Ключевые факты (KEY-Points) (стр. 3 )

Рис.23.13 Перелом в грудном отделе позвоночника проходящий через пространство межпозвонкового диска в анкилозированном позвоночнике. На сагитальной FSE T2ВИ визуализируется перелом проходящий через пространство межпозвонкового диска, распространяясь кзади через оссифицированые межостистые связки. Определяется локальное сужение позвоночного канала. Заметьте сопутствующие (тип-3) деструктивные дисковертебральные изменения на соседнем уровне.

23.2.8.3. Роль МРТ в диагностике и веден АС.

МРТ позволяет установить ранний диагноз позвоночных проявлений АС, за счет увеличенной чувствительности в выявлении ранней стадии сакроилеита и позвоночного остеита.

МРТ также лучше чем другие методы визуализации в дифференциальной диагностике Андерссоновских изменений и инфекционного спондилодисцита, и также в выявлении как острых так и хронических позвоночных осложнений при АС.

Также МРТ используется в определении эффекта лекарств блокирующих ФНО-альфа при ведении острого воспалительного процесса.

23.3 Псориатический артрит

23.3.1 Определение и Эпидемиология

Псориатический артрит (ПА) – это СС которая возникает у 10-15% людей с псориазом. Много лет считалось что патологические изменения в суставах, ассоциированные с псориазом – это одно из проявления ревматоидного артрита. С 1964 года заболевание выделено в отдельное заболевание суставов Американской ревматологической ассоциацией.

ПА может поражать как синовиальные суставы, так и хрящевые соединения и места прикрепления связок и сухожилий к костям, как в скелете конечностей, так и в осевом скелете. В связи с этим, он схож с синдромом Рейтера и АС, но отличается от РА, при котором поражение хрящей и сухожильных прикреплений встречается редко.

Обычно заболевание возникает в возрасте между 30 и 50-ю годами. Кожные проявления обычно предшествуют поражению суставов (месяцы, годы). В 15 процентов случаев кожные изменения и поражения суставов возникают одновременно, а в 10% - артрит предшествует кожным изменениям. Как мужчины, так и женщины болеют с одинаковой частотой.

Патогенез заболевания не совсем понятен. Описаны семейные случаи возникновения заболевания, и имунногистологическое типирование у пациентов выявило наличием HLA-B27 антигена в 25-60% случаев.

При наличии у больного СПИДа, отмечается тяжелые обострения и быстрое прогрессирование процесса резистивное к терапии.

23.3.2 Клиника

В зависимости от частоты, Moll and Wright (1973) описали 5 основных клинических форм ПА:

Тип 1: Наиболее частая клиническая форма (70%) – олигоартикулярное, ассиметричное вовлечение, первично поражающее дистальные межфаланговые суставы на руках и ногах. Межфаланговое, пястно-фаланговые и плюснефаланговые суставы поражаются ассиметрично. Так называемые колбасовидные пальцы ассоцированы с этим типом.

Тип2: подобен РА с множественным поражением суставов, обычно суставов рук, коленей, голеностопных суставов и стоп, но ассиметричным поражением. Эта клиническая форма возникает у 15% больных с ПА. Могут быть системные симптомы, такие как лихорадка, потеря веса, слабость, и анемия. Однако конечная деформация суставов обычно менее выражена, и лабораторные изменения характерные для РА – отсутствуют.

Тип3: состоит из больных с деформирующим типом артрита, с множественными распространенными анкилозами и, иногда, с «мутилирующим артритом» (встречается у 5% больных)

Тип4: это полиартрит, характеризующийся преимущественным вовлечением дистальных межфаланговых суставов (в 5% случаев)

Тип5: Основным признаком этой клинической формы является сакроилеит и спондилит, напоминая АС (5% случаев) .

В каждодневной клинической практике эта классификация трудно применима. К тому же, обычное проявление заболевания – полиартрит - наиболее часто имитирует проявления РА.

Другие клинические признаки: типичные кожные проявления в виде пятнистой или узелковой сыпи, с характерным серебряным оттенком, преимущественно локализующаяся на разгибательных поверхностях. Поражение ногтей и глазные проявления также возникают часто.

23.3.3 Рентгенологические проявления ПА

23.3.3.1 Крестцово-подвздошные суставы и таз

КП-суставы поражаются в 20% случаев. Сакроилеит при псориазе обычно двусторонний и симметричный. Хотя ассиметричное и одностороннее вовлечение нечасто, этот признак может помочь в диф. диагносике с АС, при котором изменения в КП-суставах обычно симметричны. Рентгенологическая картина напоминают таковую при АС, но анкилоз встречается гораздо реже чем при АС.

23.3.3.2 Позвоночник

При отсутствии сакроилеита, спондилит встречается нечасто. Около 5% пациентов с ПА имеют только поражение позвоночника. Поражение позвоночника с наличием одной из форм поражения периферических суставов встречается гораздо чаще (у 20-40% больных).

Хотя позвоночные проявления ПА напоминают такие при АС, некоторые признаки могут помочь в диф. диагностике между ПА и АС.

1-е: ПА характеризуется прогрессирующим непоследовательным поражением позвоночника, и течение заболевания обычно мягче, по сравнению с АС

2-е: Паравертебральные обызвествления визуализируемые при ПА отличаются от синдесмофитов при АС и спондилофитов при воспалительном заболевании кишечника. Они больше по размеру и расположены с одной стороны или ассиметрично. Возникают они обычно ниже уровня тела позвонка, и, поэтому, называются некраевыми паравертебральными обызвествлениями или парасиндесмофитами.

Больших размеров, объемные костные разрастания при ПА отражают процесс выраженной костной пролиферации, что является одним из признаков ПА. Некраевые мостики между телами позвонков, имеющие случайное ассиметричное расположение, возникают преимущественно в грудо-поясничном отделе (обычно менее выражен в поясничном отделе). Иногда эти костные разрастания вовлекают и шейный отдел позвоночника (рис.23.14)

Паравертебральные обызвествления могут напоминать диффузный идиопатический гиперостоз скелета (DIHS), известный также как заболевание Форестье.

Иногда, тонкие, центральные и симметричные костные разрастания при ПА идентичны синдесмофитам при АС. Но помимо другого характера локализации костных разрастаний, другие признаки при ПА помогают отличить его от классического проявления АС.

Для ПА характерно относительное щажение апофизарных (дугоотросчатых) суставов. По данным некоторых исследователей – большие размеры паравертебральных обызвествлений при ПА связанны с меньшим поражением дугоотросчатых суставов. В связи с тем что сохраняется относительная мобильность в задних отделах позвоночника, нагрузка на передние отделы и связочный аппарат возрастает, что способствует паравертебральному воспалительному процессу и костной пролиферации в передних отделах.

Передний остеит и уплощение передних поверхностей тел позвонков встречается при ПА относительно нечасто. Дисковертебральные эрозии в грудо-поясничном отделе встречаются редко при ПА в сравнении с АС.

При псориатическом спондилиите ШОП, краевые эрозии могут возникать по ходу любой поверхности тела позвонка, дугоотросчатых суставов, остистых отростков.

Обызвествление передней продольной связки встречаются в 19% случаев у пациентов с ПА.

Подвывихи в атланто-аксиальном сочленении могут сопровождаться склерозом и эрозиями как в зубе, так и в дуге атланта.

Рис.23.14 ПА ШОП. Боковая рентгенограмма. Вертикальные синдесмофиты по передней поверхности позвоночника больше чем синдесмофиты визуализируемые при АС. Определяется анкилоз большинства дугоотросчатых суставов, что обычно не характерно при ПА, а более характерно при АС.

23.3.4 Другие методы визуализациии при ПА

Использование МРТ при ПА дает немного дополнительной информации. В основном, МРТ может иметь значение как метод ранней диагностики позвоночных и крестцово-подвздошных проявлений, за счет визуализации отека губчатого костного вещества. С другой стороны, в хроническую фазу МРТ может иметь значение для определения активности процесса и определении эффекта от последующего лечения. Сцинтиграфия и КТ не рекомендуются как рутинные скрининговые методы при ПА.

23.4 Синдром Рейтера

23.4.1 Определение и Эпидемиология.

Синдром Рейтера это подгруппа реактивных артритов, которые возникают после инфекции в зоне отдаленной от пораженных суставов. Реактивный артрит может быть вызван кишечными или урогенитальными инфекциями.

Впервые, синдром был описан Гансом Рейтером в 1916 году, который неправильно идентифицировал возбудителя заболевания как спирохету. В том же году, Fiessinger и LeRoy определили что синдром связан с Shigella. Впоследствие, было выявлено что и другие инфекционные агенты ассоциированы с данным синдромом.

Исторически синдром характеризуется триадой симптомов: артрит, уретрит (или цервицит), и конъюнктивит. У некоторых пациентов баланит и афтозные язвы могут также присутствовать как 4-е проявление заболевания. В настоящее время, установлено что многие с синдромом Рейтера не демонстрируют наличие всей триады симптомов. Основной возраст больных: 15-40 лет.

Наличием HLA-B27 антигена выявляется у 60-85% больных. В этих случаях прогноз хуже и сопровождается развитием спондилоартропатии в 30-50% случаев.

23.4.2 Суставные симптомы.

Обычно острый асимметричный артрит нижних конечностей возникает при синдроме Рейтера по прошествии 1-3 недель после первого эпизода уретрита или диареи. Обычно первично поражается коленный и голеностопный суставы, а впослествие плюснефаланговые суставы, пятка, плечо, запястье, бедро и позвоночник. Иногда могут возникнуть более распространенные суставные поражения. Боль в пятке – один из частых симптомов при синдроме Рейтера.

Обострения в виде поражения суставов при синдроме Рейтера обычно ограниченны (пространственно) и обычно длятся короткий промежуток времени, хотя рецидивы довольно часты. Функциональная недостаточность (инвалидизация) и деформации возникают у 5% больных.

23.4.3 Радиологические изменения осевого скелета

Радиологические изменения возникающие в КП-суставах и позвоночнике при синдроме Рейтера очень похоже на таковые при ПА. При хроническом течении синдрома Рейтера 40-60% пациентов могут иметь рентгенологические признаки сакроилеита. Двустороннее вовлечение КП-суставов при сакроилеите часто, но так же как и при ПА может возникать одностороннее и ассиметричное вовлечение, особенно в ранний период заболевания.

Паравертебральные обызвествления напоминают парасиндесмофиты при ПА, с относительным щажением передней поверхности позвоночника. Дугоотросчатые суставы относительно редко вовлечены в процесс. (рис 23.15). Ключом к постановке диагноза синдрома Рейтера и диф. диагностике служит классическая клиническая триада (полная или неполная), а также данные об периодических рецидивах в виде ассиметричного олигоартрита, преимущественно суставов нижних конечностей.

Кроме того, ШОП обычно не поражается при синдроме Рейтера. (хотя встречаются и исключения: см рис 23.15)

Рис. 23.15 Синдром Рейтера с поражением ШОП. Аксиальные T1ВИ с жироподавлением после ввнднния КВ (Gd) . Заметьте необычное вовлечение в процесс левого дугоотросчатого сустава, с изменениями в виде неровных контуров суставных поверхностей и контрастного усиления обеих сочленяющихся фасеток.

23.5 Энетропатические спондилоартропатии

23.5.1 Определение и Эпидемиология

Наличие артрита у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника (НЯК, БК, болезнь Уипла) описано еще с 1950 года. Эти изменения были названы энтеропатическим артритом.

При ЭС поражаются как периферические суставы, так и осевой скелет (спондилоартропатия). Осевой скелет поражается в 10% случаев.

23.5.2 Радиологические изменения осевого скелета

Радиологические изменения при ЭС (сакроилеит и спондилит) неотличимы от АС. (рис 23.16)

Вовлечение в процесс осевого скелета плохо коррелирует с активностью заболевания кишечника, в то время как кишечные обострения обычно явно ассоциированны с активацией воспалительного процесса в периферических суставах.

Рис 23.16 Энтеропатическая спондилоартропатия у пациентов с болезнью Крона. a), b) Боковые рентгенограммы двух разных пациентов. Типичные передние угловые изменения (а). Анкилозированный позвоночник, ассоциированный с кальцификацией дисков при длительном течении заболевания (b). На рентгенограммах изменения идентичны таковым при АС.

23.6 SAPHO

23.6.1 Определение и Терминология

Аббревиатоура SAPHO (синовиит, акне, пустулез, гиперостоз, остеит) – представляет собой спондилоартропатию ассоциированную с различными типами кожных пустул.

Однако, по данным некоторых авторов, термин пустулезный артроостеит (PAO) более подходит. На самом же деле, ассоциированые с акне изменения скелета обычно сочетаются с хроническим рецидивирующим мультифокальным остеомиелитом (CRMO), тогда как поражения кожи ассоциированные с PAO или SAPHO представлены в виде ладонно-подошвенного пустулеза. Гиперостоз обычно представляет собой результат хронического асептического остеита. Кроме того, не у всех больных есть синовиит. Это означает, что S для синовиита, A для акне, и H для гиперостоза необязательны или излишни в термине SAPHO, оставляя только P и O. Так как грудинно-клюичиный регион обычно всегда вовлекается в процесс, более правильно добавить A для обозначения артропатии, что в результате и дает аббревиатуру PAO.

23.6.2 Клинические изменения

Возраст больных обычно между 20 – 60 годами, с одинаковой частотой поражаются как мужчины, так и женщины. Сообщалось об ассоциация с HLA-B27 антигеном, однако достоверных исследований на этот счет не проводилось. Ключевым клиническим симптомом для постановки диагноза является наличие « PPP» (palmo-plantarisy) - хронического состояния, при котором поражаются ладони рук и икры ног. Это состояние характеризуется рецидивирующими стерильными пустулезными высыпаниями на первично нормальной коже. Со временем пустулы высыхают и отшелушиваются, оставляя гетерогенные изменения в виде желтоватых сухих пустул и мелких коричневых чешуйчатых корок. PPP может накладываться на изменения при классическом псориазе, подтверждая теорию того, что PPP – это вариант псориаза. Кроме того, так как похожие изменения встречаются как при SAPHO так и при других спондилоартропатиях, SAPHO можно отнести к серонегативным спондилоартропатиям.

Самые ранние суставные симптомы включают в себя припухлость и покраснение в области рукоятки грудины. Вовлечение в процесс позвоночника проявляется хронической болью в пояснице сопровождающейся болезненной тугоподвижностью. (скованностью)

23.6.3 Радиологические изменения осевого скелета

В 33-50 % случаев вовлекаются КП-суставы. Обычно выявляется односторонний сакроилеит с наличием больших эрозий и выраженным реактивным склерозом.

У более чем 50% больных в процесс вовлекается позвоночник. Радиологически при SAPHO отмечается комбинация остеолитических и склеротических изменений. Изменения в позвоночнике могут быть ошибочно приняты за первичный подострый или хронический бактериальный спондилит или спондилодисцит. Это приводит к множественным ненужным биопсиям, когда радиолог не может установить системный характер изменений.

Обычно поражается 2 или более тел позвонков, включая в себя межпозвоноковый диск. Часто изменения сопровождаются наличием синдесмофитов или смешанного характера костных разрастаний (синдесмофитов-остеофитов). Другие признаки включают в себя уплощение и эрозии пердних углов позвонков. Эти изменения подтверждают связь между SAPHO и другими спондилоартропатиями (АС, ПА, синдром Рейтера).

Рентгенографии обычно достаточно для постановки диагноза, но КТ может помочь в постановке диагноза у некоторых пациентов (рис 23.17)

МРТ редко необходимо, но может использоваться для исключения опухолевого или инфекционного заболевания. МРТ-изменения включают в себя: энтезопатию передних углов тела позвонка, как и при других СС. Воспалительная зона может распространятся в различных направлениях, включая в себя замыкательные пластинки смежных позвонков, по ходу передней кортикальной пластинки или по направлению к передним углам смежных позвонков.

В редких случаях МПД имеет высокую интенсивность сигнала и усиливается при контрастировании, делая дифференциальный диагноз с инфекционным спондилодисцитом очень трудным.

Рис.23.17 а,b. SAPHO-(синовиит, акне, ладонно-подошвенный пустулез, гиперостоз и остеит)синдром (пустулезный артроостеит). а) Боковая рентгенограмма ГОП: определяются мультифокальные изменения в виде неровности замыкательных пластинок, реактивного склероза (особенно в передних углах тел позвонков), сужения межпозвонковых пространств в средних отделах ГОП. Заметьте перелом тела позвонка в поясничном отделе позвоночника сопровождающегося склерозом замыкательной пластинки. b) При КТ-исследовании на сагитальной MPR- реконструкции эти изменения видны лучше.

23.6.4 Другие изменения в скелете

Вовлечение в процесс грудиноключичных сочленений, сочленения рукоятки и тела грудины и суставов скелета конечностей – очень характерно для SAPHO-синдрома.

23.7 Заключение

Хотя новые визуализационные техники, такие как МРТ, имееют роль в ранней диагностике, оценке позвоночных осложнений и мониторировании при лечении спондилоартропатий, обычная рентгенография остается основным методом выявления изменений позвоночника в этой группе заболеваний.