Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии (стр. 15 )

Наши данные (, , 1973] и на­блюдения некоторых других авторов заставляют сомневаться в том, что так называемую неполную ваготомию нужно по­нимать только в анатомическом смысле. На большом клини­ческом материале мы1 установили, что частота положитель­ных инсулиновых проб после ваготомии неуклонно возрастает по мере возрастания уровня свободной соляной кислоты в ноч­ных порциях желудочного сока до операции (см. гл. 3). Ре­зультаты этих исследований были подтверждены затем мно­гими другими авторами на еще более значительном мате­риале и более утонченными методами [, Кара­чунов А. В., 1982; , , 1986]. Так, и (1986) среди 112 больных с яз­вой двенадцатиперстной кишки с умеренно повышенной ноч­ной секрецией (20—40 ммоль за 12 ч), подвергшихся стволо­вой, селективной и селективной проксимальной ваготомии и прослеженных более 10 лет, обнаружили рецидив язвы через 2—3 года в 4,9 %, через 3—5 лет — в 7,8 %, через 5—7 лет — в 8%, через 7—10 лет—в 11,3% и свыше 10 лет—в 11,9% случаев. Среди же 136 больных с очень активной ночной же­лудочной секрецией (более 70 ммоль за 12 ч), подвергшихся в тот же период времени таким же операциям и прослежен­ных в такие же сроки, возврат заболевания составил соответ­ственно 9,3; 12,3; 16,9; 28,8 и 26,7 %.

Очень похожие результаты приводят сотрудники проф. и (1987). По их данным, у гипосекреторов, нормосекреторов и гиперсекреторов стволовая ваготомия оказалась неадекватной в 14,3%; 24,6%;40,4 % случаев, а селективная проксимальная ваготомия — у 11,5%; 12,5% и 22,2% больных соответственно.

На основании приведенных данных трудно согласиться с точкой зрения тех авторов, которые не видят отличий в сте­пени снижения кислотопродукции после селективной прокси­мальной ваготомии и расширенной проксимальной ваготомии у больных с гиперсекрецией и у больных с язвой двенадца­типерстной кишки, протекающей с менее активной кислой же­лудочной секрецией ( и др., 1986; М„ , 1986]. Не исключается возможность того, что такие различия в оценке результатов ваготомии в зависимости от дооперационной активности желудочной секреции опреде­ляются неодинаковыми методами ее исследования. Авторы последней группы пользуются пробой Кея, мы же, как и мно­гие другие исследователи [ и др., 1966; Не-чай А. И., , 1986] считаем более информативным исследование ночной желудочной секреции.

Напрашивается вывод, что в недостаточном снижении же­лудочной секреции после ваготомии повинны не только, а иногда и не столько неполное пересечение желудочных вет­вей блуждающего нерва, но и другие физиологические фак­торы, в частности гормонально-активные клетки слизистой оболочки антрального отдела желудка. Следовательно, одних только технических приемов парасимпатической денервации желудка будет недостаточно для сколько-нибудь существен­ного уменьшения частоты неудач ваготомии. Подтверждением такого вывода являются неудовлетворительные результаты различных видов ваготомни в сочетании с дренирующими опе­рациями или без них при язве двенадцатиперстной кишки у лиц молодого (до 30 лет) возраста [, 1988;, 1977; и др., 1985].

Одним из нас совместно с сотрудниками факультетской хирургической клиники ВМедА им. [ и др., 1985} проанализирована частота рецидивов заболевания у 200 больных с язвой двенадцатиперстной кишки, подверг­шихся стволовой ваготомии и прослеженных в сроки от 10 до 17 лет, и было установлено, что из 31 больного в возрасте до 30 лет язва рецидивировала у,2%), из 111 больных в возрасте от 30 до 50 лет—у,6%), а из 58 больных в возрасте старше 50 лет возврат болезни наступил только у 1 (1,7%) больного. Аналогичные данные получены нами после селективной и селективной проксимальной ваготомии, но после проксимальной ваготомии сроки наблюдения были значительно короче.

Все эти данные позволяют считать, что в настоящее время наиболее реальный путь сколько-нибудь значительно повысить эффективность ваготомии состоит в отказе от этой операции в сочетании с дренирующими вмешательствами ка желудке у плановых больных в пользу антрумэктомии с ваготомией или традиционной резекции желудка в пределах 2/3—3/4 ор­гана у лиц молодого (до 30 лет) возраста с очень активной желудочной секрецией [ и др., 1984; , , 1986]. Исключение составляют так называемые гиперсекреторы в возрасте старше 50 лет. У этой категории больных ваготомия с пилоропластикой часто столь же эффек­тивна, как и в такой же возрастной группе пациентов с нор­мальной и умеренно повышенной продукцией свободной соляной кислоты. Рекомендация отдельных авторов [ и др., 1985} не производить ваготомии с пилоропластикой больным в возрасте старше 60 лет ошибочна и не подкреплена конкретными материалами исследования. Именно у больных этой группы, оперированных в плановом и неотложном по­рядке, ваготомия с пилоропластикой особенно эффективна в отношении как непосредственных, так и отдаленных резуль­татов (, 1977; , , 1989; и др., 1985; , , 1989].

Диагностика рецидивных язв после ваготомии не всегда проста. С введением в широкую хирургическую практику фиб-рогастроскопии распознавание этого заболевания значительно улучшилось. Дело в том, что у некоторых больных рецидив­ная язва после ваготомии в течение длительного времени про­текает бессимптомно и не дает повода для специальных иссле­дований. Совсем не редкость, когда кровотечение оказывается первым и единственным проявлением рецидивной' или неза­жившей язвы после ваготомии. Эти случаи дают основание предполагать более высокую частоту неудач ваготомии, чем та, которая фигурирует в большинстве работ. Очень важно у таких больных исследовать желудочную секрецию, которая, за редким исключением, при рецидиве язвы двенадцатиперст­ной кишки оказывается сохраненной или даже повышенной.

Что касается рентгенодиагностики рецидивных язв после ваготомии, то она часто бывает трудной из-за резкой дефор­мации гастродуоденального канала даже для рентгенологов, хорошо знакомых с этой проблемой. Из 24 наших больных с рецидивом язвы, у которых проводилось рентгенологическое исследование, положительные находки, свидетельствующие о наличии язвы, обнаружены только у 17, а у остальных боль­ных диагноз рецидива язвы ставился на основании клиниче­ской картины, лабораторных исследований и в последнее время — фиброгастроскопии.

и соавт. (1985) подвергли рентгенологиче­скому исследованию 38 больных после ваготомии с рецидив­ной или пептической язвами. и у 13 из них язвы не обнаружили.

В абсолютном же большинстве случаев рецидивные язвы протекают с типичными болями, диспепсией и сезонными обо­стрениями. Исключение составляют так называемые лигатур­ные язвы, образующиеся по линии пилоропластики вокруг шовного материала. Для этих язв характерна клиническая картина хронического гастрита, как правило, отрицательные рентгенологические данные; они часто существуют на фоне гипацидного или даже анацидного состояния, обнаружива­ются при фиброгастроскопии и заживают вскоре после уда­ления лигатуры через эндоскоп или ее самостоятельного отторжения. Эти язвы многие авторы совершенно справедливо не относят к неудачам ваготомии.

Практически очень важными являются вопросы, касающиеся лечения язв, развившихся после ваготомии. Наш опыт показы­вает, что хирургическому лечению подлежат больные с ослож­ненными и часто обостряющимися язвами. В других случаях то­ропиться с операцией не следует, так как значительная часть этих больных хорошо поддаются консервативному лечению, а у некоторых из них с течением времени желудочная секреция угасает и язва заживает. Такой тактики придерживаются мно­гие хирурги (, , 1983; Поме-лов В. С. и др., 1983; Blackett R„ Johnston J., 1981].

По нашим данным, 1/3 больных с рецидивными язвами две­надцатиперстной кишки и язвами, развившимися после вагото­мии в желудке, избавились от язвы в результате консерватив­ного лечения, еще 1/3—получили значительное облегчение, язва протекала без осложнения и сильного болевого синдрома, у 1/3 больных, куда вошли и больные с желудочно-кишечными кро­вотечениями и рубцовым сужением выходного отдела желудка, потребовались повторные хирургические вмешательства.

Хирургическая тактика при рецидивных язвах неодинакова. Некоторые авторы предпринимают попытки при новой операции выполнить повторную ваготомию (Johnson D., Blackett R., 1988]. При этом поступают по-разному. Одни [Herrington J. L. et al., 1986] пытаются трансабдоминальным путем отыскать непересе­ченные блуждающие нервы в области пищевода; другие [Ing-var Ch. et al., 1986] производят селективную проксимальную ва­готомию, если ранее выполнялась стволовая; третьи (Thirlby R., Feldman M., 1985] прибегают к трансторакальному пересечению блуждающих нервов выше диафрагмы. Однако анализ литера­туры показывает, что от повторной ваготомии все больше и больше отходят или оставляют эту операцию вовсе. Несколько лет назад мы также у 3 больных с рецидивом язвы после ваго­томии при хорошей эвакуаторной функции желудка прибегли к реваготомии выше диафрагмы. У 1 больного после такой опе­рации наступило выздоровление и при исследовании желудоч­ного сока установлена ахлоргидрия, а у 2 других больных язва зажила, и в течение последующих 8 лет они здоровы, но при ис­следовании желудочной секреции обнаружена повышенная про­дукция свободной соляной кислоты. У этих больных остается опасность рецидива язвенной болезни. В настоящее время мы от реваготомии отказались и, как и большинство хирургов, выпол­няем резекцию желудка. Отдельные авторы применяют в каче­стве повторной операции антрумэктомию, однако этим больным в случае сохранения высокой кислотности угрожает развитие пептической язвы соустья, как это бывает при недостаточной по объему резекции желудка.

Из 51 больного с рецидивом язвы после ваготомии мы пов­торно оперировали 18, из них у 3 выполнена, как уже указыва­лось, реваготомия, у 1 —повторная пилоропластика и у 14—ре­зекция желудка по Гофмейстеру — Финстереру. Наибольшие технические трудности возникают у больных, перенесших ранее селективную проксимальную ваготомию. Замечено, что после этой операции в подпеченочном пространстве часто развивается резко выраженный спаечный процесс. После пилоропластики по Финнею в ряде случаев во время резекции желудка возникают сложности с выделением начального отдела двенадцатиперстной кишки и ушиванием ее культи. Наиболее безопасной методикой оперирования в такой ситуации считается обработка культи двенадцатиперстной кишки открытым способом, а в некоторых случаях на данном этапе операции для визуального контроля приходится выделять общий желчный проток. При зашивании культи двенадцатиперстной кишки у больных, перенесших ранее пилоропластику по Финнею, мы пользуемся однорядными узло­выми швами и ни разу не было повода для разочарования в этом.

Все наши больные перенесли повторное вмешательство. О 3 из них речь уже шла. У больного, подвергшегося повторной пи-' лоропластике, через несколько лет возникло массивное кровоте­чение из рецидивной язвы, и он умер в другом лечебном учреж­дении после резекции желудка. 14 больных поправились, у всех у них установлена ахлоргидрия, 2 из них страдают хроническим гастритом и демпинг-синдромом средней степени.

ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ ПОСЛЕ ВАГОТОМИИ

Важными показателями эффективности любого метода лече­ния являются восстановление трудоспособности и материаль­ные затраты на лечение больного. Нами совместно с сотрудни­ками кафедры врачебно-трудовой экспертизы при хирургических болезянях ЛИУВЭК [, , 1978; Вла­сов В. С. и др., 1980] в течение нескольких лет изучалась тру­доспособность больных с язвой двенадцатиперстной кишки, пе­ренесших ваготомию, и полученные данные сопоставлялись с ре­зультатами резекции желудка. Во избежание ошибок при изу­чении данного вопроса, выходящего за рамки чисто клинических и даже медицинских аспектов, в ходе исследования мы пользо­вались советами специалистов финансово-экономического про­филя, а также профсоюзных органов. Чрезвычайно важным ус­ловием настоящего исследования было то, что освидетельство­вание больных, оперированных нами, проводили не связанные с нами по работе врачи различных ВТЭК Ленинграда и других городов страны.

Известно, что средние сроки временной нетрудоспособно­сти после резекции желудка по поводу язвенной болезни состав­ляют от 2—4 [, 1966; , 1969] до 6—7 мес [, 1975]. Таким образом, оперированные лица значительное время, в среднем в течение 145 дней, выклю­чены из общественного производства и получают по временной нетрудоспособности из средств государственного социального страхования.

Для изучения трудоспособности больных, подвергшихся ва­готомии, мы обследовали 189 человек, которым по поводу язвы двенадцатиперстной кишки была выполнена нами стволовая или селективная ваготомия в сочетании с дренирующими же­лудок операциями. При этом срок временной нетрудоспособ­ности после ваготомии, установленный ВКК разных областей страны у работающих 163 человек различных профессий, соста­вил в среднем 74 дня. Эти данные свидетельствуют о сокраще­нии среднего срока временной нетрудоспособности после ваго­томии на 71 день по сравнению со средним сроком временной нетрудоспособности после резекции желудка.

В течение последних лет по поводу язвенной болезни в государствах СНГ ежегодно выполняется до 70 тыс. резекций желудка. Учитывая, что эта операция по поводу язвы двенад­цатиперстной кишки производится в среднем в 2 раза чаще, чем по поводу язвы желудка, следует считать, что только по поводу дуоденальной язвы производится не менее 47 тыс. резекций же­лудка в год. Простой расчет показывает, что переход от резек­ции желудка к ваготомии с пилоропластикой у больных с язвой двенадцатиперстной кишки сократит потери рабочего времени из-за временной нетрудоспособности в стране при расчете на 5-дневную рабочую неделю на 2397000 рабочих дней в год.

Рассматривая этот вопрос в плане длительного и значитель­ного снижения трудоспособности, обусловленного последстви­ями болезни и операции, следует отметить, что ограниченно трудоспособными, инвалидами III группы, в течение 1-го года после резекции желудка по поводу язвенной болезни признается в среднем 32 % больных (37 % по данным , 10,1 % по данным и соавт., 1974; 48% по данным , 1975).

Учет потерь рабочего времени в связи с невозможностью полноценного участия в общественном производстве инвалидов III группы в настоящее время практически неосуществим, по­скольку степень фактического участия в трудовой деятельности каждого инвалида III группы является неодинаковой. Однако общие трудопотери вследствие ограниченной трудоспособности этих лиц представляются весьма существенными.

Из 189 больных, подвергшихся ваготомии, при первичном после операции освидетельствовании в различных ВТЭК страны инвалидность III группы установлена лишь в 9 случаях, что со­ставило 4,8 % и оказалась, таким образом, в 6,5 раза ниже, чем после резекции желудка.

Такое снижение инвалидности III груп­пы после ваготомии, в свою очередь, значительно уменьшило бы ежегодные потери рабочего времени. Исследуя этот же во­прос в плане длительной и полной утраты трудоспособности, не­обходимо отметить, что после резекции желудка по поводу яз­венной болезни нетрудоспособными, инвалидами II группы, при первичном освидетельствовании признаются в среднем 17% больных (14 % по данным ; 9,2 % по данным и 28 % по данным ). Утрата тру­доспособности исключает этих лиц из общественного производ­ства и в масштабе страны приводит к большим трудопотерям. По полученным нами данным, из 189 больных, которым нами произведена ваготомия, инвалидность II группы в 1-й год после операции установлена только у 4 человек (2,1 %), т. е. в 8,5 раза ниже, чем после резекции желудка. Расчеты показы­вают, что повсеместный переход от резекции желудка при язве двенадцатиперстной кишки к ваготомии за счет снижения чис­ленности II группы инвалидности сократил бы трудопотери в стране на 1 646000 рабочих дней ежегодно.

При сопоставлении эффективности резекции желудка и ва­готомии необходимо учитывать и операционную летальность. По данным больших статистик, как уже указывалось в предыдущих главах, летальность после резекции желудка, выполняемой в плановом порядке, составляет 4—5 %, а летальность после ва­готомии не превышает 1 %. Таким образом, переход к ваготомии позволит ежегодно сохранять жизнь почти 2000 больным, что, конечно, невозможно оценить никаким экономическим выигры­шем. Вместе с тем резкое снижение летальности позволило бы этим лицам после операции в течение всей их жизни участво­вать в общественном производстве. Это повысило бы трудовые ресурсы страны и только в течение 1-го года дополнительно дало народному хозяйству 442 тыс. рабочих дней.

Таким образом, изменение тактики хирургического лечения: переход от резекции желудка к ваготомии при язве двенадца­типерстной кишки заметно увеличит трудовой потенциал страны и уже в течение 1-го года уменьшит трудопотери почти на 4500 тыс. рабочих дней, что равноценно ежегодному дополни­тельному привлечению в народное хозяйство страны около 20 тыс. человек.

Значение повсеместного перехода к ваготомии при язве две­надцатиперстной кишки не ограничивается только снижением трудопотерь. Оно определяется, кроме того, экономией больших средств, затрачиваемых государством на выплаты ежедневного пособия по больничному листу и пенсий по инвалидности, а также снижением государственных затрат на лечение в усло-

виях сократившейся временной нетрудоспособности и значитель­ного снижения инвалидности после ваготомин. Следует иметь в виду и не поддающиеся сейчас учету снижение экономических потерь в связи с уменьшением числа инвалидов III группы с ог­раниченным участием в общественном производстве, а также уменьшение ущерба производству вследствие более продолжи­тельной после резекции желудка нетрудоспособности лиц, обла­дающих наивысшим профессиональным мастерством, и сокра­щения затрат государства, на обучение менее квалифициро­ванных людей для замены временно или длительно выбывших после резекции желудка высококвалифицированных работников. Здесь не представлены также повторяющиеся из года в год тру-допотери из-за продолжающейся в течение нескольких лет ин­валидности вследствие стойких пострезекционных нарушений, а также ежегодно нарастающий ущерб народному хозяйству, обусловленный более высокой летальностью после резекции же­лудка. С учетом этих, не поддающихся сейчас оценке, экономи­ческих потерь, вызванных более длительной временной нетру­доспособностью, а также более частой инвалидностью и более высокой летальностью после резекции желудка, экономический эффект от перехода к ваготомии окажется несомненно гораздо выше.

Заканчивая главу о результатах ваготомии при язве двенад­цатиперстной кишки и желудка, мы хотели бы еще раз оста­новиться на основных выводах.

Вопреки существующему в литературе мнению о том, что стенозирующая язва двенадцатиперстной кишки является про­тивопоказанием к ваготомии с пилоропластикой в связи с якобы повышенной опасностью развития тяжелой атонии желудка, наши данные свидетельствуют о наибольшей эффективности этой операции у такого рода больных. Ваготомия в таких слу­чаях не представляет угрозы в отношении развития атонии же­лудка, и больные, подвергшиеся пересечению блуждающих нер­вов, не нуждаются в наложении профилактической гастростомы, а также в систематическом промывании желудка в раннем пос­леоперационном периоде. Авторы, отрицательно оценивающие ваготомию с пилоропластикой при стенозе двенадцатиперстной кишки, не придают обычно большого значения выбору дрени­рующей операции. Между тем данные, полученные в настоя­щем исследовании, убеждают в том, что при резко выраженных стенозах пилоропластика по Гейнеке—Микуличу, как это реко­мендуют многие авторы, не может обеспечить полноценного опорожнения желудка. В этих случаях операцией выбора дол­жна быть пилоропластика по Финнею, а когда это вмешатель­ство технически невыполнимо, следует прибегнуть к гастроею-ностомии. Правильный выбор дренирующей операции не только предупреждает развитие тяжелой атонии желудка, но и позволяет избежать в последующем рубцового сужения гастродуоде-нального канала в области пилоропластики.

Ваготомия в сочетании с дренирующими желудок операци­ями имеет особые преимущества перед резекцией желудка в ле­чении так называемых трудных язв двенадцатиперстной кишки, сопровождающихся пенетрацией в соседние органы с образо­ванием больших воспалительных инфильтратов. Безопасность такого вмешательства достигается тем, что дренирующая опера­ция выполняется вне зоны пенетрации язвы, в большинстве слу­чаев делает ненужным разъединение органов, связанных между собой язвой и воспалительным инфильтратом, и тем самым исключает повреждение внепеченочных желчных протоков.

Нет необходимости говорить об актуальности хирургического лечения массивных язвенных кровотечений, при которых, как известно, резекция желудка сопровождается высокой операци­онной летальностью. Малая травматичность ваготомии по срав­нению с резекцией желудка ни у кого сомнений не вызывает. Главным содержанием споров в этом вопросе является возмож­ность обеспечения надежного гемостаза. Полученные нами дан­ные свидетельствуют о том, что, применяя ваготомию с пило­ропластикой при массивных кровотечениях, можно добиться на­дежной остановки кровотечения.

Что касается лечения перфоративной язвы двенадцатиперст­ной кишки ваготомией, то длительное наблюдение за больными, подвергшимися этой операции, свидетельствует о высокой эф­фективности ее. Опасения ряда авторов относительно повышен­ной частоты развития острых гнойных осложнений, в частности, медиастинита, у таких больных не имеет оснований.

Наши материалы свидетельствуют также о том, что вагото-мия дает вполне благоприятные отдаленные результаты у тех больных с неосложненной язвой двенадцатиперстной кишки, у которых наряду с ярко выраженной клинической картиной заболевания имеются четкие рентгенологические и эндоскопиче­ские признаки язвы. В то же время профилактическое примене­ние ваготомии при неосложненной язве двенадцатиперстной кишки следует считать неоправданным, в особенности в стацио­нарах общего хирургического профиля, где отсутствуют условия для специального обследования таких больных и научного под­хода к решению этих вопросов.

Относительно выбора вида ваготомии следует отметить, что применение стволового ее варианта в течение нескольких деся­тилетий свидетельствует о малой травматичности этого вмеша­тельства даже в самых сложных случаях, достаточной надеж­ности в отношении излечения язвы, за исключением лиц моло­дого возраста с очень высокой кислотностью желудочного сока, больших преимуществах в неотложной хирургии и у стариков, отсутствии очень серьезных вредных последствий со стороны кишечника, поджелудочной железы и обмена веществ, а также о малой частоте инвалидности среди больных, перенесших это вмешательство. Исключение составляет частое образование желчных камней у женщин, что заставляет применять у них селективную ваготомию.

Из всех селективных вариантов ваготомии наиболее эффек­тивной оказалась селективная проксимальная ваготомия в со­четании с дренирующими операциями на желудке.

Ваготомия с антрумэктомией подкупает очень низкой часто­той рецидива язвы, но зато этой операции свойственны все те осложнения, которые наблюдаются при ваготомии и резекции желудка. Ваготомия с антрумэктомней оправдана у лиц моло­дого возраста (до 30 лет) с очень высокой активностью желу­дочной секреции.

При язве желудка применение ваготомии не вызывает боль­ших возражений в тех случаях, когда она осложняется массив­ным кровотечением или сочетается с язвой двенадцатиперстной кишки. Срочное гистологическое исследование язвы при этом считается обязательным условием.

В заключение следует отметить, что результаты ваготомии в большой степени зависят от опыта хирурга.

Глава 6

ПЕПТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО СОУСТЬЯ

Одним из наиболее тяжелых осложнений резекции желудка и гастроеюностомии является пептическая язва желудочно-ки-шечного соустья. После резекции желудка пептические язвы развиваются в среднем через 1.5 года [, Само­хвалов В. И., 1968], по данным других авторов, этот срок со­ставляет 3—4 года [, , 1986; Green W. et al., 1978]. Конечно, сроки образования пептических язв после резекции желудка в большей степени зависят от вызвавшей их причины, о чем речь пойдет ниже. Замечено, что пептические язвы развиваются чаще после резекции желудка по Бильрот-1 и после резекции с анастомозом по Ру. Частота их при этом составляет 1—3,5%, а после резекции желудка по Бильрот-П, исключая модификации с анастомозом по Ру,—0,2—1,6% (, , 1966; , 1971; Nussbaumer A., 1961]. Однако некоторые авторы в этих случаях приводят более высокий процент пептических язв [Си-буль У. Ф., , 1982]. Частота пептических язв особенно увеличивается, когда удаляемую часть желудка замещают сег­ментом тонкой кишки. F. A. Henley (1955) на 100 операций га-строеюнопластики при резекции желудка по поводу язвы две­надцатиперстной кишки обнаружил пептическую язву у 17 % больных. V. Krause (1962) на 80 таких операций наблюдал об­разование пептических язв в 22 % случаев.

Пептические язвы располагаются чаще всего в отводящей петле тощей кишки, реже захватывают стенку желудка, и крайне редко их можно обнаружить в приводящей петле тощей кишки, если резекция выполнена по Бильрот-2. У больных, пе­ренесших резекцию желудка по Бильрот-1, пептические язвы образуются на стыке стенок желудка и двенадцатиперстной кишки. Пептические язвы должны рассматриваться как новое заболевание, связанное с резекцией желудка. Установлено, что они образуются в тех случаях, когда первичная язва, из-за ко­торой производилась резекция желудка, располагалась в две­надцатиперстной кишке [, , 1984]. Из 89 наших больных пептической язвой гастроеюноанастомоза у 78 резекция желудка производилась по поводу язвы двена­дцатиперстной кишки. После резекции желудка по поводу же­лудочной язвы пептические язвы развиваются очень редко, а если образуются, то это бывает только тогда, когда она соче­тается с язвой двенадцатиперстной кишки или в случае локали­зации первичной язвы в пилорическом отделе желудка. В обоих случаях заболевание по-своим клиническим проявлениям напоминает язву двенадцатиперстной кишки [Курыгин -цев В. Ф., 1973].

Пептические язвы тощей кишки, развивающиеся после гаст-роеюностомии, образуются, по нашим данным, также у больных с первичной локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке в среднем через 9—12 лет после операции [Ситенко В М и др., 1975; Small W. et al., 1971; Green W. et al., 1978]. Частота их развития составляет 30—40 % [, , 1970].

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ПЕПТИЧЕСКИХ ЯЗВ

В настоящее время установлены, по крайней мере, 4 при­чины образования пептических язв гастродуодено - и гастроею-ноанастомоза после резекции желудка: недостаточная по объему резекция, оставление у двенадцатиперстной кишки участка антрального отдела желудка вместе со слизи­стой оболочкой, эндокринные опухоли в виде гастрином (синд­ром Цоллингера—Эллисона), аденом паращитовидных желез, надпочечников и др., а также активация желудочной секреции после реконструктивной гастроеюнопластики по Захарову—Ген-лею ( и др., 1974; Витебский Я. Д. и др., 1984; , , 1985]. В последние годы вопросы этиологии пептических язв подверглись особенно де­тальному изучению, и среди причин развития этого заболевания установлена такая, как раздражение ядер блуждающего нерва, так называемая повышенная ирритация блуждающего нерва [Самохвалов В, И., 1971; , , 1987; Г, и др., 1988]. Если о существовании не­которых причин развития пептических язв после резекции же­лудка, таких как повышенный тонус ядер блуждающего нерва, можно еще спорить, то обязательное сохранение выработки свободной соляной кислоты в желудке при этом сомнению не подлежит. При отсутствии свободной соляной кислоты в культе желудка пептические язвы образовываться не могут [Си­тенко В. М. и др., 1969; и др., 1975; Кани-щев П. А„ 1982; Spiro Н., 1970; Stabile В., Passaro F., 1976]. Это относится и к пептическим язвам, развивающимся после гастроеюностомии. Среди наших 147 больных с пептическими яз­вами желудочно-кишечного соустья различного происхождения не было ни одного с ахлоргидрией. Правда, в литературе име­ются совершенно уникальные сообщения [Tauxe R. et al., 1975] о развитии пептической язвы тощей кишки после резекции же­лудка на фоне гистаминовой ахлоргидрии. Однако анализ этих наблюдений показывает, что такие язвы возникали, как пра­вило, у алкоголиков и больных, лечившихся ацетилсалицило-вой кислотой. Следовательно, эти язвы нельзя безоговорочно относить к пептическим, и, таким образом, указанными сооб­щениями можно пренебречь. Кроме того, приводимые в литера­туре наблюдения развития пептических язв гастроэнтероана-стомоза на фоне ахлоргидрии являются чаще всего результа­том ошибочной диагностики. Дело в том, что при исследовании желудочного сока у больных, перенесших резекцию желудка. иногда встречаются затруднения, обусловленные попаданием зонда через анастомоз в тощую кишку или забросом кишечного содержимого в культю желудка. В этих случаях через зонд по­лучают содержимое щелочной реакции, и, таким образом, ре­зультаты исследования оказываются ложными. По этой при­чине при заборе желудочного сока у больных, перенесших резекцию желудка или гастроеюностомию, зонд необходимо за­водить не далее первой отметки и устанавливать его на уровне верхней трети желудка. В сомнительных случаях правильность положения зонда в культе желудка необходимо проконтролиро­вать рентгенологически. Изучая значение показателей желудоч­ной секреции в распознавании пептических язв гастроэнтероана-стомоза, мы установили, что иногда исследование желудочного сока в дневное время при несомненной хронической пепти­ческой язве анастомоза может показать ахлоргидрию, а при ис­следовании ночной желудочной секреции у этих же больных, как правило, обнаруживается высокий уровень свободной соля­ной кислоты [, , 1986]. Нередко для исследования желудочной секреции приходится прибегать к рН-метрии желудка [ и др., 1988; Shi-mada Н., 1975], однако титрационные методы исследования в та­ких случаях представляют диагностическую ценность.

Говоря о причинах образования пептических язв после ре­зекции желудка, необходимо коснуться каждой из них и прежде всего остановиться на недостаточной по объему резекции. Не­сколько десятилетий назад резекция желудка производилась в одинаковом объеме при язве желудка и при язве двенадцати­перстной кишки. Во всех случаях, как правило, удалялись ди-стальные 2/з желудка. Когда же были установлены существен­ные различия в нарушении желудочной секреции при язве же­лудка и при язве двенадцатиперстной кишки, оказалось, что при желудочной локализации язвы для достижения ахлоргидрии, а именно она исключает образование пептической язвы, доста­точно удалить 1/2 желудка. При этом резецируются весь ант-ральный отдел и значительная часть секреторной части же­лудка, устраняется, таким образом, гуморальная фаза желудоч­ной секреции как наиболее ответственное звено в патогенезе желудочной язвы.

При язве двенадцатиперстной кишки и при сохраненной ва-гусной иннервации резекция желудка в таком объеме нередко оказывается недостаточной, так как остается очень большое

секреторное поле, сохраняется продукция соляной кислоты в мозговой фазе, регулируемой через центры блуждающих нер­вов, в результате чего развиваются пептические язвы тощей кишки или гастродуоденоанастомоза. По этой причине при язве двенадцатиперстной кишки должна производиться резекция не менее ^з желудка. При этих условиях устраняется гуморальная фаза желудочной секреции и удаляется большая часть кислого-продуцирующей зоны желудка, что в 96—97 % случаев позво­ляет добиться ахлоргидрии и заживления язвы. Однако еще со времен Финстерера (начало нашего века), а в последующем (1955) известно, что у юношей с очень высокой кислотностью желудочного сока резекция 2/3 желудка может оказаться недостаточной в отношении предотвращения развития пептической язвы, и в этих случаях рекомендовал удалять дистальные 3/4 желудка и сочетать эту операцию с пе­ресечением блуждающих нервов. Следовательно, само понятие «достаточная по объему резекция желудка» приобретает относи­тельное и даже индивидуальное значение. Существуют различ­ные анатомические ориентиры, с помощью которых можно во время операции наметить проксимальную линию пересечения желудка, обеспечивающую удаление 2/3 органа. Наиболее про­стой из них рекомендует (1961). Для этого линия отсечения желудка должна пройти по малой кривизне на гра­нице средней и верхней ее третей, а по. большой — чуть выше места вхождения в желудочную стенку нижней ветви левой же-лудочно-сальниковой артерии, что находится в 7 см от ворот селезенки. Однако такой ориентир годится в случае нерасши­ренного желудка. Если же операция производится по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом и рас­ширением желудка, то для обеспечения адекватной по объему резекции следует воспользоваться рекомендацией (1955)—линия отсечения желудка на малой кривизне должна начинаться чуть ниже правой стенки пищевода и направляться к большой кривизне под открытым книзу углом 40—45° по от­ношению к срединной линии. Этими ориентирами можно поль­зоваться и для определения размеров культи желудка во время операции по поводу пептической язвы желудочно-кишечного со­устья.

Существует точка зрения, что в силу вариабельности разме­ров антрального отдела желудка при недостаточной по объему его резекции в культе, кроме большого секреторного поля, оста­ются участки зоны гастринпродуцирующих пилорических желез, которые и являются источником активации желудочной секре­ции [ и др., 1985]. Однако некоторые авторы со­мневаются в принципиальной возможности оставления участка антрального отдела желудка в его культе при резекции в пре­делах 2/3 органа [ и др., 1973].

Классическим исследованием этого вопроса являются, на наш взгляд, работы (1976). С помощью фибро-гастрохромоскопии в сочетании с исследованием желудочной секреции и прицельной гастробиопсией автор доказал вариа­бельность протяженности зоны пилорических желез у больных с язвой желудка и язвой двенадцатиперстной кишки. Оказалось, что у больных с язвой двенадцатиперстной кишки протяжен­ность антрального отдела в проксимальном направлении по ма­лой кривизне желудка колеблется от 4 до 13 см, а по боль­шой—от 6 до 16 см. При язве желудка эти параметры равны соответственно 4—15 см и 7—19,5 см. В том и другом случае при правильном выполнении резекции желудка в пределах 2/3 исключается возможность оставления участка зоны пилориче­ских желез в его культе. Далее автор таким же образом обсле­довал 14 больных с пептическими язвами желудочно-кишечного соустья, у которых по всем другим данным заболевание объяс­нялось недостаточной по объему резекцией желудка. У 9 из этих больных оставление участка зоны пилорических желез исклю­чалось на основании данных фиброгастрохромоскопии, так как у них полностью окрасилась слизистая оболочка культи же­лудка. У 5 больных прилежащая к анастомозу зона не окраси­лась, что давало основание заподозрить наличие участков ант­рального отдела. Однако при гистологическом исследовании этих участков слизистой оболочки такое предположение не оп­равдалось, слизистая оболочка на всем протяжении представ­ляла собой кислотообразующую часть желудка, и в ней отсут­ствовали пилорические железы. В последующем было показано, что отсутствие экскреции нейтрального красного вблизи анасто­моза было обусловлено дистрофическими изменениями желези­стого аппарата в этой зоне.

Таким образом, при резекции желудка в пределах 2/з остав­ление участка антрального отдела исключается и, следова­тельно, роль этого фактора в генезе пептических язв предста­вляется маловероятной. Для того, чтобы такое случилось, ре­зекция желудка должна быть выполнена в пределах не более 50 % органа.

Сохранение высокой продукции свободной соляной кислоты и развитие пептической язвы после так называемой недостаточ­ной по объему резекции желудка можно объяснить оставле­нием большого и очень активного секреторного поля. Некоторые авторы при гистологическом и гистохимическом исследованиях в таких случаях в ямочном отделе фундальных желез обнару­жили большое количество париетальных клеток с очень высо­кой активностью окислительно-восстановительных ферментов в цитоплазме, а также признаки снижения резистентности сли­зистой оболочки тощей кишки вблизи анастомоза в виде функ­ционирующих артериовенозных соустий, резкого склероза под-