Совершенствование оказания ортодонтической помощи взрослым пациентам в условиях современной стоматологической практики (стр. 1 )

Совершенствование оказания ортодонтической помощи взрослым пациентам в условиях современной стоматологической практики

На правах рукописи

ТУРЧИЕВА ОЛЬГА ВИКТОРОВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОКАЗАНИЯОРТОДОНТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛЫМ ПАЦИЕНТАМ В УСЛОВИЯХ СОВРЕМЕННОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ

14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ставрополь – 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития России.

Научный руководитель: Официальные оппоненты: Ведущая организация:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук Воронежская государственнаямедицинскаяакадемия им.

Защита диссертации состоится 30 мая 2011г. в 1130 часов на заседании диссертационного советаД 208.098.01 при ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития России ( 10).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « » 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.098.01 д. м.н., профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Современная ортодонтия на сегодняшний день характеризуется внедрением новейших медицинских технологий (МТ) в лечебно-диагностический процесс, требующих наличия высококвалифицированного медицинского персонала, рациональной организации труда и соответствующего ресурсного обеспечения. Значительные изменения в схемах ортодонтического лечения в России произошли в последние 10-15 лет. За этот период времени произошла практически полная замена не только МТ, но и стоматологических (ортодонтических) расходных материалов (, 1995, 1996, 1997, 2006; , 1994, 1997; исоавт., 1997; Хорошилкина, Ф.Я. 2004; , 2003; 2003, 2006, 2007, 2009).

Новый толчок в своем развитии получила «Ортодонтия» как самостоятельная специальность в стоматологии, благодаря приказу МЗ и МП РФ № 000 «Об утверждении Положения об аттестации врачей, провизоров и других специалистов с высшим образованием в системе здравоохранения Российской Федерации» от 01.01.2001г. № 33, определяющему номенклатуру (классификатор) специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием и введением в данную номенклатуру должности врача-ортодонта.«Ортодонтия» вошла в проект номенклатуры стоматологических специальностей, требующих углубленной подготовки под № 000.01, и как подготовительный этап перед предстоящим ортопедическим лечением (, 1999, 2001, 2007; исоавт., 2001).

На сегодняшний день наряду с традиционными способами ортодонтического лечения съемными аппаратами широко внедряются в повседневную клиническую практику различные несъемные брекет-системы. Применяются мини-имплантаты и протезирование в детском и в юношеском возрасте. Находят широкое применение ортодонтические аппараты с эффектом запоминания формы (ЭЗФ), небно-язычным прикреплением (позиционированием) замковых элементов (, 1995; , 1998; , 1995, 1996, 2000; , 2004; , 2005;Hildebolt, C. F. ,1994; Kemler, E. A., 1995).

Применение новых МТ отражается на затратах труда врача-ортодонта. Сложность проводимых манипуляций на ортодонтическом приеме зачастую требует присутствия помощника врача-ортодонта (ассистента) и осуществления клинического приема «в четыре руки» (, 1996; , 1999; , 1999; А., 2004 и др.).

Внедрение новых МТ в клинику ортодонтии определяет необходимость пересмотра нормативной обеспеченности медицинским персоналом стоматологических учреждений и подразделений, установленной на отраслевом уровне более 25 лет тому назад. Для установления норм времени рекомендуется использовать единый для того или иного региона метода: либо хронометража, либо метода экспертных оценок (приказ МЗ РФ от 15.10.01 № 000).

В связи с модернизацией системы обеспечения гарантий медицинской помощи на сегодняшний день врачебным стандартам в стоматологии придается все большее значение (, 1997; , 2002, 2004; , 2004; , 2004).

В послании к Федеральному Собранию (2004) говорит: «По каждому заболеванию должны быть выработаны и утверждены стандарты медицинских услуг – с обязательным перечнем лечебно-диагностических процедур и лекарств, а также с минимальными требованиями к условиям оказания медпомощи…». В конце 2006 г. был утвержден в ранге ГОСТа «Протокол ведения больных. Общие положения» – нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации (, 1992; , 2001; , 2002).

Однако стандарты лечения ортодонтических пациентов еще не разработаны. Назрела насущная необходимость выработки алгоритма выбора адекватных методов ортодонтического лечения окклюзионной патологии, необходимого объема и последовательности врачебных процедур и мероприятий, включающих предотвращение недостатков и врачебных ошибок (, 1991; , 1994; , 1998; , 2001; , 2003; , 2006).

В связи с этим проблема совершенствования труда врача-ортодонта в условиях современной стоматологической практики является актуальной для современной ортодонтии и стоматологии в целом.Все это легло в основу определения цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования. Совершенствование оказания ортодонтической помощи взрослым пациентам в условиях современной стоматологической практики.

Задачи исследования:

1.Провести маркетинговое исследование для определения качества оказываемой платной стоматологической (ортодонтической) помощи в «Дом Стоматологии», г. Пятигорск (Россия).

2.Определить перечень трудовых операций и нормативные затраты врача-ортодонта на их выполнение при работе с современными МТ в обычных условиях и с ассистентом в «четыре руки».

3.Определить структуру рабочего времени врача-ортодонта (временные затраты) при работес современными МТ.

4.Предложить лечебно-диагностический алгоритм междисциплинарной реабилитации при лечении взрослых пациентов с аномалиями окклюзии.

5.Предложить рекомендательный стандарт лечения взрослых пациентов с аномалиями окклюзии в трансверсальном направлении при нейтральном соотношении зубных рядов в боковых отделах.

Научная новизна работы. Впервые применен аналитически-исследовательскийметод нормирования труда врача-ортодонта, что позволило определить нормативные затраты рабочего времени врача-ортодонта на посещение и структуру рабочего времени врача-ортодонта при работе с современными МТ.

Впервые предложен лечебно-диагностический алгоритм междисциплинарной реабилитации с применением современных ортодонтических, терапевтических, ортопедических методов при лечении взрослых пациентов с аномалиями окклюзии.

Впервые предложенрекомендательный стандарт лечения взрослых пациентов с аномалиями окклюзии в трансверсальном направлении при нейтральном соотношении зубных рядов в боковых отделахс помощью современной вестибулярной металлической несъемной техники прямой дуги системы Roth с рабочим пазом.018 дюйма.

Практическая значимость работы. Полученные в результате исследования данные позволили оценить качество оказываемой ортодонтической помощи. Нормировать деятельность врача-ортодонта в условиях современных методов хозяйствования. Применить в клинической практике врача-ортодонталечебно-диагностический алгоритммеждисциплинарной реабилитации взрослых пациентов, проходящих ортодонтическое лечение техникой прямой дуги (ТПД); рекомендательныйстандарт ортодонтического лечения.

Личный вклад автора в исследование. Самостоятельно проведен подробный анализ 207 литературных источников, включающих 161 отечественных и 46 зарубежных авторов. Проведено маркетинговое исследование среди 202 респондентов, изготовлена 171 пара диагностических гипсовых моделей, определено 3420 биометрических измерений, определено 912антропометрических индексов, проанализировано 114 ортопантомограмм (ОПТГ), 114 телерентгенограмм(ТРГ) черепа в боковой проекции, 23 компьютерных томограммы (КТ) до и после ортодонтического лечения, проведена междисциплинарная реабилитация 57 взрослых пациентов с сочетанными формами аномалий окклюзии. Результаты исследований зафиксированы в индивидуальных картах больных. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены самостоятельно.

Внедрение результатов исследования.Теоретические положения и практические рекомендации диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии (СтГМА),в учебный процесс кафедры стоматологии ФПДО Северо-Осетинской государственной медицинской академии (СОГМА), в работе врачей ортопедического отделения МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника №2» г. Ставрополя, ортопедического отделения клиники «Центр образовательной и клинической стоматологии профессора Брагина» г. Ставрополь.

Положения, выносимые на защиту:

1.Проведенное маркетинговое исследование позволило оценить качество оказываемых платных стоматологических (ортодонтических) услуг, определить степеньжелания в их получении независимо от уровня среднемесячного доходареспондентов, расширить перечень предоставляемых платных услуг, определить критерии приоритетности выбора клиники «Дом стоматологии».

2.Проведенные фотохронометражные наблюдения рабочего дня врача-ортодонта показали высокую степень достоверности выполняемых трудовых операций при работе с современными МТ.

3.Предложенный лечебно-диагностический алгоритм междисциплинарной реабилитации с применением современных ортодонтических, терапевтических, ортопедических методов при лечениивзрослых пациентов с аномалиями окклюзии показал его высокую клиническую эффективность.

4.Разработанный стандарт лечения позволил рекомендовать его при лечении взрослых пациентов с аномалиями окклюзии в трансверсальном направлении при нейтральном соотношении зубных рядов в боковых отделах с помощью современной вестибулярной металлической несъемной техники прямой дуги системы Roth с рабочим пазом.018 дюйма.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, 2 из них в научных изданиях, рекомендованных ВАКМинобрнауки РФ. Основные положения диссертационной работы обсуждены и доложены на: итоговых межрегиональных научных конференциях студентов и молодых ученых (2008, 2009, 2010); краевой научно–практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные проблемы стоматологии» (2008, 2009, 2010); Северо – Кавказском стоматологическом форуме (2008, 2009, 2010); научно-практической конференции стоматологов Ставропольской государственной медицинской академии и Ставропольского края «Актуальные вопросы клинической стоматологии» (2009).

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр пропедевтики стоматологических заболеваний, терапевтической, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах компьютерного текста, включая список использованной литературы, и состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа иллюстрирована 30 рисунками и 4 таблицами. Список литературы содержит 207 литературных источников, включающих 161 отечественных и 46 зарубежных авторов.

Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР академии в рамках научно-исследовательской межотраслевой программы №22 «Стоматология». Номер государственной регистрации диссертационной работы .

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для решения поставленной цели и задач данного исследования было проведено исследование в негосударственной организации- «Дом стоматологии» г. Пятигорск, Россия. В исследовании был использован следующий комплекс методов: маркетинговый, аналитически-исследовательский, клинический (междисциплинарный) и статистический.

Маркетинговое исследование проводилось в три этапа. На первом этапе были определены задачи опроса пациентов, подготовлены листы опроса, определено необходимое число респондентов, сроки проведения. На втором этапе был проведен опрос 202 респондентов в возрасте от 15 лет и старше. На третьем этапе был проведен анализ полученных результатов. Маркетинговое исследование ортодонтических услуг проводилось по схеме, представленной нарисунке 1.

Рис. 1. Схема маркетингового исследования.

Для измерения затрат времени на все составляющие трудового процесса был применен аналитически-исследовательский метод нормирования труда, основанный на разделении трудового процесса на элементы и измерении затрат времени на каждый из них в оптимальных организационно-технических условиях, соответствующих современной технологии лечебно-диагностического процесса. Исследование проводилось в четыре этапа. На первом этапе изучалось фактическое состояние нормативной базы в стоматологии (типовых штатов и штатных нормативов), была определена должность врач-ортодонта, по которой назрела необходимость уточнения и обновления штатных нормативов. На втором этапе было проведено изучение затрат рабочего времени в соответствии с классификатором услуг, работ и технологий для оказания амбулаторно-поликлинической помощи при виде деятельности по специальности «Ортодонтия» КУРТ-0.2004, утвержденному Советом Стоматологической ассоциации России 20 апреля 2004 г. Научное нормирование труда предполагает разделение трудового процесса на составляющие элементы на уровне трудовой операции. Согласно методике нормирования труда в здравоохранении выделили 7 видов деятельности медицинского персонала: 1) Основную деятельность; 2) Вспомогательную деятельность; 3) Работу с документацией; 4) Прочую деятельность; 5) Служебные разговоры; 6) Личное необходимое время; 7) Незагруженное время. На третьем этапе было проведено изучение затрат рабочего времени методом фотохронометражного наблюдения рабочего дня в целом. Фотохронометражные наблюдения были проведены в течение трех недель, что позволило зафиксировать до 95% всех трудовых операций врача-ортодонта, встречающихся при оказании медицинской помощи с применением современных МТ. На четвертом этапе былаопределена структура рабочего дня врача-ортодонта. Всегобыли проведены фотохронометражные наблюдения за деятельностью двух должностей врачей-ортодонтов в течение 2-х недель, произведено 606 хронометражных замеров, заполнено 200 карт опроса врача-ортодонта.

Для проведения клинического (междисциплинарного) метода были сформирована рабочая и контрольная группы. Рабочую группу составили 202 пациента с различными формами аномалий окклюзии. Рабочую группу разделили на две подгруппы: в основную подгруппу вошло 57 человек в возрасте от 15 до 25 лет, прошедших ортодонтическое лечение в полном объеме. В подгруппу сравнения вошло 145 человек в возрасте от 15 до 25 лет, прошедших альтернативные способы лечения (терапевтическое, хирургическое, ортопедическое или их комбинации). У пациентов 1 и 2 подгрупп рабочей группы достоверных отличий по основным показателям не было отмечено, что свидетельствовало об однородности групп исследования. В контрольную группу вошло 200 человек с физиологической окклюзией. Результаты исследования по нозологическим формам ортодонтической патологии приведены в таблице 1.

Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке на персональном компьютере с использованием статистических формул программы MSExcel. При соответствии выборки нормальному распределению применялся метод Стьюдента. Различия между группами считались достоверными, если величина p была менее 0,05.

Таблица 1

Распределение пациентов рабочей группы с аномалиями окклюзии

Аномалии окклюзии	Количество пациентов рабочей группы	Р
1 подгруппы (%)	2 подгруппы (%)
В сагиттальном направлении	7 (12,28±18,79 %)	17 (11,72±7,13 %)	>0,05
В трансверсальном направлении	33 (57,89±42,77 %)	86 (59,31±16,64 %)	>0,05
В вертикальном направлении	5 (8,77±14,04 %)	16 (11,04±17,23 %)	>0,05
Пар зубов – антагонистов	9 (15,8±23,34 %)	20 (13,79±8,2 %)	>0,05
Положения отдельных зубов	3 (5,26±9,02 %)	6 (4,14±2,74 %)	>0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В соответствие с задачами диссертационного исследования изучили мнение 202 пациентов (респондентов) (100 %) рабочей группы с целью оценки качества и целесообразности получения платной стоматологической (ортодонтической) помощи в «Дом Стоматологии».

В целях улучшения качества оказания стоматологической (ортодонтических) помощи 79 респондентов (39,1±3,43 %) рекомендовали расширить перечень предоставляемых стоматологических (ортодонтических) услуг; 61 респондент (30,20±3,23 %) - ввести применение современных МТ; 36 респондентов (17,83±2,69%) - улучшить качество услуг; у 26 респондентов (12,87±2,35 %) возникли сложности с ответом (рис. 2).

Рис. 2. Распределение мнения респондентов об организации оказания стоматологической (ортодонтической) помощи в «Дом стоматологии»

Мнение о необходимости платных стоматологических (ортодонтических) услуг выразило более половины респондентов - ,42±3,46 %), не смогли определиться с ответом 18 респондентов (8,9±2,1 %). Среди пациентов с уровнем дохода ниже 4330 руб. (минимальный размер оплаты труда) на одного члена семьи положительно к ним отнеслись 79 пациент (39,11±3,43 %), среди респондентов, доход которых выше 4330 рубпациента (60,89±3,43 %) (рис. 3).

Рис. 3. Распределение положительного отношения респондентов «Дом стоматологии» о целесообразности платной стоматологической (ортодонтической) помощи в зависимости от среднемесячного дохода

Среди работающей части респондентов положительно ответили на данный вопрос 67 пациентов (33,17±3,31 %), среди неработающих – 135 пациентов (66,83±3,31 %). Высокий процент положительно ответивших на вопрос о введении платных услуг среди неработающей части респондентов мы объясняем тем, что эта группа респондентов была представлена студентами и учащимися старших классов школ (рис. 4).

Рис. 4. Распределение положительного отношения респондентов «Дом стоматологии» о целесообразности платной стоматологической (ортодонтической) помощи в зависимости от занятости