Гострий гастрит
Гострий гастрит
Визначення. Гострий гастрит – геморагічне чи некротичне пошкодження слизової оболонки шлунка, яке проявляється тільки вираженою інфільтрацією слизової оболонки нейтрофільними лейкоцитами і виникає внаслідок стресу, впливу на неї інфекційних агентів токсичних речовин, недоброякісних продуктів харчування.
Етіологія. Гострий гастрит виникає після отруєння кислотами, лугами, побутовими хімікатами, алкоголем, значного обсіменіння слизової оболонки шлунка (СОШ) Helicobacter pylori, стрептококами, кишковою паличкою, прийому всередину недоброякісних продуктів, інфікованих сальмонелами, стафілококом. ГГ інколи розвивається на фоні грипу, дифтерії, надмірного прийому окремих медикаментів (саліцилати, антибіотики, препарати піразолонової групи).
Крім того, причинами гострого гастриту (ГГ) є гостра травма, особливо у випадках приєднання шоку, гіпоксія, сепсис, гостра ниркова, серцева, печінкова, легенева недостатність, виражені зміни в системі згортання крові, опіки з ураженнями 20-40% площі шкіри, масивна крововтрата.
Патогенез. Екзогенні фактори (кислоти, луги, бактерії, віруси, медикаменти, алкоголь та інші), пошкоджують його слизову. Внаслідок їх дії зникає слизовий бар’єр, порушується резистентність, сповільнюються регенераторні процеси. Ендогенні фактори викликають інтоксикацію, гіпоксію, метаболічні зрушення в СОШ. Також різко порушується кровопостачання шлунка, підвищується проникливість судин, особливо на фоні шоку або колапсу.
Класифікація. Згідно МКХ-Х перегляду гострий гастрит внесений в рубрики:
К29.0 – Гострий геморагічний гастрит. Гострий гастрит з кровотечею
К29.1 – Інші види гострого гастриту
1) гострий стресовий (ерозивний);
2) гострий геморагічний;
3) гострий корозивний;
4) гострий інфекційний (флегмонозний гастрит), дуже важкий, рідка форма.
Приклад формування діагнозу:
1) гострий стресовий ерозивний гастрит.
2) гострий геморагічний гастрит.
Клінічна картина. Клінічні прояви захворювання залежать від варіанту гострого гастриту. У випадках стресового гастриту, на перший план виходить клініка основного захворювання і ГГ можна запідозрити лише при появі крові в аспіраті з назогастрального зонда. Переважно ця знахідка з’являється через 3-5 днів після стресу, отримання опіків та симптомів гострого стану.
Для гострого геморагічного гастриту характерним є болевий і геморагічний синдроми. Мають значення і дані анамнезу про надмірний прийом алкоголю, ліків. При гострому корозивному гастриті характерні зміни зі сторони слизової оболонки рота, стравоходу. Однозначно швидко наростають симптоми інтоксикації і ураження печінки і особливо нирок. Для гострого інфекційного гастриту характерними є відчуття важкості в епігастрії, а пізніше і болі в ділянці шлунка переймоподібного характеру, що виникають через декілька годин після харчових погрішностей. Досить часто вони супроводжуються нудотою, блювотою шлунковим вмістом з домішками слизу, жовчі, а інколи і крові, і проносом, які повторюються декілька разів, внаслідок чого розвивається зневоднення, гіпохлоремія і як наслідок – холодний піт, блідість шкіри, судоми литкових м’язів. При масивному отруєнні мікроорганізмами у хворих на ГГ може підвищуватись температура тіла.
Об’єктивний огляд пацієнтів дозволяє виявити обкладений білим налетом язик, вздуття живота, пальпаторну болючість в епігастрії різного ступеня вираженості. Нерідко виявляється згущення крові (підвищення вмісту гемоглобіну та еритроцитів), лейкоцитоз, зростання ШОЕ. При гострому інфекційному гастриті зменшується кількість добової сечі, в ній виявляються білок і циліндри.
Діагностика.
1. Необхідно детально проаналізувати всі клінічні ознаки захворювання.
2. Діагноз гострого стресового гастриту виставляють на основі ендоскопіного дослідження шлунка. Гострі стресові ерозії частіше локалізуються на дні шлунка розмірами від 2 до 20 мм в діаметрі (В. Г. Івашкін, С. І. Рапопорт, 1998).
3. Діагноз гострого геморагічного гастриту виставляють тоді, коли поряд з ерозіями виникають кровотечі. Крім того, при даній формі захворювання виявляються внутрішньослизові крововиливи і гіперемія.
4. У випадках підозри на гострий корозивний та інфекційний гастрит виставити правильний діагноз дозволяють дані анамнезу про вживання всередину лугів, кислот, хімічних речовин, харчові отруєння.
5. Діагноз геморагічного гастриту дозволяють підтвердити супутня анемія, а інфекційного – лейкоцитоз, підвищення ШОЕ.
Диференційний діагноз. Гострий гастрит слід диференціювати з:
а) гострим апендицитом;
б) гострим холециститом;
в) панкреатитом
г) абдомінальною формою гострого інфаркту міокарду;
д) перфоративною виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки.
Лікування. Лікування залежить від його форми. При ерозивному стресовому гастриті зміни зі сторони шлунку зникають при лікуванні основного захворювання.
При геморагічному гастриті з метою зменшення болевого синдрому необхідно ввести 5 мл розчину баралгіну, 1-2 мл 50% розчину анальгіну. Для ліквідації окремих симптомів показано внушнішньом’язево вводити по 1 мл атропіну, метацину чи платифіліну, а зменшення блювоти – церукал по 10 мг, мотіліум по 10 мг 3-4 на день. Також призначають блокатори Н2-рецепторів гістаміну (довенно 100 мг зонтаку одноразово і всередину по 150 мг 2р на добу, або довенно 40 мг квамателу одноразово і всередину по 20 мг 2 рази на добу). Сукральфат в початковій дозі 6 г на добу необхідно приймати перші 1-2 дні.
Одночасно довенно вводять сандостатин (соматостатин) 200-500 мкг на фізіологічному розчині (200-500 мл).
З метою підвищення згортання крові показано довенне введення 5% розчину амінокапронової кислоти по 200-250 мл, або амбену – 1% розчин – 5-10 мл довенно
Для боротьби з крововтратою необхідно переливання крові і свіжозамороженої плазми 2-4 мл/кг через 6-8 годин або антигемофільної плазми по 10-15 мл/кг, свіжої нативної плазми по 200-400 мл, фібриногену по 1-2 г на 200-500 мл ізотонічного розчину, етамзілату (дицинон) по 2-4 мл 12,5% розчину довенно або внутрішньом’язево, а потім по 2 мл кожні 2-4 години.
У випадках, коли кровотечу зупинити не вдалося, показана ендоскопічна коагуляція кровоточивих ділянок слизової.
При гострому екзогенному гастриті необхідно промити шлунок за допомогою тонкого зонду теплою водою, фізіологічним розчином чи 0,5% содовим розчином.
Одночасно довенно ввести 150-200 мл 5% розчину глюкози, по 200-250 мл реополіглюкіну.
Після промивання шлунка таким хворим необхідно приймати ентеросорбенти (полісорб, ентеросорб), обволікаючі (біла глина, смекта), рослинну та обліпихову олію.
Після зменшення гострих проявів показано призначення рослинних відварів і настоїв: насіння льону, кореня солодки, соку алое.
Через 3-4 дні, сукральфат (вентер, арсукрал, андепсін) по 1г 2-3 рази на день до їди і перед сном. Після зменшення гострих явищ хворим призначають слизисті відвари, киселі, картопляне пюре.
Хронічний гастрит — це хронічне запалення слизової оболонки шлунка. Він становить 80–85 % усіх хвороб шлунка. Хвороба характеризується хронічним рецидивуючим осередковим або дифузним запаленням слизової оболонки шлунка, порушенням її фізіологічної регенерації і внаслідок цього розвитком прогресуючої атрофії залозового епітелію та секреторної недостатності, а також розладом моторної, нерідко й інкреторної, функції шлунка, що призводить до порушення травлення, обміну речовин і зниження працездатності.
Класифікація. Нині існують класифікації хронічного гастриту, що враховують різноманітні ознаки захворювання, але вони не надають можливості чітко вирізнити патогенетичні форми захворювання, прогноз, адекватну терапію.
У 1998 р. на Всесвітньому з’їзді гастроентерологів, що відбувся в Сіднеї (Австралія), запропоновано нову класифікацію хронічного гастриту, в основу якої було покладено різні патогенетичні механізми розвитку хвороби. Згідно з цією класифікацією розрізняють такі типи гастритів:
Автоімунний хронічний гастрит (тип А) — захворювання, в основі якого лежить вироблення автоантитіл до парієтальних клітин слизової оболонки шлунка, що виробляють HCl і внутрішній фактор. Внаслідок їхньої атрофії розвиваються ахлоргідрія та компенсаторна гіпергастринемія, порушується всмоктування ціанкобаламіну та виникає В12-дефіцитна анемія.
Бактеріальний хронічний гастрит (тип В) становить близько 80 % усіх випадків гастриту. Зміни локалізуються найчастіше в антральному відділі.
Згідно з рекомендаціями Сіднейської конференції, його називають Н. Р.-асоційованим гастритом. Цей тип гастриту виявляється в усіх хворих із виразковою хворобою (вважається, що він є однією з причин утворення виразок). Секреторна функція не порушена чи підвищена, що відрізняє його від типу А.
Змішана форма (тип АВ) найчастіше зустрічається у термінальних випадках при дифузній атрофії слизової оболонки шлунка.
Хімічний хронічний гастрит (справжній лужний рефлюкс-гастрит) обумовлений закиданням у шлунок кишкового вмісту. Такий гастрит нерідко розвивається внаслідок резекцій шлунка.
Клініка. Клінічна картина залежить від стадії захворювання. Під час загострення виникає біль у животі, пов’язаний з прийомом їжі. Для фундального гастриту характерні переважно ранні болі, для антрального — пізні.
У більшості випадків болі ниючі, помірні, інколи інтенсивні. Біль супроводжується диспепсичними розладами, відрижкою, нудотою, рідше печією та блюванням. Болі тривають від кількох днів до 1,5–2 тиж. Порушується загальний стан дитини. Під час огляду виявляється біль при пальпації та перкусії живота, напруження м’язів черевного пресу, позитивний симптом Лазінека (біль при натисканні в надчеревній ділянці при втягнутому животі). Характерне збільшення об’єму шлункової секреції, швидке насичення та потяг до дефекації під час їжі — так званий симптом прослизування, в основі якого лежить вісцеро-вісцеральний рефлекс. Є схильність до запорів.
Для періоду неповної ремісії характерні відсутність самостійного болю та болісності при глибокій пальпації живота, диспепсичні явища мало виражені.
При повній клінічній ремісії діти відчувають себе здоровими, не скаржаться, ознаки захворювання можна виявити лише при лабораторно-інструментальному дослідженні.
Перебіг хвороби буває латентним, рецидивуючим і безперервним. За характером секреції розрізняють гастрити зі зниженою, нормальною та підвищеною секрецією. Фази перебігу хвороби: загострення, неповна клінічна ремісія та повна клінічна ремісія.
Діагностика. Діагноз хронічного гастриту визначають на основі сукупності клінічних та лабораторних даних. Для визначення рівня шлункової секреції застосовують зондові та беззондові методи дослідження, а також інтрагастральну рН-метрію. Беззондовими методами користуються, якщо зондування протипоказано. Вони дозволяють лише орієнтовно визначити кислото - та ферментоутворювальну функції шлунка. Серед беззондових методів дослідження найпростішими та загальнодоступними є десмоїдна проба Салі та визначення кислотоутворювальної функції за допомогою іонообмінних смол (“ацедотест”, “гастротест”).
Лікування.
Хронічний гастрит типу А:
1. У фазі загострення показана дієта №1, при якій харчування повинно бути 5-6 разовим. Таким хворим обмежують продукти, що подразнюють слизову оболонку шлунка (копченості, маринади, гострі приправи) та ті, які погано переносяться (молоко, риба, міцна кава, чай, алкоголь).
Поступово можна переходити на дієту №2 або загальний стіл (дієта №15). Хворим показані кисломолочні страви (кефір, простокваша, ряженка, йогурти, творог). Крім того, їм можна рекомендувати омлети, яйця, немасні супи, борщі, м’ясні і курячі бульйони, овочеві відвари, рибна та грибна юшки, немасне відварне м’ясо у вигляді парових котлет, фрикадельок, кнелів, сосиски, сардельки, варена ковбаса, овочі, фрукти, соки чорної смородини, лимонний, березовий, клюквовий, відвар шипшини. Енергетична цінність їжі повинна дорівнювати ккал/добу.
2. Для ліквідації запального процесу в тілі шлунку хворим на гастрит А необхідно призначати сукральфат по 1 г 4 рази на день або 2 г 2 рази на день на протязі 4 тижнів, чи вентер по аналогічній схемі. З цією ж метою також показані відвар або настій листя подорожника (з розрахунку 15 г на 200 мл води) по 1-2 столовій ложки перед їдою, або плантаглюцид по 1 чайній ложці на 0,5 стакана води на протязі 3-4 тижнів, як протизапальні засоби цим хворим можна призначити відвари чи настойки лікувальних трав, як тисячелисник, корінь валеріани, трава звіробою, квіток ромашки, чистотілу великого.
3. Хворим на гастрит А показані в’яжучі та обволікаючі препарати, зокрема, вісмуту нітрат, основний вісмуту субсаліцилат, вікалін, дерматол по 1 г на 1/3 стакана теплої води 3 рази на день за 30хв до їди 14–21 день. З цією ж метою призначаються засоби рослинного походження, як аллантон по 0,1 г (1 таб.), 2-4 рази на день за 30хв до їди; калефлон по 0,1-0,2 г (1-2 таб. 3 рази на день), альтан по 0,02 2 рази на день.
4. Для стимуляції репаративних і регенеративних процесів в слизовій оболонці шлунка у хворих на гастрит А показані:
- карнітину хлорид по 1-2 чайних ложки 20% р-ну 2 рази на день на ½ ст. соку, киселю чи компоту на протязі 1-2 місяців;
- рибоксин по 0,2 г 3 рази на день за 30хв до їди на протязі 3-4 тижнів;
- метаболіт аденіну – етаден по 10 мл 1% р-ну дом’язево 1-2 рази на день протягом 1-2 тижнів;
- енкад (гідролізат дріжджів, що містить нуклеозид -3 –фосфати і олігорибонуклеозиди) по 3 мл 3% р-ну дом’язево 2 рази на день протягом 2-ох тижнів;
- обліпіхова та шипшинова олія по 1ст ложці 3 рази на день за 30хв до їди протягом 3-4 тижнів;
- ретаболіл (має виражену анаболічну дію) по 1 мл 5% р-ну 1 раз на 2-3 тижні 3-4 рази на курс лікування (людям похилого віку особливо чоловікам треба призначати обережно, так як препарат протипоказаний при хронічному простатиті, аденомі простати, цукровому діабеті);
- підсиленню обмінних процесів в СОШ сприяють також полівітамінні комплекси – декамевіт, ревіт і ін., які необхідно призначати по 1-2 драже на протязі 1 місяця
5. З метою активації секреторної функції фундальних залоз, що залишились показані слідуючі препарати:
- пентагастрин по 1-2 мл 0,025% р-ну 1-2 рази на день 5-7 ін’єкцій;
- лімонтар по 1 драже - на 1-2ст ложки води до прийому їжі 3 рази на день 3-4 тижні;
- еуфілін по 0,15 г 3 рази на день за 30хв до їди 2-3 тижні;
- кокарбоксилазу по 50-200 мкг 1 раз на день на протязі 2-ох тижнів;
- ліпамід по 0,025-0,03 г 3 рази на день 3-4 тижні;
- цитохром С - по 4 –8 мг 0,25% р-ну дом’язево 1-2 рази на день – 10 днів;
- властивістю стимулювати секреторну функцію шлунку володіють і такі препарати, як прозерін, етімізол, глюконат кальцію, трентал, що призначаються у стандартних дозах.
6. Ще одним з напрямів лікування ХГ типу А є замісна терапія. Вона показана при різкому зниженні показників секреторної і кислотоутворюючої функції шлунку і включає:
- натуральний шлунковий сік по 1-2ст ложки на ½ ст. води 3 рази на день через трубочку під час або зразу після їди + до зменшення проявів шлункової і кишкової диспепсії;
- 3% р-н хлористоводневої кислоти по 1ст ложці на ½ ст. води 3 рази на день, тривалість прийому якої визначається клінічними проявами;
- абомін по 0,2 г 2-3 рази на день під час або зразу після їди до зменшення проявів диспепсії;
- ацедін – пепсин, бетацид по 0,5 г (1т) розчинити в половині склянки води 3 рази на день під час їди;
- панзінорм по 1-2 драже 3 рази на день до ліквідації виражених проявів шлункової та кишкової диспепсії;
- з метою корекції клінічних проявів кишкової диспепсії хворим на гастрит А показано призначення пепфізу, пепзиму, креону, лікреази, панцитрату, мезіму-форте, солізиму, сомілази, орази, панкреатину, нігедази, холензиму і інших ферментів в звичайних дозах;
7. Оскільки гастрит А нерідко супроводжується мегалобластною анемією, таким хворим необхідно призначати: вітамін В12 по мкг, (в залежності від вираженості анемії), під контролем рівня гемоглобіну, рівня заліза в сироватці крові, кольорового показника, числа ретикулоцитів і еритроцитів, кількістю яких визначається тривалість лікування. Існують і інші схеми лікування анемічного синдрому при ХГ типу А, зокрема вітамін В12 по 200 мкг щоденно на протязі 10 днів, а в період ремісії по 100 мкг 2 рази на тиждень, який комбінується з фолієвою кислотою по 5 мг та вітаміном С, що вводиться по 3-5 мл парентерально, чи по 0,2-0,3 г всередину. Одночасно можуть призначатися препарати заліза (фероплекс, феррокаль, конферон, тардіферон-ретард, ферроградумед).
