Принципи діагностики та лікування хворих з інфекціями сечової системи (стр. 2 )

Біохімічний аналіз крові:

● підвищення рівня С-реактивного білку;

● підвищення рівня a 2- та g-глобулінів;

● можливе підвищення рівня сечовини та креатиніну;

● зниження концентрації загального білка (у важких випадках);

Ультразвукове дослідження:

● можливе збільшення в об’ємі ураженої нирки, потовщення та зниження ехогеності паренхіми за рахунок її набряку та збільшення кортико-медулярного індексу.

Хронічний пієлонефрит.

Загострення:

● клінічна картина, лабораторниі зміни та інші дані бстеження подібні таким у хворих на гострий пієлонефрит.

Латентний перебіг:

Клінічні симптоми (можливі але не обов’язкові):

● періодичне “безпричинне” підвищення температури тіла до

субфебрильних цифр;

● періодична пропасниця, як правило у нічний час;

● загальна слабкість, втомлюваність, головний біль;

● сухість шкіри;

● підвищення артеріального тиску.

Місцеві симптоми:

● відчуття болю (ниючого характеру) та важкості у поперековій ділянці;

● дизурія, ніктурія, полакіурія;

Загальний аналіз крові:

● лейкоцитоз, зміщення лейкоцитарної формули вліво (не обов’язково);

● прискорення швидкості зсідання еритроцитів (ШЗЕ).

Зміни у аналізах сечі:

● лейкоцитурія;

● можлива еритроцитурія;

● помірна протеїнурія (до 1 г/л);

● циліндрурія.

Бактеріологічне дослідження сечі та видова ідентифікація збудника:

● бактеріурія ≥ 102-107 КУО/мл;

● найчастіші збудники – E. Coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella spp., S. Saprophyticus, S.epidermidis, Proteus spp., Pseudomonas spp., Serratia spp., Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Candida.

Біохімічний аналіз крові:

● частіше патологічні зміни відсутні.

● можливе підвищення рівня сечовини та креатиніну;

Ультразвукове дослідження нирок (можливі зміни):

● асиметричні розміри нирок;

● деформація чашково-мискової системи;

● зменшення розмірів нирки (нирок);

● зменшення товщини паренхіми (як вогнищевого, так і тотального

характеру);

● відсутнє чітке диференціювання синуса від паренхіми.

Екскреторна урографія:

● деформація чашок;

● асиметрія розмірів нирок;

● зміни показників рено-кортикального індексу.

Для визначення об’єму та тривалості лікування хворих на хронічний пієлонефрит необхідно визначити ступінь активності запального процесу. Критерії визначення подані у таблиці 2.

Таблиця 2.

Критерії визначення активності хронічного пієлонефриту.

Симптоми	Ступінь активності
I	II	III
t˚ тіла	<37,5˚ С	≥ 37,5 ≤ 38,5˚ С	>38,5˚ С
рвота	відсутня	<3 р/д	3 р/д та >
Л лейкоцитоз (109)	-	>9<12	>12
ШОЕ (мм/г)	до 15	>16-<30	>30
С - реактивний білок	-	+/++	+++/++++
лейкоцитурія (у п/з)	до 40	41-100	не підлягають підрахунку
ускладнення	-	артеріальна гіпертензія або гіпотензія, порушення функції нирок	артеріальна гіпертензія або гіпотензія, порушення функції нирок

Одним з найважливіших факторів ризику виникнення запальгого процесу є бактеріурія. Традиційно ступінь бактеріурії в діагностиці ІСС визначається кількісним підрахунком бактерій у певному об’ємі сечі, що дозволяє відрізнити інфікування від контамінації. Користь критерію ≥105 колонієутворюючих у 1 мл сечі (КУО/мл) неодноразово підтверджувалась.

Між тим, встановлено, що тільки половина жінок з симптомами гострої ІСС відповідають критерію ≥ 105 КУО/мл. Ще 10 років тому Kunin et al. [11] та Arav-Boger et al. [8] довели, що бактеріурія < 105 може бути визначена в дебюті ІСС. Виявлення бактеріурії ≥ 102 у чоловіків є клінічно значущою ознакою, оскільки контамінація сечі їм не притаманна. Виходячи з практичних потреб адекватної оцінки бактеріурії пропонуємо наступний алгоритм інтерпретації результатів бактеріального дослідження сечі (рис.2).

Посів сечі

≥105 КУО/мл КУО/мл негативний

результат

“мала” бактеріурія

відсутність інфікування

полімікробна бактеріурія один вид бактерій

лікування

виключення контамінація лікування не потрібне

контамінація контамінації нема

лікування не потрібне

Відносні показання до терапії

Абсолютні показання до терапії

-цукровий діабет -алотрансплантація -імунодефіцит -зниження функції нирок -єдина нирка

- вагітність - дитячий або похилий вік

Рис. 2. Алгоритм інтерпретації результатів бактеріального дослідження сечі

Основою лікування ІСС є антибактеріальна терапія.

При гострій ІСС антибактеріальна терапія призначається емпірично; за умов наявності ускладнюючих факторів (після отримання посіву сечі з визначенням чутливості до антибіотиків) або неефективності раніше призначеного препарату, останній повинен бути змінений через 3 доби лікування.

Лікування гострого ПН та хронічного ПН у фазі загострення (за умов відсутності обструкції) здійснюється в умовах терапевтичного або нефрологічного стаціонару районих, міських або обласних лікувально-профілактичних закладів. Складовими терапії є також застосування симптоматичних засобів, режиму та дієти, залежно від активності хвороби, наявності ускладнень та супутньої патології.

При загостренні хронічного ПН важливо враховувати дані попередніх бактеріальних досліджень сечі та ефективність застосованого лікування. Призначення антибактеріальної терапії необхідно співвідносити з визначеними (нами) ступенями активності запального процесу (табл. 2).

Принципи антибактеріального лікування ІСС подано у таблиці 3 [2,4,5,6,14,15,17].

Фітотерапія

Проводиться не більше 2-3 тижнів, у фазі ремісії; збори повинні складатися не більше, як із 3 трав, які мають протизапальну та сечогінну дії.

Протипоказання до фітотерапії:

- гіпероксалурія,

- ниркові дисплазії,

- аномалії розвитку нирок і сечовивідної системи.

Режим фізичного навантаження

У періоді розгорнутих клінічних проявів – напівліжковий режим до нормалізації температури тіла, далі – поступове розширення режиму.

Дієтотерапія

Дієта № 7. При розвитку ХНН– обмежене вживання білку, залежно від швидкості клубочкової фільтрації: В період ремісії, за умов нормального артеріального тиску, прийом солі не обмежується.

Перший контрольний посів сечі необхідно виконувати між 7-10 днем лікування, якщо досягнута нормалізація клініко-лабораторних показників захворювання. При підтвердженій ерадикації збудників – обстеження, за необхідністю, повторюють через 1 місяць. Якщо у бакпосіві сечі збудник визначається – курс лікування продовжити альтернативною групою препаратів протягом 7-14 діб до повної ерадикації бактерій.

При лікуванні матерів, які годують немовлят, застосовуються препарати, які не потрапляють в молоко: амоксицилін, піперацилін, азлоцилін, цефоперазон, цефобід [4,12].

Протипоказані: оксихіноліни, препарати налідиксової кислоти, фторхінолони, левоміцетини, тетрацикліни, аміноглікозиди, сульфаніламіди, триметоприм.

Протирецидивна терапія.

Основними причинами рецидивуючого перебігу захворювання є: рецидив, реінфекція та неадекватне лікування [9]. Диференціювати реінфекцію та рецидив можна лише за допомогою мікробіологічного дослідження сечі.

Також причинами рецидивуючого перебігу можуть бути: неправильна інтерпретація результатів бактеріального дослідження сечі (рис. 2), неадекватна доза антибактеріальних препаратів, недостатня тривалість лікування та неадекватна профілактика.

Лікування рецидивуючого перебігу ПН, після досягнення повної або часткової клініко-лабораторної ремісії необхідне довготривале (3-6 міс.) застосування антибактеріальних препаратів у дозах, що складають 1/2-1/4 від середньотерапевтичних (табл.3). Фітотерапія проводиться від 2 місяців до 2 років. Наприклад: І тиждень місяця - журавлиний морс, відвар шипшини. II, III тижні - польовий хвощ, корінь солодки, толокнянка. IV - антибактеріальні препарати.

Або:

І місяць: лист берези, шишки хмелю, кримська троянда ( квіти);

II місяць: плоди суниці, польовий хвощ;

III місяць: листя толокнянки, листя брусники, плоди шипшини.

Плюс: екстракт алое, ехінацин або імунал перші 2 тижні кожного місяця.

Профілактика загострень хронічного ПН: санація вогнищ інфекції, усунен­ня причин, які заважають відтоку сечі, факторів ризику, лікування безсимптомної бактеріурії у вагітних.