На правах рукописи

КЛИНИЧЕСКИЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ В УСЛОВИЯХ СОЦИАЛЬНОГО СТРЕССА И ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

14.00.05 – внутренние болезни

14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Самара – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет им. Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ и Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Российская медицинская Академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор ;

доктор медицинских наук, профессор Шкода Андрей Сергеевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ;

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор ;

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор .

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Защита состоится «__» _______ 2009 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д.208.085.05 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по адресу:

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Самарский ГМУ Росздрава.

Автореферат разослан «___»_________________2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. К концу прошлого столетия широкое распространение приобрели хронические неинфекционные болезни системы кровообращения, дыхания, органов пищеварения, онкологические и эндокринные заболевания [ с соавт., 1998; , 1998; , 1999; 2005; Harman D., 1956; Kinsella K., 2000; Scheurlen M., 2007].

Во многих странах ежегодно увеличивается количество людей, страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта [, , 1999; Pilotto A., Di Mario F., 2007]. Распространенность болезней органов пищеварения в нашей стране также растет [, 2003].

Постепенно происходит изменение патоморфоза заболеваний желудочно-кишечного тракта [, , 2002]: наблюдается нивелирование половых различий в частоте встречаемости желчекаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, происходит расширение возрастных границ формирования патологии органов пищеварения [, , 2003; , 2004; Greenwald D. A., 2004; Johnson D. A., 2004; Scheurlen M., 2007].

В начале 90-х гг. прошлого столетия, в период социально-экономических реформ, в России наблюдался социальный стресс [, 2003; , 2004; 2005; 2006], который сопровождался снижением продолжительности жизни населения, ростом смертности, снижением рождаемости, уменьшением ожидаемой продолжительности жизни людей [, 1997; , 1999; 2001; , 2002; , 2003; с соавт., 2005; , 2005; с соавт., 2006]. Социально-экономический кризис в стране способствовал росту количества больных с патологией органов пищеварения в период с 1993 по 2001 гг. [, , 2005]. Если коэффициент смертности от всех причин в течение гг. в России увеличился в 1,35 раза, то от болезней органов пищеварения – в 1,54 раза [, 2003]. С 1982 г. до 2005 г. уровень смертности от болезней органов пищеварения в России вырос с 29 до 64,5 на 100 тыс. населения [, 2006].

В доступной нам литературе отсутствуют сведения о распространенности заболеваний органов пищеварения среди населения разного возраста и возможностях прогнозирования динамики их изменений в условиях социальных потрясений, о возрастзависимой модификации клинических проявлений заболеваний желудочно-кишечного тракта в современных условиях, что необходимо для разработки высокотехнологичных диагностических систем. Исходя из вышеизложенного, нами сформулированы цель и задачи исследования.

Цель исследования – выявление клинических и эпидемиологических параметров течения заболеваний органов пищеварения в условиях социального стресса и совершенствование гастроэнтерологической помощи населению.

Задачи исследования:

1. Сформировать аналитическую базу данных группового и общественного здоровья населения крупного промышленного центра на основе изучения распространенности заболеваний органов пищеварения.

2. Оценить возрастзависимые особенности распространенности заболеваний органов пищеварения в условиях социального стресса и представить их в аналитической форме.

3. Изучить возрастзависимую динамику клинических проявлений отдельных форм патологии органов пищеварения и представить ее в аналитической форме.

4. На основе полученных данных разработать систему прогнозирования распространенности и течения различных форм патологии органов пищеварения у лиц молодого, зрелого, пожилого и старческого возраста.

5. Изучить стрессоустойчивость, социальную адаптацию и уровень социальной фрустрированности больных разного возраста с патологией системы пищеварения.

6. На основе проведенных исследований сформулировать биофизическую парадигму формирования патологии органов пищеварения в условиях социального стресса.

7. Обосновать пути совершенствования гастроэнтерологической помощи населению в современных условиях.

Научная новизна результатов исследования:

· на принципиально новом уровне биофизических, математических и статистических методов сформулирована биофизическая парадигма формирования патологии органов пищеварения в популяции, решена актуальная проблема внутренних болезней и организации здравоохранения по оценке и прогнозированию здоровья;

· обнаружены закономерности основных стресс-опосредованных изменений клинических и эпидемиологических параметров заболеваний органов пищеварения среди взрослого населения крупного промышленного центра;

· математически описана возрастзависимая модификация клинических проявлений заболеваний органов пищеварения во всех возрастных группах и установлен нелинейный характер ее динамики;

· впервые выявлены возрастные группы, наиболее чувствительные к мощному неодномоментному многофакторному внешнему воздействию (социальный стресс) – взрослое население в возрасте до 39 лет и старше 60 лет; обнаружены аналитические параметры устойчивости и предрасположенности популяционной системы и отдельных ее подсистем к формированию гастроэнтерологической патологии;

· снижение стрессоустойчивости, социальной адаптации и социальная фрустрированность обнаружены преимущественно у пациентов пожилого и старческого возраста с патологией системы пищеварения;

· впервые разработана биофизическая модель прогнозирования распространенности болезней органов пищеварения у взрослого населения, которая служит основой мониторинга общественного и группового здоровья при внешнем медико-статистическом благополучии популяции и при социальном стрессе.

Научно-практическая значимость результатов исследования

Проведенное исследование дополняет фундаментальные представления о формировании и течении патологии органов пищеварения у взрослого населения разных возрастных групп, составляет теоретическую базу для построения многокомпонентной модели состояния здоровья людей разного возраста; позволяет решить актуальную проблему гастроэнтерологии: мониторинг и прогноз формирования патологии органов пищеварения у взрослых людей разного возраста в условиях социального стресса для проведения адекватной социальной и организационной стратегии в сфере здравоохранения.

Создана теоретическая база для оптимизации гастроэнтерологической помощи населению:

· разработана принципиально новая информационная система мониторинга, прогнозирования и диагностики важнейших гастроэнтерологических форм патологии;

· аналитически доказана возрастзависимая стратификация риска тяжести течения и развития осложнений язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки;

· научно обоснована кратность врачебного наблюдения лиц старших возрастных групп и лиц молодого возраста с патологией желудочно-кишечного тракта с учетом аналитических параметров течения заболевания.

Внедрение и апробация результатов исследования

Результаты исследования используются в педагогическом процессе кафедры клинической иммунологии, аллергологии и гериатрии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. Росздрава, кафедры гериатрии, медико-социальной экспертизы и реабилитации Российской Медицинской Академии последипломного образования. Практические рекомендации, полученные в результате проведенного исследования, используются в лечебной работе городской клинической больницы №67 г. Москвы, Комитета здравоохранения администрации г. Саратова.

По результатам исследования опубликовано 45 печатных работ, в том числе 9 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ (на момент опубликования). Материалы диссертационного исследования вошли в два учебных пособия для клинических ординаторов, аспирантов и практических врачей «Гериатрическая гастроэнтерология» [2006] и «Кишечная дисфункция в практике гериатра» [2006] с грифом УМО, курс лекций по гериатрической гастроэнтерологии для врачей факультета постдипломной подготовки специалистов [2009] и монографию «Математическая гастроэнтерология» [2009].

Результаты диссертационного исследования были обсуждены и одобрены на межкафедральных конференциях сотрудников кафедр клинической иммунологии, аллергологии и гериатрии, кафедр общественного здоровья и здравоохранения, профпатологии и гематологии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, терапии (усовершенствования врачей), организации и тактики медицинской службы Саратовского военно-медицинского института, доложены на областных, всероссийских и международных конференциях, представлены в материалах Выездного пленума правления «Новые горизонты гастроэнтерологии» (Новосибирск, 2004), материалах X, XI, XII, XIII Международных научно-практических конференций «Пожилой человек. Качество жизни» (Москва, 2005; 2006; 2007; 2008), материалах Двенадцатой, Тринадцатой, Четырнадцатой Российских Гастроэнтерологических Неделей (Москва, 2006; 2007; 2008), материалах научно-практической конференции «Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии», (Санкт-Петербург, 2006), материалах VII, VIII, IX съездов Научного Общества Гастроэнтерологов России (Москва, 2007; 2008; 2009), материалах Международной научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы в современной медицине» (Харьков, 2007), материалах 70-й межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые – здравоохранению региона» (Саратов, 2009), материалах 4-го, 5-го Российских научно-образовательных форумов «Мир людей с ограниченными возможностями», (Москва, 2007; 2008), заседаниях Саратовского филиала Всероссийского научного общества геронтологов и гериатров (Саратов, 2008, 2009).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эпидемиологические параметры заболеваний органов пищеварения среди взрослого населения крупного промышленного центра характеризуются достоверными тенденциями к росту в условиях социального стресса с максимальной выраженностью этого процесса (скоростные характеристики) в момент социального стресса.

2. Фундаментальной основой прогноза дальнейшей динамики эпидемиологических параметров гастроэнтерологической патологии в регионе служит модельное представление состояния популяционной системы (фрагменты фазовых портретов в многомерном пространстве).

3. Математическое описание клинических проявлений заболеваний органов пищеварения выявляет достоверную их модификацию во всех возрастных группах взрослого населения и служит первым шагом формирования аналитической базы новых технологий диагностического процесса.

4. Предрасположенность населения разных возрастных групп к развитию клинически значимых форм гастроэнтерологической патологии в условиях социального стресса различна: наиболее стабильный характер динамики распространенности заболеваний органов пищеварения свойственен лицам зрелого возраста, наименее – лицам молодого, пожилого и старческого возраста.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 353 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, их обсуждения, заключения, выводов, приложений, иллюстрирована 115 рисунками и 52 таблицами. Указатель литературы содержит 501 источник, из них 347 отечественных и 154 зарубежных авторов.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Объектом настоящего исследования служила популяционная система - совокупность населения города, то есть множество людей (человеческая популяция в общебиологическом смысле слова), проживающих на ограниченной территории, имеющих общие экологические, адаптационные, генетические и другие признаки. Популяционная система отвечает всем требованиям, предъявляемым к системам и обладает всеми свойствами биофизической системы.

Системой называют совокупность элементов, находящихся в отношениях и связях друг с другом, что образует определенную целостность [Философский энциклопедический словарь, 1999]. Население крупного промышленного центра является биологической системой с многоуровневыми, многосубстратными интеграционными связями [ с соавт., 2004], поскольку обладает всеми свойствами системы, взаимодействуя с окружающим пространством, обмениваясь с ним веществом, энергией, информацией [, 1988].

Для изучения системы необходимо ее выведение из состояния равновесия, то есть возбуждение системы; после внешнего воздействия любая биофизическая система стремится к возвращению в исходное состояние [, 1988].

В начале 90-х гг. XX века в России констатированы социально-экономические события, которые вызвали реакцию населения, трактуемую как социальный стресс. Диагностическим маркером социального стресса в популяции является формирование демографического «креста» [, 1999; 2002].

Социальный стресс рассматривался как раздражитель популяционной системы, обладающий способностью выводить изучаемую систему из стационарного состояния. Он сопровождался изменением «входящих» и «выходящих» сигналов открытой системы: изменением характера и качества питания населения, изменением информационных потоков, системы ценностей людей, материального благосостояния населения изучаемого города, то есть всех факторов, в той или иной степени отражающихся на функционировании желудочно-кишечного тракта, который является наиболее древним с филогенетической точки зрения связующим звеном между организмом и окружающей средой.

Исследование проводилось в несколько этапов (рис. 1).

I этап - оценка уровня распространенности хронической и острой патологии желудочно-кишечного тракта у населения молодого, зрелого, пожилого и старческого возраста.

II этап - анализ клинической картины заболеваний, имеющих наибольший удельный вес в общей структуре гастроэнтерологической заболеваемости (язвенной болезни, хронического холецистита, хронического билиарного панкреатита) в разных возрастных группах населения: у людей молодого, зрелого, пожилого и старческого возраста.

III этап – исследование социально-психологической составляющей изучаемой патологии, основанное на определении уровня стрессоустойчивости, социальной адаптации и социальной фрустрированности пациентов разного возраста.

IV этап – комплексный анализ полученных данных, разработка системы прогнозирования распространенности болезней органов пищеварения среди взрослого населения крупного промышленного центра и новых биофизических методов оценки возрастзависимой модификации клинических проявлений гастроэнтерологических заболеваний.

Рис 1. Дизайн исследования

Методы изучения распространенности заболеваний органов пищеварения

Исследование проведено в промышленном Поволжском регионе.

Анализируемые временные этапы были распределены следующим образом [, 1999; 2002; , 2004; 2005; 2006]:

I. до 1991 гг. – окончание периода стагнации (стабилизации);

II. гг. – этап социального стресса;

III. гг. – начальная стадия адаптации населения к новым условиям;

IV. 1998 г. – финансовый кризис;

V. гг. – период формирования процессов долговременной адаптации населения к новым социально-экономическим условиям.

Использованы официальные статистические отчеты Комитета здравоохранения г. Саратова за 30 лет ( гг.). В исследование были включены данные по распространенности болезней органов пищеварения (класс XI по МКБ-10):

Болезни органов пищеварения (класс XI: К00-К93):

Временной интервал

язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки (К25; К26) желудочно-кишечные кровотечения (К25.0; К25.4; К26.0; К26.4; К27.0; К27.4; К28.0; К28.4; К92.0; К91.0; К92.2) перфорации язв гастродуоденальной зоны (К25.1; К25.5; К26.1; К26.5; К27.1; К27.5; К28.1; К28.5) болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей (К80.1; К80.2; К80.3; К80.4; К80.5; К81.1; К82.4; К83.0) острый холецистит (К80.0; К81.0) болезни поджелудочной железы (К86) острый панкреатит (К85)

Поскольку своеобразным критерием полноты выявляемости и тяжести патологии является показатель летальности [, 2003], была проанализирована летальность больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖиДК), желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК), перфорациями язв, острым холециститом и острым панкреатитом.

При оценке распространенности язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, болезней желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы учитывалось число впервые зарегистрированных в текущем году случаев и суммарное число больных с данной патологией.

Анализируемые данные получены из

· официальных статистических отчетов Комитета здравоохранения города (форма №12 – «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения»; форма №14 – «Сведения о деятельности стационара»);

· журналов регистрации поступивших и выбывших/умерших больных в хирургических клиниках города – данные о возрастном составе пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями, перфорациями язв, острым холециститом и острым панкреатитом;

· «Медицинских карт амбулаторного больного» (форма 025/у) – сведения о возрастном составе обращающихся в поликлиники пациентов с язвенной болезнью, хроническими заболеваниями желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

При анализе здоровья населения необходимо учитывать, что изменениям распространенности заболеваний и другим характеристикам общественного здоровья присуща инерционность в пределах до четырех лет [, 2005], что не противоречит системному подходу к анализу данных: переход на новый уровень функционирования системы и адаптация ее к новым условиям происходят постепенно [, 1999; , 2003; с соавт., 2004; , 2005].

Клиническая характеристика обследованных

Путем равновероятностного случайного отбора [ 1976] было получено 3300 историй болезней пациентов, которые в период с 1987 по 2006 гг. находились на лечении в гастроэнтерологических и терапевтических отделениях лечебно-профилактических учреждений города и удовлетворяли критериям включения в исследование:

· наличие у пациента язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки без хронического холецистита или хронического панкреатита;

· наличие у пациента хронического холецистита (калькулезного или некалькулезного) без язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки и хронического панкреатита;

· наличие у пациента хронического билиарного панкреатита без язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки;

· возраст пациента старше 18 лет.

Из них 2057 историй болезни пациентов не были включены в дальнейший анализ по причине наличия критериев невключения в исследование:

· операции на органах пищеварения в анамнезе;

· синдром Золлингера-Эллисона;

· неспецифический язвенный колит или болезнь Крона;

· клинические значимые заболевания печени;

· энтеропатии;

· онкологические заболевания, выявленные при обследовании, или известные из анамнеза;

· туберкулез в анамнезе;

· хроническая сердечная недостаточность II-III ст.,

· тяжелая дыхательная недостаточность,

· хроническая почечная недостаточность,

· диффузные болезни соединительной ткани;

· сахарный диабет тяжелого течения;

· заболевания щитовидной железы с гипо - или гипертиреозом,

· терапия нестероидными противовоспалительными средствами, глюкокортикоидами, цитостатиками;

· тяжелые наследственные заболевания в анамнезе (муковисцидоз, гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова);

· смерть пациента в период стационарного лечения от любых причин;

· алкоголизм и/или употребление наркотических средств;

· преждевременная выписка из стационара пациента по его личному требованию.

Таким образом, был проведен ретроспективный анализ 1243 историй болезней пациентов: 757 – с язвенной болезнью желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 302 – с хроническим холециститом и 184 – с хроническим билиарным панкреатитом. Распределение пациентов по возрастным группам проводилось, согласно рекомендациям ВОЗ (1995): молодой возраст (Iлет, зрелый возраст (II)- 40-59 лет, пожилой возраст (IIIлет, старческий возраст (IVлет и старше (табл. 1; 2; 3).

Таблица 1

Распределение больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки по полу и возрасту

Пол пациентов	Возраст пациентов
молодые	зрелые	пожилые	старые	Всего
Группы	I	II	III	IV
Мужчины	абс. кол-во	117	193	151	46	507
%	23%	38%	30%	9,0%	100%
Женщины	абс. кол-во	37	94	85	34	250
	%	15%	38%	34%	13%	100%
Всего		154	287	236	80	757

Таблица 2

Распределение больных хроническим холециститом по полу и возрасту

Пол пациентов	Возраст пациентов
молодые	зрелые	пожилые	старые	Всего
Группы	I	II	III	IV
Мужчины	абс. кол-во	0	14	22	17	53
%	0%	26%	42%	32%	100%
Женщины	абс. кол-во	36	93	91	29	249
	%	14%	37%	37%	12%	100%
Всего		36	107	113	46	302