Принципи діагностики та лікування хворих з інфекціями сечової системи (стр. 1 )

ПРИНЦИПИ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ІНФЕКЦІЯМИ СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ

Інститут нефрології АМН України

Інфекції сечової системи (ІСС) належать до найпоширеніших захворювань людини як в амбулаторній, так і в госпітальній практиці [1,4,7,16]. Під цим терміном приховується ряд хвороб, різнорідних як з точки зору епідеміології й етіології, так і патогенезу, клінічних проявів та прогнозу. Тому, ми вважаємо за необхідне представити загальноприйняті сьогодні визначення термінології ІСС.

ІСС – наявність клінічних проявів запалення внаслідок бактеріальної колонізації сечової системи без визначення топіки ураження (нирки, сечовий міхур та/або уретра).

Гострий пієлонефрит – перший епізод бактеріально обумовленого ураження інтерстицію нирки.

Хронічний пієлонефрит – інфекційно індуковане вогнищеве запалення інтерстицію нирок з формуванням рубців і наступним ураженням усіх структур нефрона.

Цистит – гострий або хронічний запальний процес лише слизового шару сечового міхура або слизового, підслизового та м’язевого шарів відповідно.

Уретрит – запалення слизової сечовипускного каналу.

Уретральний синдром – персистуюча або рецидивуюча дизурія у хворих з істиною бактеріурією.

Безсимптомна бактеріурія – безсимптомна наявність більш ніж 100 тисяч бактеріальних колоній утворюючих одиниць (КУО) в 1 мл сечі.

Імперативне сечовипускання – відчуття необхідності термінового сечовипускання.

Дизурія – відчуття болю, печії або дискомфорту під час сечовипускання.

Реінфекція – поновлення бактеріурії з ідентифікацією того ж самого або іншого збудника, як этіологічного чинника через 10 діб після лікування з підтвердженою ерадикацією уропатогена (той самий мікроорганізм може бути висіяний, якщо він персистує у периуретральній ділянці).

Рецидив – це поновлення бактеріурії з тим самим збудником до
10 доби після антибактеріальної терапії, яка привела до стерилізації сечі.

На сьогодні не існує єдиної точки зору стосовно класифікації інфекцій сечової системи взагалі та пієлонефриту зокрема [3,4], що утруднює практичну роботу лікарів. Відомі класифікації пієлонефриту, на наш погляд, не співвідносяться з сучасними уявленнями про етіологію і патогенез цього захворювання та не узгоджуються з МКХ – 10. Ми вважаємо, що для розмежування ІСС необхідно використовувати топічний класифікаційний підхід: інфекція нирок – пієлонефрит; інфекція сечовивідних шляхів – уретрит, уретральний синдром, цистит; інфекція передміхурової залози – простатит.

Пропонуємо наступну класифікацію ІСС, яка відповідає вимогам клінічної практики та МКХ-10:

Інфекція нирок

- гострий пієлонефрит (N 10.1);

- хронічний пієлонефрит (N 11).

Інфекція сечових шляхів

- гострий цистит (N 30,0);

- хронічний цистит (N 30,1);

- уретрит та уретральний синдром (N 34);

- інфекція сечових шляхів неуточненого генезу (N 39,0).

Діагноз ІСС може встановлюватися на догоспітальному етапі або в стаціонарі як попередній, але протягом 3–7 днів він повинен бути визначений топічно.

Необхідність визначення критеріїв ускладнених інфекцій обгрунтована, насамперед, об’ємом та тривалістю лікування, а також умовами його проведення (амбулаторно або в стаціонарі) (рис.1).

Неускладнені ІСС – це инфекціі у здорової, сексуально активної, невагітної жінки віком від 16 до 65 років, які не супроводжуються лихоманкою. ІСС у осіб чоловічої статі, або за наявності анатомічних чи функціональних порушень у жінок є, відповідно, ускладненими [4,10,13]. Критерії неускладненої та ускладненої ІСС подані в табл.1.

Критерії	Неускладнені	Ускладнені
Демографічні	Молоді невагітні жінки	Чоловіча стать та жінки похилого віку
Стан сечовивідних шляхів	Анатомічні та функціональні аномалії відсутні	Анатомічні та функціональні порушення
Інвазивні урологічні процедури	Немає	Цистоскопія, уретроскопія, катетеризація нирки та інші ендоуретральні маніпуляції
Супутні захворювання	Відсутні	Сечокам’яна хвороба, кісти нирок, цукровий діабет, гіперплазія передміхурової залози та інші
Репродуктивний статус	Сексуально активні жінки	Вагітні, постменопаузальний період
Збудники	Переважно один	Може бути мікстінфекція
Лікування	Амбулаторне	Стаціонарне

Таблиця 1.

Критерії неускладнених та ускладнених ІСС

Рис. 1. Алгоритм ведення хворих з ІСС.

Встановити топічний діагноз необхідно, оскільки інфікування нирок пов’язано з можливістю формування життєво небезпечних ускладнень. Стан хворого вже сам по собі дає можливість диференціального діагнозу – при ураженні нирок з’являються ознаки запалення (підвищення рівня С-реактивного білку крові, лейкоцитоз, лихоманка), які ніколи не супроводжують ІСШ. Однак в останні роки простежується тенденція до малосимптомного перебігу пієлонефриту, що утруднює діагностику як його хронічної, так і гострої форми. Так, відсутність лихоманки не виключає наявність пієлонефриту, а біль у поперековій ділянці може бути незначною і пояснюватися радикулярним синдромом, гінекологічною патологією та інш. Тому уточнення характеру болю не повинно обмежуватись виявленням симптому Пастернацького та спробою пропальпувати нирки. Вважаємо необхідним звернути увагу лікарів і на епізоди дизурії, особливо рецидивуючого характеру, які не завжди пов’язані з інфекцією (опущення матки, перегин уретри у повних і літніх жінок, зловживання солоною та гострою їжею, неврастенія).

Наводимо основні діагностичні критерії ІСС.

Гострий уретрит.

Місцеві симптоми:

● відчуття болю, печії або дискомфорту під час сечовипускання;

● виділення з сечовипускного каналу (особливо ранком перед сечовипусканням).

Загальний аналіз сечі:

● лейкоцитурія (піурія); може бути в обох порціях сечі (двостаканна проба).

Бактеріологічне дослідження виділень та сечі, видова ідентифікація збудника:

● найчастіші збудники – E. Coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella spp., S. Saprophyticus, S.epidermidis, Proteus spp., Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urialiticum, Mycoplasma hominis, Candida.

Хронічний уретрит.

Місцеві симптоми:

● часте сечовипускання;

● відчуття сверблячки та дискомфорту в уретрі;

● можуть бути незначні виділення з сечовипускного каналу.

Загальний аналіз сечі:

● лейкоцитурія (піурія); частіше тільки в першій порції сечі (двостаканна проба).

Бактеріологічне дослідження виділень та сечі, видова ідентифікація збудника:

● найчастіші збудники – E. Coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella spp., S. Saprophyticus, S.epidermidis, Proteus spp., Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urialiticum, Mycoplasma hominis, Candida.

Уретроскопія:

● можливі ознаки запалення морганієвих лакун, уретральних залоз.

Гострий цистит.

Загальноклінічні симптоми:

● відчуття болю та важкості над лобком;

Місцеві симптоми:

● часте (іноді кожні 30 хвилин) імперативне сечовипускання;

● відчуття болю, печії або дискомфорту під час сечовипускання;

● можливе виділення крапель крові після сечовипускання.

Загальний аналіз сечі:

● лейкоцитурія (піурія), більша в першій порції сечі;

● еритроцитурія, гематурія

Бактеріологічне дослідження сечі та видова ідентифікація збудника:

● рівень бактеріурії ≥ 105 КУО/мл;

● найчастіші збудники – E. Coli, Proteus, Staphylococcus, Klebsiella.

Хронічний цистит.

● Клініко-лабораторні прояви хвороби визначаються наявністю ремісії чи загострення. Якщо протягом 6 місяців спостерігається білше 2 загострень, або 3 та більше загострень продовж року – такий цистит є рецидивуючим.

Місцеві симптоми:

● часте (іноді кожні 30 хвилин) імперативне сечовипускання;

● відчуття болю, печії або дискомфорту під час сечовипускання;

● можливе виділення крапель крові після сечовипускання.

Загальний аналіз сечі:

● помірна лейкоцитурія;

● можлива еритроцитурія;

Бактеріологічне дослідження сечі та видова ідентифікація збудника:

● рівень бактеріурії ≥ 102-107 КУО/мл;

● найчастіші збудники – E. Coli, Proteus mirabilis, Klebsiella spp., S.epidermidis, Proteus spp., Pseudomonas spp., Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Candida.

Гострий пієлонефрит.

Загальноклінічні симптоми:

● підвищення температури тіла до фебрильних цифр з пропасницею, проливним потом або без них;

● артралгії та міалгії;

● головний біль, інколи запаморочення;

● тошнота, інколи блювота;

● можливе підвищення або зниження артеріального тиску.

Місцеві симптоми:

● біль та напруга м’язів у поперековій ділянці;

● дизурія, ніктурія, полакіурія;

● імперативні сечовипускання.

Загальний аналіз крові:

● лейкоцитоз, зміщення лейкоцитарної формули вліво;

● підвищена ШОЕ.

Загальний аналіз сечі:

● лейкоцитурія (піурія);

● протеінурія та еритроцитурія (може бути мінімальною або відсутня);

● циліндрурія.

Бактеріологічне дослідження сечі та видова ідентифікація збудника:

● рівень бактеріурії ≥ 105 КУО/мл;

● найчастіші збудники – E. Coli, Proteus mirabilis, Klebsiella spp., S. Saprophyticus, S.epidermidis, Proteus spp., Pseudomonas spp., Serratia spp., Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Candida.