянно поддерживать высокий уровень материально-технической базы медицинского учреждения с любой формой собственности, обеспечить его квалифицированными человеческими ресурсами (кадрами), проводить маркетинговый мониторинг критериев приоритетности выбора для повышения качества, оказываемой стоматологической (ортодонтической) помощи.
2. Проводить в соответствии с классификатором услугфотохронометражные наблюдения, позволяющие объективно зафиксировать до 95 % всех трудовых операций для успешного внедрения современных технологий лечебно-диагностического процесса, рациональной организации и нормирования труда врача-ортодонта, оправданного ценообразования.
3. Рекомендовать к применению органам практического здравоохранения разработанный лечебно-диагностический алгоритм междисциплинарной реабилитации ввиду доказанной его высокой клинической эффективности для повышения эффективности лечения взрослых пациентов с ассоциированными аномалиями окклюзии.
4. Рекомендовать к применению органам практического здравоохранения разработанный рекомендательный стандартлечения взрослых пациентов с аномалиями окклюзии в трансверсальном направлении при нейтральном соотношении зубных рядов в боковых отделах в связи с модернизацией системы обеспечения гарантий медицинской помощи.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Междисциплинарное сотрудничество при лечении аномалий окклюзии и воспалительных заболеваний пародонта / , , // Ортодонтия. - №3 (5– С. 72-73.
2. Турчиева, организации ортодонтической помощи населению / , , // Ортодонтия. - №3 (5– С. 73-74.
3. Турчиева, подходы при ортодонтическом лечении / , , // Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья. Научно-практический журнал. Выпуск – С. 135-138.
4. Распространенность нарушений смыкания зубных рядов /, , // Дентал Юг. - №12 (8– С. 44-45.
5. Турчиева, междисциплинарной реабилитации взрослых пациентов с аномалиями окклюзии на фоне частичной потери зубов / , // Сборник научных трудов /Ставрополь. СтГМА. – 2011.XIX Итоговая научная конференция молодых ученыхcмеждународным участием. - С. 112.
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ
КТ - компьютерная томограмма
МТ – медицинские технологии
ОПТГ – ортопантограмма
ТПД – техника прямой дуги
ТРГ - телерентгенограмма
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 |
