Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию (стр. 3 )

Трасвагинальна биопсия хориона проводится между 8 и 12 неделями беременности, а трансабдоминальна - между 9 и 11 неделями.

10. Кордоцентез - пункция сосудов пуповины плода под контролем ультразвукового сканирования.

Основные показания:

· диагностика наследственных заболеваний, заболеваний крови;

· инфекции плода;

· обменные нарушения;

· гемолитическая болезнь плода.

Кроме того, можно провести и лечебную процедуру: при изосенсибилизации плода при гемолитической болезни можно провести ексфузию крови и замену резуса без антител.

11. Фетоскопия - перкутанная трансабдоминальная эндоскопия - позволяет обнаружить структурные аномалии, не диагностированные при эхографии, а также осуществлять визуальный контроль при биопсии тканей плода. Оптимальный срок для проведения - 15-18 недель беременности, поскольку в этот период плод имеет малые размеры, а околоплодные воды прозрачные.

Под местным обезболиванием через брюшную стенку в амниотическую полость вводят троакар и канюлю, а затем троакар заменяют на фетоскоп с оптико-волокнистою системой иллюминации. При необходимости забора крови или кожи плода вводят иглу или биопсийный пинцет.

Лечение и ведение беременности и родов. В случае плацентарной недостаточности проводится комплекс лечебных мероприятий, направленных на ликвидацию симптомов акушерской и экстрагенитальной патологии. При наличии ЗВРП основной целью ведения беременные есть безопаснее всего для плода родоразрешения в оптимальное время. Для выяснения времени родоразрешения обращают внимание на степень зрелости плода и опасность его последующей внутриутробной жизни в условиях хронической гипоксии.

Антенатальный осмотр заключается в выявлении причины ЗВРП, содействии росту плода, наблюдении монитора, за его состоянием. Возможны аномалии развития плода, объем околоплодных вод, тип и степень ЗВРП, определяют с помощью серии ультразвуковых исследований.

Важнейшим моментом ведения беременности является создание лечебно охранительного режима независимо от тяжести основного заболевания (госпитализация, за возможностью - отдельная оборудованная палата). Важно наладить контакт с беременной, устранить ее обеспокоенность, создать условия для эмоционального и физического отдыха. Назначают постельный режим, уменьшение физической активности, положения роженицы, преимущественно на левом боку для увеличения маточно-плацентарного кровообращения, которое способствует росту плода.

Важно значение для профилактики и лечения плацентарной недостаточности имеет сбалансированное рациональное питание беременной. Еда должна быть разнообразной, с оптимальным содержанием полноценных белков, жирел и углеводов, витаминов, солей калию, магния, железа.

Для улучшения маточно-плацентарного кровообращения, в том числе на уровне микроциркуляции, применяют спазмолитические, сосудорасширяющие препараты (эуфилин, но-шпа, папаверин), Б-адреномиметики (партусистен, бриканил), средства, которые улучшают микроциркуляцию (ксантинола никотинат, компламин), дезагреганты (курантил, трентал, микродозы аспирина), антикоагулянты (гепарин), фраксипарин, декстран (реополиглюкин, реоглюман), стабилизаторы капиллярной проницаемости (аскорбиновая кислота, аскорутин). Благодаря проведению инфузионной терапии (реополиглюкин, реоглюман, растворы аминокислот, электролитов и микроэлементов, глюкозы) происходит улучшение реологичесих свойств крови, метаболических процессов, микроциркуляции, уменьшения гипоксемии, коррекция электролитных нарушений.

Применение курантила (дипиридамола, персантина) и трентала (пентоксифилина) основывается на их способности тормозить активность фосфодиэстеразы (фермента, который разрушает циклический аденозин-монофосфат, - ЦАМФ) и потенцировать антиагрегантный эффект простагландинов, в частности простациклина. Применение малых доз аспирина снижает синтез тромбоксана без значительного влияния на уровень простациклина. Вследствие этого блокируется действие тромбоксана как сосудосуживающего средства, уменьшается активация тромбоцитов, улучшается маточно-плацентарное кровообращение. Сдвиг соотношения между тромбоксаном и простациклином в сторону последнего обеспечивает расширение сосудов, способствует уменьшению агрегации и адгезии тромбоцитов и увеличению маточно-плацентарного кровообращения. Для профилактики позднего гестоза у женщин группы высокого риска его развития некоторые авторы рекомендуют использовать малые дозы ацетилсалициловой кислоты (60-300 мг на сутки ежедневно утром после еды), гепарин, фраксипарин в зависимости от клинических проявлений позднего гестоза и плацентарной недостаточности, степени гемореологических и гемокоагуляционых нарушений. Принятие ацетилсалициловой кислоты прекращает за 2 недели, гепарина - за 3-4 сутки до родов (профилактика кровотечения).

Для нормализации метаболических процессов в организмах матери и плода рекомендуют применение антиоксидантов прямого действия (витамины группы В, аскорбиновая кислота), кокарбоксилазы, фоллиевой кислоты, антиоксидантов непрямой действия (метионин, глутаминовая кислота), глюкозы, как энергетического материала; для нормализации функций плацентарной мембраны - эсенциале, токоферола ацетат (вит. Е). Нормализация трофических процессов плодно-плацентарного комплекса достигается введением растворов аминокислот, солкосерила. Для улучшения газообмена между организмами матери и плода, устранение гипоксии применяют ингаляции кислорода, гипербарическую оксигенацию. Для элиминации из организма токсичных веществ и их метаболитов используют методы сорбционной детоксикации: энтеросорбцию, гемосорбцию (сорбенты скн-2М, скн-4М, скн-112), плазмаферез. Методы квантовой гемотерапии, в частности аутотрансфузия крови, облученной ультрафиолетовым излучением, а также внутривенное лазерное облучение крови низкоэнергетическим гелий-неоновим лазером исправляют многокомпонентное и многонаправленное действие на гомеостаз, способствуют иммунокоррекции, улучшению микроциркуляции, реологических свойств крови, нормализации состояния плода. Преимущество немедикаментозных методов лечения заключается в возможности их профилактического приложения, отсутствию аллергизации в результате их действия, в использовании меньшего количества лекарственных средств, уменьшении длительности лечения.

В случае инфицирования беременных вирусом генитального герпеса, цитомегало-вирусом рекомендуют лечение нормальным иммуноглобулином человека для в/в введения что нормализирует иммунное состояние организма женщины и уменьшает частоту внутриутробного инфицирования в новорожденных. Иммуноглобулин вводят в II и III триместрах беременности по 25-50 мл на 5 % растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида (1:4) внутривенно капельно со скоростью 20-25 капель в 1 мин. Проводят 3-4 курса с интервалами 1,5-2 месяца.

У беременных с антифосфолипидним синдромом в случае плацентарной недостаточности целесообразным является внутривенное введение актовегина на 250-400 мл изотонического раствора натрия хлорида (5 процедур через день), чередуя с инстеноном дозой 2 мл на 250-400 мл изотонического раствора натрия хлорида. В комплекс лечения входят также эсенциале, вводят внутривенно капельно или струйно медленно (или в капсулах), троксевазин внутривенно или в капсулах. Лечение по поводу хронической плацентной недостаточности следует осуществлять под контролем допплерометрии плодно-плацентарного кровообращения, определение коагулограммы для оценивания эффективности проведенной терапии, выбора оптимального срока и метода родоразрешения и предотвращения ятрогенным осложнением.

Выяснение времени родоразрешения основывается на многих факторах. В случае выраженной гипоксии плода методом выбора будет плановым кесарей рассечение без предыдущего стимулирования родов. Такая тактика обусловлена ограниченными возможностями плода выдержать индуктируемые роды, которые могут быть долговременными. Индукцию родов необходимо проводить под постоянным мониторингом за ЧСС плода с кислородной терапией матери. В случае возникновения децелераций, связанных с уменьшением объема амниотической жидкости, некоторые авторы рекомендуют проведение амниоинфузии (введение теплого изотонического раствора натрия хлорида с помощью трансцервикального катетеру. Новорожденные с выраженной ЗВРП очень чувствительны к гипотермии; у них могут быстро развиться тяжелая гипогликемия, полицитемия и увеличиться вязкость крови.

Последующее развитие новорожденных из ЗВРП имеет более оптимистичный прогноз, хотя приблизительно у половины таких детей есть языковые и поведенческие проблемы, трудности относительно учебы, которая связана с нарушением умственного развития. Значительное влияние на последующее развитие детей из ЗВРП исправляет социально-экономическое состояние их родителей.

Врождённые пороки развития (ВПР) - любое антенатальне отклонение от нормального строения органа или системы независимо от того, когда оно обнаружено.

В зависимости от того, на каком этапе развития возникло повреждение, различают :

• гаметопатии;

• бластопатии;

• эмбриопатии;

• фетопатии;

• неонатопатии.

Этиологические факторы возникновения ВПР делят на эндогенных и экзогенных.

Эндогенные ВПР возникают в связи с:

1.Изменением наследственных структур:

а) генные мутации;

б) хромосомные аберрации.

2.Эндокринными расстройствами.

3.Перезреванием яйцеклетки.

4.3минами, зависимыми от возраста родителей.

Экзогенные факторы, которые приводят к ВПР:

1.Физические.

2.Химические.

3.Механические.

4.Биологические.

Одна из наиболее частых причин ВПР ( 90%) - первичные мутации.

Хромосомные мутации - нарушение структуры хромосом в результате локации транса, делеции, дупликации, инверсий. Могут быть сбалансированные (какие не сопровождаются значительными изменениями фенотипу) и несбалансированные (сопровождаются значительными изменениями фенотипу) хромосомные аберрации. Примером последних является синдром " кошачьего крика " (делеция конечной части короткого плеча хромосомы 5). В 100% больных есть отставание в умственном развитии и аномалии ЦНС, врождены изъяны сердца, характерный крик. Могут быть: микрогназия, поражение органов зрения, грыжи, но др.

Геномные мутации - нарушение числа хромосом, обычно сопровождаются значительным изменением фенотипу. Они приводят или к спонтанным абортам, или тяжелых множественных УВР. В первом триместре 50-60% абортов предопределены хромосомными аномалиями (автосомные трисомии, моносомии, полиплоидии). Структурные аномалии в абортусов случаются лишь в 5%.

ВПР, предопределенные геномными мутациями автосом, как правило, сопровождаются тяжелыми изменениями ЦНС (умственная отсталость) и других органов. Примером могут служить: синдром Дауна (трисомия -21), Едвардса (трисомия -18), Патау (трисомия-13). Синдромы, вызванные изменением количества половых хромосом, таковы, как синдром Клайнфельтера (47 ХХУ), Шеришевского - Тернера (45 ХО) не сопровождаются тяжелыми изменениями со стороны ЦНС.

Мутации могут быть спонтанные (в результате нарушения метаболизма клеток, ошибки репликации или природного фона радиации) и индуктируемые (под воздействием внешних факторов, так называемых мутагенов).

Эндокринные болезни и дефекты метаболизма могут вызывать как мутагенный, так и тератогенный, эффект. Да, при гипотиреозе в матери возникает энзиматический кретинизм у плода. При фенилкетонурии - умственная отсталость, врожденные пороки сердца, микроцефалия.

При инсулинозависимых формах сахарного диабета - диабетические фетопатии (отставание умственного развития - 15%, пороки сердечно-сосудистой системы - 30%, скелетные аномалии - 40%), а каудальна дисшиазия у плодов матерей с сахарным диабетом возникает в 227 раз чаще, чем в популяции.

Перезревание половой клетки - комплекс изменений в гаметах от момента их полного дозревания к зиготи. Чаще всего это возникает в результате десинхронизации овуляции и оплодотворения, как через перезревание сперматозоидов в половых путях женщины, так и в результате интрафоликулярного перезревания яйцеклетки. Основной механизм при перезревании гамет - нерасхождение хромосом.

Старение гамет в зависимости от возраста - сводится к увеличению частоты мутаций. Это связано со снижением активности разных ферментов и гормонов, как следствие, - хуже условия для репарации, хуже нидация. После 35 годов у женщин более чем в 2 раза увеличивается возможность иметь ребенка с хромосомной патологией -1/185 (до 30 годов - 1/510 ), от 40 до 44 годов такая возможность - 1 на 63 случая, после 45 годов - 1 на 24 случая, то есть в 21 раз больше, чем до 35 годов.

Врожденные изъяны развития, которые возникают под действием вредных факторов после зиготи вызванные не поражением наследственных структур, а непосредственным действием этих факторов, на органы или системы плода.

Наибольшая чувствительность плода к негативному действию в критические периоды.

Выделяют 4 основных критических периоды :

1.Предимплантационный период (от оплодотворения до 6-го дня).

2.Имплантация (6-9-й день после оплодотворения).

3.Органогенез (особенно 3-6-ю неделю).

4.Плацентация (4 - и неделя беременности).

После плацентации начинается фетальный период. В это время могут возникать некоторые нелетальные пороки развития сердечно-сосудистой системы и половой системы.