Методические указания к работе студентов на практическом занятии (стр. 4 )

Воздушный путь доставки звуков во внутреннее ухо являет­ся основным. Другой путь проведения звуков к спиральному органу — костная (тканевая) проводимость. Примером может служить простой опыт. Если герметично закрыть уши, воспри­ятие громких звуков сохранится. В этом случае вступает в дей­ствие механизм, при котором звуковые колебания воздуха по­падают на кости черепа, распространяются в них и доходят до улитки. Однако механизм передачи звука до спирального орга­на через кость имеет двоякий характер. В одном случае коле­бание основной мембраны и, следовательно, возбуждение спирального органа происходит таким же образом, как и при воздушном проведении, т. е. звуковая волна в виде двух фаз, распространяясь по кости до жидких сред внутреннего уха, в фазе давления будет выпячивать мембрану окна улитки и в меньшей степени основание стремени (учитывая практичес­кую несжимаемость жидкости). Одновременно с таким ком­прессионным механизмом может наблюдаться другой, инер­ционный, при котором учитываются не только различия в массе и плотности слуховых косточек и жидких сред внутрен­него уха по отношению к черепу, но также свободное соедине­ние этих косточек с костями черепа. В этом случае при прове­дении звука через кость колебание звукопроводящей системы не будет совпадать с колебаниями костей черепа, следователь­но, базилярная и преддверная мембраны будут колебаться и возбуждать спиральный орган обычным путем. Колебание костей черепа можно вызвать прикосновением к нему звуча­щего камертона или костного телефона аудиометра. Таким об разом, при нарушении передачи звука через воздух костный путь его проведения приобретает большое значение. Инерци­онный механизм характерен для передачи низких частот, ком­прессионный — высоких.

Звуковосприятие. Это сложный нейрофизиологи­ческий процесс трансформации энергии звуковых колебаний в нервный импульс (в рецепторном аппарате улитки), его про­ведения до центров в коре большого мозга, анализа и осмы­сливания звуков.

Колебания основания стремени, как отмечалось выше, со­провождаются перемещениями перилимфы от окна преддве­рия к окну улитки. Движения перилимфы в лестницах улитки вызывают колебания основной мембраны и расположенного на ней спирального органа. При этих колебаниях волоски слу­ховых клеток подвергаются сдавливанию или натяжению по­кровной (текториальной) мембраной, в соответствии с часто­той колебаний они то укорачиваются, то удлиняются, что яв­ляется началом звукового восприятия. В этот момент физи­ческая энергия колебания трансформируется в электрическую и нервный процесс.

При изучении механизмов рецепции звуков, а также функ­ции нервных проводников и центров органа слуха до настоя­щего времени еще возникают большие трудности. Для объяс­нения происходящих во внутреннем ухе процессов были пред­ложены различные гипотезы и теории слуха.

Пространственная (или резонансная) теория была предло­жена Гельмгольцем в 1863 г. Теория допускает, что базилярная мембрана состоит из серии сегментов (волокон, «струн»), каж­дый из которых резонирует в ответ на воздействие определен­ной частоты звукового сигнала. Входящий стимул, таким об­разом, приводит к вибрации тех участков базилярной мембра­ны, собственные частотные характеристики которых соответ­ствуют компонентам звукового стимула.

По аналогии со струнными инструментами звуки высокой частоты приводят в колебательное движение (резонируют) участок базилярной мембраны с короткими волокнами (у ос­нования улитки), а звуки низкой частоты резонируют участок мембраны с длинными волокнами (у верхушки улитки) .

При подаче и восприятии сложных звуков одновремен­но начинает колебаться несколько участков мембраны. Чувст­вительные клетки спирального органа воспринимают эти ко­лебания и передают по нерву к слуховым центрам. На основа­нии изучения теории Гельмгольца можно сделать три вывода: 1) улитка является тем звеном слухового анализатора, где осу­ществляется первичный анализ звуков; 2) для каждого просто­го звука характерен определенный участок на базилярной мембране; 3) низкие звуки приводят в колебательное движе­ние участки базилярной мембраны, расположенные у верхуш­ки улитки, а высокие — у ее основания.

Таким образом, теория Гельмгольца впервые позволила объяснить основные свойства слуха: определение высоты, силы и тембра звуков. В свое время эта теория нашла много сторон­ников и до сих пор считается классической. Действительно, вывод Гельмгольца о том, что в улитке происходит первичный пространственный анализ звуков, полностью соответствует теории о способности к первичному анализу как концевых приборов афферентных нервов, так и в особенности сложных рецепторных аппаратов. Вывод о пространственном размещении рецепции разных тонов в улитке нашел под­тверждение в работах . Согласно его данным, при разрушении верхушки улитки у собак наблюдается выпа­дение условных рефлексов на низкие звуки, при разрушении ее основного завитка — на высокие звуки.

Резонансная теория Гельмгольца получила подтверждение и в клинике. Гистологическое исследование улиток умерших людей, у которых наблюдались островковые выпадения слуха, позволило обнаружить изменения спирального органа на участках, соответствующих утраченной части слуха. Вместе с тем современные данные не подтверждают возможность резо­нирования отдельных «струн» базилярной мембраны. Однако здесь возможны физиологические механизмы, подавляющие более слабое возбуждение резонанса «струн», основной тон которых не совпадает со стимулом.

Вслед за теорией Гельмгольца появилось множество других пространственных теорий. Особый интерес представляет тео­рия движущейся волны лауреата Нобелевской премии Беке­ши. Результаты прямого изучения механических свойств бази­лярной мембраны свидетельствует, что для нее не характерна высокая механическая избирательность. Звуковые волны раз­личных частот вызывают движения основной мембраны на ее довольно больших участках. Прямые наблюдения с регистра­цией колебаний базилярной мембраны показали, что звуки определенной высоты вызывают «бегущую волну» на основ­ной мембране. Гребню этой волны соответствует большее сме­щение базилярной мембраны на одном из ее участков, локали­зация которого зависит от частоты звуковых колебаний. По мере повышения частоты звука прогиб основной мембраны смещается. Наиболее низкие звуки приводят к большему прогибанию мембраны у верхушки улитки, звуки высокой частоты — в области основного завитка улитки. Бази-лярная мембрана в наибольшей степени смещается на гребне «бегущей волны» и, колеблясь, вызывает деформацию сдвига волосковых клеток спирального органа над этим участком мембраны.

В последние годы наряду с приведенными и подобными им теориями получила распространение точка зрения, соглас­но которой в ответ на звуковое раздражение возникает реак­ция не всей системы внутреннего уха (принцип макромехани­ки), а лонгитудинальное (продольное) сокращение отдельных чувствительных клеток. При этом удалось раскрыть механизм такого сокращения (микромеханики): оно происходит вслед­ствие биохимических процессов, в частности активации белка миозина.

Каким образом осуществляется трансформация механичес­кой энергии звуковых колебаний в нервное возбуждение? На этот вопрос пытались и пытаются дать ответ многие исследова­тели. Значительный вклад в решение этой задачи сделан отече­ственными учеными. В основу электрофизиологического метода исследований данной проблемы положено учение ­ского о процессах нервного возбуждения. Согласно его взгля­дам, ритм возбуждения нервной ткани соответствует ритму раз­дражения. При этом было установлено, что улитка способна ге­нерировать определенный переменный электрический потенци­ал в ответ на определенное звуковое раздражение.

Следует отметить, что все предложенные теории слуха не отвергают теорию Гельмгольца.

Ушной лабиринт представляет собой один из наиболее сложных и разнообразных органов по своему метаболизму и электрической активности (электрогенности). Изучение электрогенности привело к установлению не менее пяти видов биопотенциалов, как постоянных, так и переменных. Среди переменных потенциалов в эксперименте наиболее широко и разносторонне изучены так называемые микрофонные (или кохлеарные) потенциалы, которые по форме повторяют синусои­дальный акустический стимул, т. е. вызвавший их сигнал (от­сюда и название «микрофонные»).

Эти потенциалы возникают в наружных волосковых клет­ках спирального органа. За минувшие более полувека со вре­мени открытия эти потенциалы получили самое широкое рас­пространение в экспериментальной аудиологии как в области установления патогенетических закономерностей, так и в от­ношении использования лекарственных препаратов при вос­произведении разнообразных форм патологии.

Другой переменный потенциал лабиринта представлен по­тенциалом части слухового нерва, расположенной внутри улитки. В отличие от микрофонных потенциалов он не отра­жает частотной характеристики тонального стимула, так как воспроизводится коротким акустическим сигналом — звуко­вым щелчком, но сопутствует микрофонному ответу. Этот по­тенциал получил название «акционный», или «потенциал дей­ствия», и выражает суммарную активность нерва. Это обу­словливает его большое значение в анализе состояния чувст­вительного аппарата, и его широко используют при решении патогенетических вопросов как в эксперименте, так и в кли­нике. Следует обратить внимание на то, что по амплитуде акционного потенциала слухового нерва при определенных ус­ловиях можно определить число активизированных волокон в нерве.

Постоянные потенциалы внутреннего уха могут регистри­роваться не только в ответ на акустическую стимуляцию, как это происходит с переменными потенциалами, но и просто от­ражать заряженность отдельных структур в покое, без звуково­го воздействия. Такой потенциал обнаруживается в эндолим-фатическом пространстве. Источником генерирования эндокохлеарного потенциала можно считать сосудистую полоску, и уже одно это является свидетельством принципиальной важ­ности потенциала для понимания сущности различных физио­логических и патологических процессов в ушном лабиринте.

Из постоянных потенциалов, связанных со звуковым воз­действием, немалый интерес представляет так называемый суммационный потенциал. Он формируется в ответ на те же акустические стимулы, что и микрофонные потенциалы, но не повторяет их форму, а представляет собой как бы общую со­ставляющую.

Наконец, постоянны внутриклеточные (интрацеллюляр-ные) потенциалы. Они, как и в других органах, представляют собой поляризацию внутренней поверхности клеток относи­тельно наружной.

Исследование функций слухового анализатора

Речевое исследование слуха — шепотной и разговорной речью. Обследуемого ставят на расстояние 6 м от врача таким образом, чтобы исследуемое ухо было обращено в его сторону, а противоположное ухо медицинская сестра за­крывает, плотно прижимая козелок к отверстию слухового прохода 11 пальцем, при этом III палец слегка трется о II, в ре­зультате чего образуется шуршащий звук, который заглушает ухо.

Обследуемому объясняют, что он должен громко повторять услышанные слова. Необходимо исключить чтение с губ, поэ­тому обследуемый не должен смотреть в сторону врача. Врач, используя воздух, оставшийся в легких после нефорсирован­ного выдоха, шепотом произносит слова с низкими звуками: номер, нора, много, море, мороз и др., а затем слова с высокими звуками: чаща, уж, щи и т. д. В том случае, если обследуемый не слышит с расстояния 6 м, врач уменьшает его на 1 м и вновь исследует слух. Эту процедуру повторяют до тех пор, пока обследуемый не будет слышать все произносимые слова.

Количественное выражение результатов данного исследо­вания — максимальное расстояние (в метрах), с которого об­следуемый слышит слова, произнесенные шепотом. Исследо­вание разговорной речью проводят по тем же правилам.

Исследование с камертонами. Исследование воздушной проводимости. С этой целью используют набор ка­мертонов С64, С,28, С5)2, С2048- Вначале выполняют исследова­ние с камертонами низкой частоты — С64, С,28- Колебания этих камертонов вызывают ударом браншей о возвышение I пальца, а камертонов С512 и более высокой частоты отрывис­тым сдавлением браншей двумя пальцами или щелчком. Удер­живая звучащий камертон за ножку двумя пальцами, подносят его к наружному слуховому проходу обследуемого на расстоя­ние 0,5 см. С помощью секундомера определяют время, в те­чение которого обследуемый слышит звучание данного камер­тона. Отсчет времени начинают с момента удара камертоном. После того как обследуемый перестает слышать камертон, нужно быстро отдалить его от уха и вновь быстро приблизить к нему (не возбуждая камертон повторно). Как правило, после этого обследуемый еще в течение нескольких секунд слышит звучание камертона. Время окончания исследования отмечают по последнему ответу. Затем последовательно проводят иссле­дование с остальными камертонами.

Исследование костной проводимости. С этой целью исполь­зуют камертон С128, так как вибрация камертонов с более низ­кой частотой ощущается кожей, а камертоны с более высокой частотой прослушиваются через воздух ухом. Звучащий камер­тон С128 ставят перпендикулярно ножкой на площадку сосце­видного отростка. Продолжительность восприятия измеряют секундомером, ведя отсчет времени от момента удара камерто­ном о возвышение I пальца.

Опыты с камертоном. 1. Опыт Ринне (К): сравнивают воздушную и костную проводимость. Звучащий камертон С128 приставляют ножкой к площадке сосцевидного отростка. После того как обследуемый перестает воспринимать звуча­ние камертона, его не возбуждая, подносят к наружному слу­ховому проходу. В том случае, если обследуемый ощущает распространяемые по воздуху колебания камертона, опыт Ринне считают положительным (К+). Если же после прекра­щения звучания камертона на сосцевидном отростке обсле­дуемый не слышит его у наружного слухового прохода, ре­зультат опыта расценивают как отрицательный (К.—). При по­ложительном результате опыта Ринне воздушная проводи­мость звука в 1,5—2 раза выше, чем костная, при отрицатель­ном — наоборот.

Положительный результат опыта Ринне регистрируют в норме, отрицательный — при заболеваниях звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость). При заболеваниях звоковоспринимающего аппарата (нейросенсорная тугоухость), как и в норме, воздушная проводимость преобладает над ко­стной, при этом длительность как воздушной, так и костной проводимости, выраженная в секундах, меньше, чем в норме, II поэтому опыт Ринне остается положительным.

2. Опыт Вебера (XV): звучащий камертон С128 прикладывают к темени обследуемого так, чтобы ножка находилась посере­дине головы. Бранши камертона должны совершать колеба­тельные движения во фронтальной плоскости, т. е. от правого уха обследуемого к левому. В норме обследуемый слышит зву­чание камертона в середине головы или одинаково интенсив­ное звучание в обоих ушах.

При одностороннем поражении звукопроводящего аппарата звук латерализуется в больное ухо (например, влево: W<-), при одностороннем поражении звуковоспринимающего аппарата — в здоровое ухо (например, вправо: ->W). При двустороннем за­болевании ушей разной степени выраженности или различного характера результаты опыта нужно оценивать в зависимости от всех факторов.

3. Опыт Желле (G): звучащий камертон прикладывают к темени и одновременно с помощью пневматической воронки сгущают воздух в наружном слуховом проходе. В момент ком­прессии воздуха обследуемый с нормальным слухом почувст­вует снижение восприятия, что обусловливается ухудшением подвижности звукопроводящей системы вследствие ее сдавления — опыт Желле положительный (G+).

При неподвижности стремени (отосклероз) никакого измене­ния восприятия в момент сгущения воздуха в наружном слуховом проходе не произойдет — опыт Желле отрицательный (G-). При заболевании звуковоспринимающего аппарата компрессия воздуха в слуховом проходе вызовет такое же ослабление звука, как и в норме.

4. Опыт Бинга (Вi): опыт проводят для определения отно­сительной и абсолютной проводимости звука через кость с по­мощью камертона С128. При этом костную проводимость сна­чала исследуют при открытом наружном слуховом проходе, а затем — при закрытом путем прижатия козелка к ушной рако­вине.

При нормальном слуховом анализаторе и, следовательно, хо­рошей подвижности цепи слуховых косточек выключение воз­душного звукопроведения (закрытый слуховой проход) приводит к увеличению длительности звукопроведения через кость. При нарушении воздушного звукопроведения костное звукопроведение остается одинаковым при открытом и закрытом наруж­ном слуховом проходе.

5. Опыт Федеричи: исследование осуществляют с помощью камертона С128, или С512. Звучащий камертон вначале ставят на сосцевидный отросток, а после того как обследуемый переста­нет слышать его звучание, переставляют на козелок.

Нормально слышащий человек воспринимает звучание камер­тона, находящегося на козелке, дольше, чем помещенного на со­сцевидный отросток. При нарушении звукопроведения наблюда­ется обратная картина.

Исследование слуха с помощью элект­роакустической аппаратуры. Основной задачей исследования функции звукового анализатора с помощью электроакустической аппаратуры является всестороннее опре­деление остроты слуха, характера и уровня поражения его при различных заболеваниях.

Оценка слуха с помощью электроакустической аппаратуры имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методами ис­следования слуховой функции (речью, камертонами): возмож­ность дозирования силы звукового раздражителя в общеприня­тых единицах — децибелах (дБ), выполнения исследования слуха у больных с выраженной тугоухостью, причем одновре­менно на обоих ушах, проведения разнообразных диагностичес­ких тестов с помощью надпороговой аудиометрии, сохранения постоянного уровня звукового сигнала в течение длительного периода времени благодаря стабильности напряжения тока. Вместе с тем преимущество исследования речью заключается в том, что оно наиболее адекватно для слуха, поскольку для чело­века главными являются не отдельные характеристики слуха, а восприятие так называемой живой речи. Камертональный метод также необходимо использовать во врачебной практике, по­скольку он позволяет уже при первичном осмотре без сложной аппаратуры определить характер нарушения слуха.

В зависимости от того, какой раздражитель используют при исследовании функции звукового анализатора, все аудиометрические методики делят на три группы: тональные, речевые и шумовые. Кроме того, при необходимости проводят исследование слуха с помощью ультразвука по Сага-ловичу.

Тональная аудиометрия рассчитана на использование чис­тых тонов различных частот — от 100 до 8000 Гц. При речевой аудиометрии используют словесные тесты, записанные на пластинку или магнитную пленку, при шумовой — так назы­ваемый белый шум, получаемый с помощью звукового генера­тора, в сочетании с чистыми тонами.

В зависимости от силы раздражителя все методы аудиомет­рии делят на две группы: пороговые и надпорогов ы е. При пороговой аудиометрии используют звуки пороговой интенсивности, т. е. едва слышимые, при надпороговой — достаточно громкие звуки, интенсивность которых значитель­но выше порогового восприятия.

С психофизиологической точки зрения различают два вида методов аудиометрии: субъективные и объективн ы е. Субъективные методы, или субъективная аудиометрия, базируются на субъективных ощущениях обследуемого и на сознательной, зависящей от его воли ответной реакции. Объ­ективная, или рефлекторная, аудиометрия основывается на рефлекторных безусловных и условных ответных реакциях об­следуемого, возникающих в организме в ответ на звуковое воздействие и не зависящих от его воли.

Такое многообразие методов исследования обусловлено теми задачами, которые стоят перед аудиологией, и потреб­ностями клинической отиатрии, в частности функциональной отохирургии, для которой предельно важно знать характер и уровень поражения звукового анализатора.

Тональная пороговая аудиометрия. Ис­следование включает определение порогов восприятия звуков разной частоты при их воздушном и костном проведении. Для этого определяют пороговую чувствительность органа слуха к звукам разной частоты, подаваемым через воздушные наушни­ки или костный телефон. Результаты исследования заносят на специальную бланк-сетку, получившую название «аудиограмма». Аудиограмма является графическим изображением поро­гового слуха. Таким образом, тональная пороговая аудиомет­рия прежде всего позволяет определить остроту слуха. По ха­рактеру пороговых кривых воздушной и костной проводимос­ти и их взаимосвязи можно получить и качественную характе­ристику слуха больного, т. е. установить, имеется у него нару­шение звукопроведения, звуковосприятия или смешанное (комбинированное) поражение.