Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию (стр. 2 )

Структура кардиотокограми следующая:

1. Базальная (основная) частота сердечных сокращений (БЧСС) плода - среднее значение между мгновенными значениями ЧСС плода без учета акцелераций и децелераций. БЧСС считают с интервалами 10 минут. Нормальная БЧСС плода (нормокардия) - это частота от 110 до 170 сердечных сокращений за минуту.

2. Вариабельнисть БЧСС характеризует реактивность симпатичной и парасимпатической вегетативной системы плода. Различают два вида вариабельности ЧСС от удара (мгновенная ЧСС) и медленные волнообразные колебания ЧСС.

Мгновенная ЧСС характеризуется 4 вариантами амплитуды:

А) Монотонная - с отклонением от базального ритма до 5 уд/мин;

Б) Сплощена (предельная) с отклонениями от 5 до 9 уд/мин;

В) Волнообразная - от 10 до 25 уд/мин;

Г) Пульсирующая (сальтаторный ритм) свыше 20 уд/мин.

3. Акцелерации - это временные изменения БЧСС, которые характеризуются увеличением БЧСС в течение больше как 15 с (слабые изменения ЧСС - 15-30 уд/мин, средние - 30-60, значительные - свыше 60 уд/мин).

4. Децелерации - это временные изменения БЧСС, которые характеризуются уменьшением БЧСС. Спонтанные децелерации - кратковременные децелерации, длятся не больше как 30 секунд, амплитуда 20-30 уд/мин от базального уровня.

3. Биофизический профиль плода (БПП) (с 30 недель беременности ) - оценивается сумма баллов отдельных биофизических параметров (дыхательные движения плода, тонус плода, двигательная активность плода, реактивность сердечной деятельности плода, на нестрессовый тест (НСТ), объем околоплодных вод).

- модифицирован БПП совмещает нестрессовый тест с индексом амниотической жидкости.

Показание к проведению БПП :

· ареактивный нестрессовый тест в случае записи КТГ;

· синдром задержки развития плода;

· хроническая фетоплацентарная недостаточность;

· высокая и крайне высокая степень риска у беременной при наличии акушерской и экстрагенитальной патологии по шкале А. Coopland.

4. Ультразвуковое исследование (УЗИ) - это исследование состояния органов и тканей с помощью ультразвуковых волн. Ультразвуком называются ультразвуковые колебания с частотой больше 20 тысяч герц. Ультразвук может быть направлен пучком, подлежит законам отражения от разных предметов. Наибольшее отражение возникает на грани газообразных и плотных веществ, а также на грани жидкости и тканей. Проходя через ткани, а точнее через пределы между разными тканями, ультразвук отражается. Специальный датчик фиксирует эти изменения, которые и являются основой изображения. Широкую популярность ультразвуковое исследования получило благодаря своей беспечности.

Существует несколько видов ультразвукового исследования, среди которых наиболее распространенным является сканирование (то, что традиционно принято называть УЗИ), а также доплерография.

В настоящий момент УЗИ широко применяется в 1 триместре беременности для того, чтобы установить наличие беременности и выяснить характер ее развития. Поставить диагноз беременность можно из 3-4-недельного срока. Динамическое эхографическое наблюдение за развитием беременности обнаруживает ее увеличение каждую неделю на 0,6-0,7 см. Оценка жизнеспособности плода основана на регистрации его сердечной деятельности и подвижности. Движения эмбриона оказываются с 7-8-й недели. Использование УЗИ позволяет ставить диагноз многоплодной беременности уже в 1 триместре.

Широко применяется ультразвуковая фетометрия. Для определения срока беременности нужно измерять бипариетальный размер (БПР) головки плода, длину бедренной кости и средний диаметр живота. К 24-недельному сроку беременности точнее срок определяется за длиной бедренной кости, после этого срока - по бипариетальным размеру. Для определения массы плода нужно измерять БПР головки плода, обвод живота и за таблицей определить предполагаемую массу плода.

Широкое использование УЗД позволяет своевременно обнаружить врожденные изъяны развития. Для этого необходимо проводить скрининговое ультразвуковое исследование в 9-11 недель, у 16-21 недели, а при необходимости - и в 34-37 недель.

Для гидроцефалии характерно накопление жидкости в желудочках мозга или в субарахноидальном пространстве с одновременной атрофией мозга плода. Аненцефалия характеризуется отсутствием сферических контуров головки плода. Многоводие самое частое случается при врожденных изъянах развития центральной нервной системы, маловодие, - при пороках развития мочеполовой системы. Диагностируются также врожденные пороки сердца, поликистоз почек, а также другие изъяны развития.

Важным направлением применения УЗИ является плацентография, которая дает возможность четко определить размещение плаценты, ее толщину, структуру и наличие патологических изменений. Предлежание плаценты при УЗИ характеризуется наличием плаценты, которая перекрывает внутренний леток. При перенашивании беременности на плаценте можно эхографично обнаружить кальциноз, кисты плаценты. Наличие эхонегативной полости между стенкой матки и плацентой свидетельствуйте о ретроплацентарной гематоме.

5. В доплерографии за основу взят эффект Доплера, который основан на изменениях частоты УЗ импульсов при их отображении от элементов крови. Такой эффект позволяет изучать кровоток и состояние проходимости кровеносных сосудов. Доплерометрия скорости кровотока в артерии пуповины (отображает состояние микроциркуляции в плодовой части плаценты, сосудистое сопротивление которой играет основную роль в фетоплацентарной гемодинамике). Главное внимание уделяют максимальной систоличной скорости (отображает сократительную деятельность сердца) и конечной диастолической (определяется периферическим сосудистым сопротивлением). На основе соотношения этих показателей высчитывают пульсационный индекс, индекс резистентности (ИР) и систоло-диастолическое соошение. Исследуют кровоток в маточных артериях, сосудах пуповины, аорте, внутренней сонной артерии плода. Повышение ИР в аорте при одновременном снижении во внутренней сонной артерии свидетельствует о централизации кровообращения в условиях гипоксии.

Диагностические критерии:

Нормальный кровоток - высокий диастолическй компонент на доплерограммы по отношению к изолинии, соотношение амплитуды систолы к диастоле, составляет не больше 3.

Патологический кровоток :

1. Замедлен кровоток - снижение диастолического компонента, соотношение амплитуды систолы к диастоле, составляет больше 3.

2. Терминальный кровоток (свидетельствует о высокой достоверности антенатальной гибели плода):

· нулевой - кровоток в фазе диастолы прекращается (на доплерограми отсутствует диастолический компонент);

· негативный (реверсивный, обратный) - кровоток в фазе диастолы приобретает обратное направление (на доплерограммме диастолический компонент ниже изолинии).

6. Исследование биохимического профиля плода - исследование функции плаценты, состояния плода. Наиболее распространенными методами является определение уровня гормонов и белков беременности, таких, как прогестерон, эстриол, плацентарный лактоген, α-фетопротеин.

Прогестерон. Во время беременности он производится желтым телом беременности. В дальнейшем сформированная плацента берет на себя функцию синтеза прогестерона до конца беременности. Этот гормон является протектором беременности, поскольку его основное биологическое действие - поддержка нормотонуса маточной мускулатуры. Уровень прогестерона определяют в сыворотке крови или прегнандиола в моче (метаболит прогестерону). На ранних сроках беременности уровень прогестерона - 6-7 нг/мл, до конца беременности - 90 нг/мл. Прогестеронова недостаточность на ранних сроках беременности указывает на угрозу прерывания беременности, в последующем на развитие плацентарной недостаточности. Высокий уровень прогестерона может определяться при большой плаценте (сахарный диабет, многоплодная беременность).

Эстриол. Определяется в моче и плазме. После 20 недель беременности синтезируется плацентой из предшественников андрогенов, которые синтезируются в надпочечниках плода. В норме концентрация гормона увеличивается с прогрессом беременности.

Плацентарный лактоген - белковой природы, синтезируется синцитио-трофобластом. Продукция гормона увеличивается с увеличением срока беременности, которая отображает увеличение массы плаценты. В норме в ранние сроки 3 ммоль/л, в конце беременности - 300-320 ммоль/л. Клиническое значение имеет резкое снижение концентрации гормона - прогностическая угроза для плода.

АФП (α-фетопротеин) - гликопротеин, синтезируется в жовточному мешке и печенке плода и является специфическим для плода. Определение данного белка важно для диагностики изъянов плода.

Уровень АФП повышается:

· при патологии ЦНС;

· при незаращении невральной трубки ( spina bifida), через этот дефект АФП поступает в амниотическую жидкость;

· при аномалии развития почек увеличивается прямой переход АФП в амниотическую жидкость;

· атрезия ЖКТ - нарушение обратного увлечения эмбрионального белка из околоплодных вод.

В ранние сроки около 20 нг/мл, в 34-35 недель - до 180 нг/мл, в середине беременности уровень снижается до 100-110 нг/мл. Выраженное нарастание уровня в 30 недель беременности до 250 нг/мл, а в 35 недель - до 300 нг/мл - патология плода.

Исследования АФП и плацентарного лактогена проводят всем беременным обязательно. Уровень прогестерона определяют у женщин с угрозой прерывания беременности или с отягощённым акушерским анамнезом.

Значительно реже для оценки внутриутробного состояния плода используют инвазивные методы исследования (амниоскопия, амниоцентез с последующим анализом околоплодных вод, кордоцентез, фетоскопия, биопсия хориона и плаценты).

Такие методы исследования оправданы только в том случае, если польза полученной информации превышает риск осложнений беременности, связанный с инвазивным вмешательством.

Инвазивные методы, как правило, проводят после УЗД, которое позволяет исключить многоплодную беременность, пороки развития плода, уточнить место расположения плаценты, объем околоплодных вод, срок беременности.

7. Амниоскопия - трансцервикальний обзор нижнего полюса плодотворного пузыря.

Показание к проведению манипуляции:

· дистресс плода;

· перенашивание беременности;

· внутриутробное развитие гемолитической болезни плода.

Противопоказание:

· воспалительный процесс во влагалище и шейке матки;

· предлежание плаценты

В асептических условиях после обнажения шейки матки в зеркалах в цервикальний канал за внутренний зев вводят тубус из мандреном. Диаметр тубуса подбирают в зависимости от раскрытия шейки матки. После извлечения мандрена и включения осветлителя проводят обзор.

Наличие мекония в виде комочков или расцветки околоплодных вод в зеленоватый цвет свидетельствует о дистресс плода. При гемолитической болезни плода воды зеленого или темно бурого цвета. Переношенная беременность - густые, зелени воды в небольшом количестве. Внутриутробная гибель плода - воды имеют цвет мясных помоев, неподвижные элементы сироподобной смазки плода.

8. Амниоцентез - одно из важнейших достижений пренатальной диагностики. С его помощью получают околоплодную жидкость для исследования. Полученная амниотическая жидкость используется для проведения биохимического, эндокринологического, иммунологического, цитологического, генетического исследования.

В зависимости от места пункции различат трансвагинальний и трансабдоминальний (после 16 недель беременности) амниоцентез. Амниопункцию можно проводить и в поздние сроки беременности для определения степени зрелости легких плода. Перед процедурой, которая длится не больше 30 минут, предварительно опустошается мочевой пузырь и кишечник. Живот смазывают антисептическим раствором, а в некоторых случаях делают местную анестезию. Потом через брюшную стенку в матку вводится длинная игла, после чего берется небольшое количество жидкости из плодотворного пузыря. Беременным с негативным Rh фактором после манипуляции вводят анти-Д иммуноглобулин.

Определение в амниотической жидкости соотношения содержания фосфолипидов позволяет установить степень зрелости легких плода. При величине коэффициента лецитин/сфингомиелин менее 2 риск развития дистрес-синдрома как в доношенных так и у недоношених детей резко растет. Цитологическое исследования позволяет установить пол, степень зрелости, а также генетические нарушения, в развитии плода.

Исследование околоплодных вод имеет большое значение в диагностике гемолитической болезни. Определяют билирубиновый показатель (путем измерения оптической плотности вод на спектрофотометре), группу крови плода, титр антител, содержание белков.

Проведение данной процедуры показано, если:

· беременная в возрасте старше 35 лет (амниопункция проводится с целью диагностики синдрома Дауна);

· в семье уже есть ребенок с синдромом Дауна или с синдромом Хантера, пара уже имеет ребенка или близкого родственника с нарушением нервной системы;

· иметь является носителем гемофилии, которую она может передать только сыновьям (при амниопункции можно определить пол ребенка, но не факт наследования гена гемофилии);

· оба родителей страдают болезнью Тея-Сакса или серповидноклеточной анемией;

· нужно определение степени развития легких ребенка, поскольку они начинают самостоятельно функционировать последними;

· один из родителей имеет хорею Гентингтона.

Возможны осложнения:

· повреждение органов матери или плода, плаценты, пуповины;

· преждевременное выливание околоплодных вод;

· индукция родовой деятельности.

9. Биопсия хориона

Показания к данной манипуляции аналогичны, как к амниоцентезу, кроме того для выявления большинства видов муковисцидоза но не используется для определения степени зрелости легких плода. Получение результатов значительно быстрее, чем при амниопункции. Биопсия хориона может проводиться вместо амниопункции, в случае малого количества околоплодной жидкости. При проведении трансвагинальной биопсии под контролем УЗД вводят длинную тонкую трубку через влагалище в матку, располагая трубку между внутренней оболочкой матки и хорионом, из которого в будущем сформируется плацента. Пробы ворсинок на хорионе срезаются или всасываются для последующего исследования.