Схема історії хвороби
ЛОР хворого
Схема історії хвороби ЛОР хворого
Назва ВНЗ -
Кафедра ЛОР-хвороб
Зав. кафедрою
Викладач -
Студент-куратор -
Факультет - , група -
Історія хвороби
Прізвище, ім'я, по-батькові хворого
Вік -
Вид трудової діяльності -
Дата госпіталізації -
Дата курації -
Діагноз:
основний -
ускладнення -
супутні захворювання -
I. Скарги хворого, послідовність їхнього розвитку, деталізація по органам, часу виникнення та інш.
II. Анамнез захворювання: початок (за часом і характером),
етіологія, перебіг хвороби, ефективність проведеного лікування.
III.Анамнез життя. Необхідно вказати захворювання батьків і родичів, головним чином діабет, туберкульоз, сифіліс, алкоголізм, нервові та психічні захворювання, участь в ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС. Розвиток хворого в дитячому віці. Перенесені захворювання. Шкідливі звички. Алергологічний анамнез.
IV.Загальне дослідження. Дані первинного огляду Загальний вигляд хворого. Опис основних об'єктивних даних з боку дихальної, серцево-судинної, шлунково-кишкової, нервової, сечовидільної та інших систем організму (особливо зв'язаних з захворюванням ЛОР-органу або тих, що виявляють вплив на перебіг останнього).
V. Дослідження ЛОР-органів
Вуха
1. Вушна раковина (анатомічні утворення, дані огляду і пальпації).
2. Соскоподібний відросток (огляд, пальпація, перкусія).
3. Отоскопія: зовнішній слуховий прохід, наявність І характер виділень в ньому; барабанна перетинка, барабанна порожнина (за наявності великої перфорації).
4.Малюнки барабанних перетинок з позначенням їхніх пізнавальних пунктів, перфорації (опис її топіки, форми, країв).
5. Дані, отримані при зондуванні і промиванні надбарабанного простору.
6. Слуховий паспорт. Заключення.
Вестибулярний апарат
Вивчення координаційних проб (ходи, вказівної і проби Ромберга), докладна характеристика спонтанного ністагму, фістульної проби (при наявності патології лабіринту) і післяобертового ністагму при дослідженні горизонтальних півколових каналів.
Ніс і біляносові синуси
1. Огляд і пальпація зовнішнього носа, стінок навколоносових пазух, місця виходу гілок трійчастого нерва. Присінок носа.
2. Передня риноскопія. Забарвлення слизової оболонки, стан раковин (при необхідності застосування судиннозвужуючих розчинів, ощупування зондом), носових ходів (локалізація, характер виділень та інші дані), перегородки носа.
3. Дослідження нюхової (ступінь) і дихальної функцій носа.
4. Регіонарні лімфовузли.
Глотка
Мезофарннгоскопія
М'яке піднебіння. Піднебінні дужки. Піднебінні мигдалики (величина, консистенція, спайки з дужками, стан лакун та їх вміст). Задня стінка глотки. Регіонарні лімфовузли.
Задня риноскопія
1.Склепіння носоглотки, носоглотковий мигдалик, хоани, задні кінці раковин носа, леміш, глоткові гирла слухових труб, дані пальцьового дослідження (у випадку необхідності), характер виділені, і ї\ локалізація. Регіонарні лімфовузли.
2.Малюнок (схематичний) картини при задній риноскопії з позначкою анатомічних утворень (в тому числі змін патологічного характеру).
Гіпофарннгоскопія
Язиковий мигдалик, язиково-надгортанні складки, валекули, стінки гортаноглотки. грушовидні синуси.
Гортань
І. Зовнішній огляд і пальпація. Регіонарні лімфовузли.
2. Непряма (пряма) ларингоскопія: надгортанник, чернанонад-горіанні складки, черпаки і мІжчерпаковидний простір, шлуночкові (несправжні голосові), гортанні шлуночки, справжні голосові складки, підскладковий простір.
3. Голосова, дихальна функції гортані.
4. Схематичний малюнок ларингоскопічної і гипофариигосконічної картини і позначкою анатомічних утворень (в т. ч. змін патологічного характеру).
VI. Лабораторні дослідження.
1. Загальний аналіз крові;
2. Час згортання крові;
3. Цукор крові;
4. К\У крові;
5. Загальний аналіз сечі;
6. Аналіз калу на яйця глистів.
7. Рентгенографія (-скопія) органів грудної порожнини;
VII. Попередній діагноз (без обгрунтування).
VIII. Дані додаткових методів дослідження.
1 Аудіометрія. Рентгенологічні і інструментальні дослідження ЛОР-органів Цитологічне, біохімічне, гістологічне, бактеріологічне та іншші дослідження, відповідно ЛОР-захворюванню куруемого хворого (з клінічної історії хвороби).
При відсутності вищезазначених даних куратор обґрунтовує необхідність конкретних додаткових досліджень (і метою уточнення діагнозу і призначення відповідного лікування) за даними літератури.
IX. Клінічний діагноз. Клінічний діагноз обґрунтовується на
основі патогномонїчних (характерних тільки для даного захворювання) скарг, даних анамнезу, пальпації, огляду і функціонального дослідження ЛОР-органів, додаткових методів дослідження.
X. Диференційний діагноз (нозології, з якими необхідно проводити дифдіагноз, перераховані в орієнтовних схемах диференційної діагностики захворювань ЛОР-хворих).
XI. Лікування даного захворювання (використовуються матеріали вивченої літератури).
XII. Лікування захворювання курусмого хворого (використовуються дані історії хвороби).
XIII. Список літератури.
Дата. Підпис куратора.
Орієнтовні схеми обстеження хворих
прн патології ЛОР-органів
І. Схема обстеження при захворюваннях вуха
Скарги
1. Біль, шум в вусі та їх характер.
2.Гноєтеча з вуха.
3. Зниження слуху, відчуття закладання вуха і т. п.
4. Вестибулярні порушення (відчуття обертання, провалювання, по рушення рівноваги і т. п.).
5. Головний біль (локалізація, характер, ірадіація).
6. Температура тіла. Характер температурної кривої.
Анамнез
1. Тривалість захворювання. Періодичність і частота загострень, результати лікування.
2.Причина захворювання.
3. Динаміка порушення слуху.
4. Динаміка порушення функції вестибулярного апарата.
5. Супутні захворювання.
6. Алергологічний анамнез.
Об'єктивні дані
1. Огляд, пальпація вушної раковими і білявушної ділянки.
2. Пальпація і перкусія соскоподібного відростка (в проекції антрума, верхівки і сигмовидного синуса).
3. Виділення з вуха; а) кількість; б) характер (серозні, слизові, гнійні); в) запах; г) домішки крові, лусочки холестеатоми, "кістковий пісок",
4. Отоскопія: а) зовнішній слуховий прохід; б) анатомічні утворення барабанної перетинки; в) локалізація перфорації, величина, форма.
5. Ощупування зондом стінок аттика. Промивання иадбарабанного простору через канюлю Гартмана.
6. Дослідження вентиляційної функції (прохідності) слухової труби.
7. Дослідження слуху мовою і камертонами; оформлення слухового паспорта.
8. Вестибулярний апарат. Оцінка результатів: и) обертової, пресорної і калоричної проб; б) проба Воячєка. (отолітова реакція - ОР).
Додаткові метоли обстеження
1. Загальний аналіз крові.
2. Загальний аналіз сечі.
3. Мачок на мікрофлору з вуха.
4. Антибіотикограма.
5. Оглядова рентгенографія (проекція Манера, Шюллера. Стенверса). рентгенологічне дослідження антрума у дітей, комп'ютерна томографія скроневої кістки.
6 Тональна (порогова і надпорогова), мовна аудіограма, ультразвукове дослідження.
7 Неврологічний статус.
8 Гістологічне дослідження біопсійного матеріалу.
9 Парацентез, тимпанопункція, антропункція.
II. Схема обстеження при захворюваннях носа
Скарги
1. Виділення з носа, їхній характер (колір, кількість, запах).
2. Порушення дихання.
3. Порушення нюху.
4 Головний біль.
5. Температурна реакція.
6. Порушення пам'яті, стомлюваність.
Анамнез
І. Причина захворювання.
2 Тривалість симптомів, частота загострень, результати лікування.
3 Алергологічний анамнез.
4. Захворювання, що передують основному.
5. Супутні захворювання ЛОР-органів.
6. Супутні захворювання внутрішніх органів.
Об'єктивні дані
1. Визначення форми носа.
2. Пальпація носа.
3. Передня риноскопія (1-а і 2-а позиції).
4. Задня риноскопія.
5. Характер виділення.
6 Стан носового дихання.
7 Нюхова функція (ступінь її порушення).
8 Проба з судиниозвужуючими розчинами.
9. Ощупування зондом стінок порожнини носа.
Додаткові методи обстеження
І. Загальний аналіз крові.
2. Загальний аналіз сечі
3 Бактеріологічне дослідження носового секрету.
4. Визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків.
5. Дослідження клітинного складу носового секрету,
6. Шкірні проби з різноманітними алергенами.
7. Оглядова рентгенографія, контрастна рентгенографія. томографія,
комп'ютерна томографія носа і біляносових пазух.
8. Гістологічне дослідження біопсійного матеріалу.
III. Схема обстеження при захворюваннях біляносових пазух
Скарги
1. Виділення з носа, їх характер.
2. Порушення носового дихання.
3. Порушення нюху.
4 Біль в ділянці лоба, передньої стінки верхньощелепної пазухи, головний біль.
5. Температурна реакція.
6. Порушення пам'яті, стомлюваність.
Анамнез
1. Причина захворювання.
2. Тривалість симптомів. Частота загострень. Результати лікування.
3. Алергологічний анамнез.
4. Захворювання, що передують основному.
5. Супутні захворювання ЛОР-органів.
6. Супутні захворювання внутрішніх органів.
Об'єктивні дані
1. Передня риноскопія
2. Середня риноскопія,
3. Задня риноскопія.
4. Пальпація стінок лобної (передньої і нижньої! і верхньощелепної (передньої) пазух, точок виходу гілок трійчастого нерва.
5. Характер виділення з носа. Наявність виділення в ділянці середнього і верхнього носових ходів.
6. Стан носового дихання
7. Нюхова функція.
8. Анемізація слизової оболонки середньою і верхньої о носових ходів, проба Заблоцького-Десятовського Фреикеля.
9. Ощупування зондом раковин і стінок порожнини носа.
Додаткові методи обстеження
1. Загальний аналіз крові.
2. Загальний аналіз сечі.
3. Шкірні проби з алергенами.
4. Дослідження клітинного складу носового секрету.
5. Гістологічне дослідження біопсійного матеріалу.
6. Чутливість мікрофлори до антибіотиків.
7. Пункція гайморової пазухи, трепанопукція лобної пазухи.
8. Оглядова рентгенографія (носо-підборідна, носо-лобна і бокова
проекції), контрастна рентгенографія, комп'ютерна томографія.
9. Термографія.
IV. Схема обстеження при захворюваннях глотки
Скарги
1. Сухість, дряпання в глотці.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 |
