Примерная форма заявления на аккредитацию гражданина в качестве общественного наблюдателя при проведении государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования в форме ______________________________________________________________________________________________ (указывается единый государственный экзамен или государственный выпускной экзамен) | |||
Место для фотографии | Министру образования и науки Архангельской области | ||
Фамилия ______________________________________________ | |||
Имя __________________________________________________ | |||
Отчество (при наличии) __________________________________ | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||
Прошу аккредитовать меня в качестве общественного наблюдателя на экзамен (ы) при проведении | |||
государственной итоговой аттестации по образовательной программе среднего общего образования в форме _______________________________________________________________________________________________________ по учебным предметам_____________________________________________________ в ППЭ № ______в следующие дни проведения экзамена ____________________________________________________________________________________ (указать конкретную дату проведения экзамена(ов) в соответствии с утвержденным расписанием, в установленном порядке) | |||
в _____________________________________________________________________________________________________ (указать наименование муниципального образования Архангельской области, которые Вы намерены посетить) | |||
О себе сообщаю следующее: | |||
адрес регистрации: | ________________________________________________________________________ | ||
адрес фактического проживания: | _______________________________________________________________________ | ||
контактный телефон: | ________________________________________________________________________ | ||
документ, удостоверяющий личность: | серия_________№_________________ | (кем и когда выдан _______________________________________ | |
___________________________________________________________________________ | |||
место работы (учебы, службы): | ________________________________________________________________________ | ||
Мои близкие родственники (дети, внуки, племянники) в 20__ году в государственной итоговой аттестации по образовательной программе среднего общего образования на территории | |||
________________________________________________________________________________________________ (указать наименование муниципального образования Архангельской области) | |||
участвуют/не участвуют ________________________________________________________________________________ (в случае, если участвуют, указать, в какой образовательной организации) | |||
Подтверждаю, что трудовые отношения с Рособрнадзором, органами, осуществляющими управление в сфере образования, образовательными организациями, учредителями российских образовательных организаций, расположенных за пределами территории Российской Федерации, имеющих государственную аккредитацию и реализующих основные образовательные программы среднего общего образования отсутствуют. | |||
С порядком проведения государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования, правами и обязанностями общественного наблюдателя ознакомлен(а). | |||
Согласен(а) на обработку моих персональных данных в информационной системе обеспечения проведения ГИА. | |||
«____» _____________20__ г. (дата подачи заявления) | ________________________ (подпись) | ________________________ (расшифровка подписи) | |
Приложение 1
Заявление подано лично/ уполномоченным лицом (нужное подчеркнуть).
Если заявление подается уполномоченным гражданином лицом, то указываются данные документа, удостоверяющего личность, и реквизиты доверенности.
____________________ (подпись уполномоченного лица)
Прим. К указанному заявлению прилагаются: две фотографии лица, изъявившего желание аккредитоваться в качестве общественного наблюдателя, размером 3х4; доверенность уполномоченного лица, оформленная в установленном порядке.
