Лапароскопическая донорская нефрэктомия (стр. 4 )

Недостатки при выполнении донорских нефрэктомий чисто ретроперитонеоскопическим доступом включают более длительное время тепловой ишемии трансплантата, поскольку почку мобилизуют по переднемедиальной поверхности только после пересечения почечных сосудов. Количество анатомических образований для ориентации в операционном поле ограничено, и разделение тканей у пациентов с ожирением и большим количеством забрюшинной жировой клетчатки может представлять значительные трудности. Хотя опубликованы доклады о выполнении мануально-ассистированных РДНЭ, ограниченное рабочее пространство не позволяет хирургу оптимально использовать свою руку для диссекции.

Среди опубликованных работ самый большой опыт выполнения ЛДНЭ ретроперитонеоскопическим доступом принадлежит Ng et al. В этом исследовании сравнивают результаты выполнения правосторонней РДНЭ и левосторонней трансперитонеальной ЛДНЭ, произведенные последовательно в одной и той же больнице. Время операции оказалось значительно короче при ретроперитонеоскопическом доступе, в то время как по таким параметрам, как продолжительность госпитализации, использование обезболивающих препаратов и уровни креатинина у донора и реципиента, обе группы существенно не отличались. Несмотря на статистически достоверно более длительное время тепловой ишемии при ретроперитонеоскопическом доступе, функция трансплантата спустя одну неделю и спустя один месяц была примерно одинаковой в обеих группах.

Таким образом, РДНЭ сочетает в себе косметические преимущества эндоскопических вмешательств и операций, выполняемых внебрюшинным доступом. На кафедре урологии, нефрологии и трансплантологии Волгоградского государственного медицинского университета на базе ГБУЗ «Волгоградский областной уронефрологический центр» была разработана собственная модификация методики РДНЭ, которая позволила преодолеть слабые места традиционного способа выполнения данного вмешательства, и позволила рассматривать ретроперитонеоскопическую нефрэктомию как оптимальный метод забора донорской почки.

Обследование доноров мы производим по стандартному протоколу, включающему определение клубочковой фильтрации по клиренсу креатинина, радиоизотопную сцинтиграфию, рентгенокомпьютерную томографию.

Предоперационная подготовка доноров включает стандартную очистительную клизму накануне и не требоует назначения Фортранса (в отличие от подготовки к лапароскопической операции). На операционном столе пациента располагают на боку в позиции переразгибания в поясничном отделе, под углом 90 градусов. После обработки операционного поля выполняется доступ в забрюшинное пространство через разрез 1–1,5 см по задне-подмышечной линии ниже 12-го ребра на 1 см. Важным ориентиром является пальпация внутренней поверхности 12-го ребра.

Рабочее пространство формируем с помощью самодельного баллона, собранного из катетера Фолея и пальца хирургической латексной перчатки. При помощи шприца Жане в баллон нагнетается 600–800 мл воздуха для отслойки фасции Герота от поясничной мышцы и гемостаза. После 5–7-минутной экспозиции под контролем пальца устанавливаем 10-мм порт по средне-подмышечной линии, на 1,5–2 см выше гребня подвздошной кости, и 10-мм порт в области формирования первичного доступа. Затем уже после формирования карбоксиретроперитонеума (16–18 мм рт. ст.) под контролем камеры устанавливаем 12-мм порт по передне-подмышечной линии, на 3–4 см выше гребня подвздошной кости, 5-мм порт несколько медиальнее на уровне пупка – для тракции брюшины и почки. В первую очередь визуализируем поясничную мышцу, при необходимости тупо отодвигая фасцию Герота (рис. 13)

Рис. 13. Визуализация поясничной мышцы

Продвигаясь в медиальном направлении вдоль поясничной мышцы, при выполнении правосторонней нефрэктомии выделяем боковую поверхность нижней полой вены. Как правило, несколько выше ее определяются мочеточник и гонадная вена (рис. 14).

Рис. 14. Боковая поверхность нижней полой вены и мочеточник

Гонадную вену прослеживаем до НПВ и вблизи нее пересекаем с помощью аппарата комплексной биполярной коагуляции (LigaSure). Тупо (кончиком отсоса) и остро (крючком) раздвигая ткани и двигаясь вдоль НПВ в сторону ворот почки, выделяем сначала почечную артерию, а затем почечную вену.

При выполнении левосторонней нефрэктомии доступ осуществляется к боковой поверхности аорты, затем визуализируется и выделяется почечная артерия. Слегка отодвигая артерию в каудальном направлении, визуализируем почечную вену (рис. 3).

Рис. 15. Левая почечная артерия и вена

Для выделения последней последовательно с помощью аппарата комплексной биполярной коагуляции (LigaSure) пересекаем поясничную, гонадную и надпочечниковую вены (рис. 4).

Рис. 16. Пересечение гонадной вены

После выделения сосудов последовательно освобождаем из окружающей жировой клетчатки заднюю поверхность почки, верхний полюс, отделяя его от надпочечника с помощью ультразвукового диссектора, переднюю поверхность. В последнюю очередь выделяем нижний полюс и мочеточник в комплексе с окружающей клетчаткой и гонадной веной. После пересечения дистального конца гонадной вены и мочеточника также с помощью LigaSure «опрокидываем» почку кзади, чтобы убедиться, что она полностью выделена и фиксирована только сосудами. Некоторые критические замечания относятся к косметическим недостаткам ретроперитонеоскопической нефрэктомии, так, большинство хирургов для экстракции органа используют разрез, соединяющий проколы от двух портов в поясничной области. В таком случае шов более заметен и менее функционален (в результате пересечения мышц), чем надлонный, чаще применяемый при лапароскопических операциях. Поэтому мы несколько модифицировали методику. Для этого мы отслаиваем париетальную брюшину в каудальном направлении почти до лона и в медиальном направлении за срединную линию. После этого делаем поперечный разрез (6–7 см) кожи, подкожной клетчатки, переднего листка влагалища прямой мышцы живота, тупо раздвигаем в стороны прямую мышцу. Затем через разрез 1,5 см внутренней фасции живота проводим в забрюшинное пространство пластиковый мешок для экстракции (Endocatch) и подводим его к почке, частично захватывая ее. Почечную артерию пересекаем после наложения на проксимальный конец двух пластиковых клипс с замковым механизмом Hem-O-Lok (рис. 5), почечную вену прошиваем с пересечением модифицированным сшивающим эндоскопическим аппаратом (рис. 6).

Рис. 17. Лигирование почечной артерии при помощи клипсы Hem-o-lok

Рис. 18. Лигирование почечной вены при помощи эндоскопического сшивающего аппарата

Мешок с органом закрываем и удаляем через описанный выше разрез, рассекая непосредственно над ним листок внутрибрюшинной фасции.

После послойного ушивания раны и ревизии через латеральный порт помещаем дренаж и ушиваем все кожные разрезы от портов (рис. 7).

Рис. 19. (слева) Шов на передней брюшной стенке после извлечения почки

Рис. 20. (справа) Дренаж установлен через латеральный порт

В период с декабря 2010 г. по январь 2012 г. в нашей клинике было выполнено 10 РДНЭ с последующей трансплантацией почки родственному реципиенту. Четыре нефрэктомии были выполнены слева, шесть – справа. У 8 доноров была 1 почечная артерия, у двух – 2 артерии. Ни в одном случае не потребовалось перехода к открытой или мануально-ассистированной операции. Средняя продолжительность левосторонней нефрэктомии составила 186 мин (175–195 мин), при правосторонней нефрэктомии 200 мин (175–220 мин); тепловая ишемия составила 3,9 мин в обеих группах. У доноров не было отмечено интра - или послеоперационных осложнений. В обоих случаях, где были 2 почечные артерии, последние были анастомозированы между собой ex vivo. Ни разу не возникла необходимость в реконструкции почечной вены. У всех реципиентов наблюдалась первичная функция трансплантата, хирургических осложнений отмечено не было. Креатинин плазмы на момент выписки составил 145 ± 39 мкмоль/л.

Стоит отметить, что ретроперитонеоскопический подход для изъятия почки у живых доноров был впервые описан Yang et al. еще в 1994 г. – за год до публикации Ratner и Kavoussi метода ЛДНЭ. Однако лишь немногие центры обладают опытом выполнения РДНЭ.

Наиболее часто встречающиеся аргументы против этого метода – бедность анатомических ориентиров и тесное рабочее пространство.

Тем не менее последовательная пошаговая диссекция тканей параллельно поверхности m. psoas после формирования карбоксиретроперитонеума позволяет даже у тучных пациентов достаточно быстро визуализировать нижнюю полую вену (справа), аорту (слева), почечную артерию и мочеточник.

Опираясь на опыт выполнения операций при онкологических заболеваниях, мы пришли к выводу, что оптимальное расположение портов (обычно четыре) и смена при необходимости расположения камеры позволяют в относительно небольшом рабочем пространстве не только выделить почку, но и выполнить ее резекцию, а также наложить гемостатические швы на паренхиму.

Вывод

§ ЛДНЭ представляет собой значительное техническое достижение в хирургии почки. Она оказала существенное влияние на популярность донорства почки, позволяя получить почку менее инвазивным способом.

§ С момента внедрения этой технологии она стала операцией выбора в области донорства почки во многих медицинских учреждениях.

§ Несмотря на улучшение техники операции и разработку более совершенного инструментария, она все еще остается технически сложным вмешательством.

§ Оперирующий хирург должен владеть глубокими знаниями анатомии почки и околопочечных структур и хорошо представлять, в какой момент операции возможно возникновение тех или иных специфических осложнений, чтобы заранее предусмотреть стратегии борьбы с ними.

§ Со временем хирург может разработать индивидуальную технику выполнения данной операции, но основные этапы выполнения ЛДНЭ уже четко определены.

§ Ретроперитонеоскопический метод выполнения лапароскопической нефрэктомии имеет три основных преимущества: отсутствие контакта с органами брюшной полости, более безопасный доступ к почечным артериям и отсутствие выраженного повышения внутрибрюшинного давления. Все это позволяет считать РДНЭ методом выбора для пожилых доноров, пациентов с ранее выполнявшимися операциями на органах брюшной полости, а также в случаях раннего деления почечной артерии.

Список литературы

1. Готье С.В., Мойсюк Я.Г., Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., Ефимкин А.С., Корнилов М.Н., Шаршаткин А.В. Сравнительный анализ результатов донорской нефрэктомии, выполненной открытым и различными модификациями лапароскопического доступа. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2011. № 1. С. 6–16.

2. , , Органное донорство и трансплантация в Российской Федерации в 2011 году. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2012. № 3. С. 6–18.

3. , , Первый опыт лапароскопической донорской нефрэктомии в России // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2009. № 1. С. 34–39.

4. , , Ретроперитонеоскопическая донорская нефрэктомия: опыт выполнения 10 операций// Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2012. № 3. С. 48–53.

5. Трансплантация почки T. Kalble, A. Alcaraz, K. Budde, U. Humke, G. Karam, M. Lucan, G. Nicita, C. Susal Перевод: Научное редактирование: . Европейская ассоциация урологов, 2011.

6. Jacobs SC, Cho E, Foster C, et al. Laparoscopic donor nephrectomy: The University of Maryland 6-year experience. J Urol 2004; 171:47–51.

7. Meng MV, Freise CE, Kang SM, et al. Techniques to optimize vascular control during laparoscopic donor nephrectomy. Urology 2003; 61(1):93–97.

8. Philosophe B, Kuo PC, Schweitzer EJ, et al. Laparoscopic versus open donor nephrectomy: comparing ureteral complications in the recipients and improving the laparoscopic technique. Transplantation 1999; 68:497–502.

9. Su LM, Ratner LE, Montgomery RA, et al. Laparoscopic live donor nephrectomy: trends in donor and recipient morbidity following 381 consecutive cases. Ann Surg 2004; 240:358–363.

10. London E, Rudich S, McVicar J, et al. Equivalent renal allograft function with laparoscopic versus open live donor nephrectomies. Transplant Proc 1999; 31:258–260.

11. Bishoff JT, Kavoussi LR. Laparoscopic surgery of the kidneys. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AP, eds. Campbell’s Urology. 8th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2002:3655–3661.

12. Del Pizzo JJ, Sklar GN, You-Cheong JW, et al. Helical computerized tomography arteriography for evaluation of live renal donors undergoing laparoscopic nephrectomy. J Urol 1999; 162:31–34.

13. Kuo PC, Plotkin JS, Stevens S, et al. Outcomes of laparoscopic donor nephrectomy in obese patients. Transplantation 2000; 69:180–182.

14. Chan DY, Bishoff JT, Ratner LE, et al. Endovascular gastrointestinal stapler device malfunction during laparoscopic nephrectomy: early recognition and management. J Urol 2000; 164(2):319–321.

15. Shalhav AL, Barret A, Lifshitz DA, et al. Transperitoneal laparoscopic renal surgery using blunt 12-mm trocar without fascial closure. J Endo 2002; 16(1):43–46.

16. Lowry PS, Moon TD, D’Alessandro A, Nakada SY. Symptomatic port site hernia associated with a non-bladed trocar after laparoscopic live donor nephrectomy. J Endourol 2003; 17(7):93–94.

17. Abrahams HM, Meng MV, Freise CE, et al. Pure laparoscopic right donor nephrectomy: step-by-step approach. J Endourol 2004; 18(3):221–224.

18. Chow GK, Chan DY, Ratner LE, Kavoussi LR. Interaortocaval renal artery dissection for right laparoscopic donor nephrectomy. Transplantation 2001; 72:1458–1460.

19. Wang DS, Bird VG, Winfield HN, Rayhill S. Hand-assisted laparoscopic right donor nephrectomy: surgical technique. J Endourol 2004; 18(3):205–210.

20. Buell JF, Hanaway MJ, Woodle ES. Maximizing renal artery length in right laparoscopic donor nephrectomy by retrocaval exposure of the aortorenal junction. Transplantation 2003; 75:83–85.

21. Turk IA, Giessing M, Deger S, et al. Laparoscopic live right donor nephrectomy: a new technique with preservation of vascular length. Trans Proc 2003; 35:838–840.

22. Stifelman MD, Hull D, Sosa RE, et al. Hand assisted donor nephrectomy: a comparison with the open approach. J Urol 2001; 166:444–448.

23. Gershbein AB, Fuchs GJ. Hand-assisted and conventional laparoscopic live donor nephrectomy: a comparison of two contemporary techniques. J Endourol 2002; 16(7):509–513.

24. Gill IS, Uzzo RG, Hobart MG, et al. Laparoscopic retroperitoneal live donor right nephrectomy for purposes of allotransplantation and autotransplantation. J Urol 2000; 164:1500–1504.

25. Ng CS, Abreu SC, Abou El-Fettouh HI, et al. Right retroperitoneal versus left transperitoneal laparoscopic live donor nephrectomy. Urology 2004; 63(5):857–861.

26. Sundqvist P, Feuk U, Haggman M, et al. Hand-assisted retroperitoneoscopic live donor nephrectomy in comparison to open and laparoscopic procedures: a prospective study on donor morbidity and kidney function. Transplantation 2004; 78(1):147–153.