Патофізіологія нирок у хворих на снід (стр. 3 )

При аналізі зміни деяких показників гомеостазу у загальній групі хворих (табл. 3) в залежності від абсолютної кількості СD4+-Т-лімфоцитів слід відмітити, що більшість показників знаходились на верхніх межах норми (білірубін, креатинін) або її перевищували – сечовина, АлАТ, АсАТ, тоді як виявлялась чітка гіпоальбумінемія, гіпонатріємія. Причому після лікування ці показники не покращувались.

Отже, наявні значні зміни показників як загального, так і біохімічного аналізу крові, які мають тенденцію до погіршення в залежності від абсолютної кількості СD4+-Т-лімфоцитів. Водночас, більшість порушень метаболізму зростають залежно від імунологічної недостатності: збільшились рівні сечовини, креатиніну, зменшувались концентрація загального білка та альбуміну, зростала активність ЛДГ, АлАТ, АсАТ, амілази.

Отже, ступінь важкості анемії прямо пропорційна важкості СНІДу і ступеню імунної недостатності. У більш, ніж половини обстежених хворих анемія носить гіпохромний характер, що поєднується з помірним зменшенням кількості сироваткового заліза. Разом з тим, еритропоез відбувається за нормобластичним типу, а здатність до регенерації кісткового мозку, швидше за все, збережена, судячи з наявності нормобластів і збільшенню числа ретикулоцитів у деяких обстежених хворих. Недостатність еритропоезу поєднується з тромбоцитопенією та лейкопенією, що може вказувати на пригнічення всього кісткового мозку. Однак зрушення лейкоцитарної формули вліво і наявність ретикулоцитів свідчать про те, що в кістковому мозку є клон гемопоетичних клітин, здатних до регенерації. У той же час, поєднання зменшення всіх клітин периферичної крові з деякими ознаками активізації кровотворення червоного і білого паростка можна пояснити лише зменшенням загальної кількості стовбурових кровотворних клітин, швидше за все, на рівні поліпотентних клітин.

Таблиця 3

Показники біохімічного аналізу крові у загальній групі хворих на СНІД (М±m)

Показник	n	До лікування	Після лікування
Білірубін загальний, мкмоль/л	99	17,56±2,59	20,15±3,18
Сечовина, ммоль/л	41	9,82±1,51	9,39±1,20
Креатинін, мкмоль/л	97	88,78±7,17	93,34±7,34
ЛДГ, МО/мл	99	353,00±50,85	390,84±40,59
АлАТ, МО/мл	94	46,79±4,05	52,03±4,36
АсАТ, МО/мл	99	76,76±7,95	85,24±8,72
Глюкоза, ммоль/л	99	4,03±0,15	3,84±0,16
Амілаза, Г/(л×год)	40	78,4±9,0	91,0±12,1
Тригліцериди, ммоль/л	94	2,05±0,11	2,05±0,10
Залізо, мкмоль/л	78	14,88±0,95	15,69±0,94
Альбумін, Г/л	98	28,47±1,03	26,67±0,95
Заг. білок, Г/л	99	76,63±1,29	74,60±1,41
Сечова кислота, ммоль/л	83	4,90±0,26	5,54±0,36
Натрій, ммоль/л	18	138,11±1,67	125,66±1,31
Калій, ммоль/л	18	5,25±0,19	5,38±0,31

Необхідно зазначити, що в процесі лікування СНІДу в умовах стаціонару тяжкість анемії навіть зростає, а при виписуванні хворих, незважаючи на нормалізацію імунітету і поліпшення загального стану, зменшується незначно.

Виходячи з вищесказаного, можна припустити, що анемія, що розвинулася у хворих на СНІД, в свою чергу, може негативно позначатися на загальному соматичному стані хворих та функціональному стану нирок. З іншого боку, навіть успішне застосування ВААРТ недостатньо для лікування анемії, для впливу на яку необхідно удосконалювати терапію, що, мабуть, є важливою складовою частиною комплексної терапії СНІДу.

Для визначення функціонального стану функціонуючих нефронів проведене водно-сольовє навантаження у 10 хворих на СНІД, а також у 10 пацієнтів без СНІДу. Якщо усереднена фільтрація по розрахунку за формулою Кокрофта-Голта у нефрологічно здорових пацієнтів на протязі доби складала 101,84±23,20 мл/хв., а у хворих на СНІД – 109,5±12,74 мл/хв., то після проведення водно-сольвового навантаження вона зросла у нефрологічно здорових пацієнтів до 152,2±39,9 мл/хв., а у хворих на СНІД до 223,9±60,52 мл/хв., тобто у відсотках на 47,61% та 94,97%. Наведенні данні свідчать, що у нефрологічно здорових осіб після сольового навантаження збільшується ШКФ за рахунок включення функціонального ниркового резерву (ФНР), що у відсотках складає у середньому 50%. У хворих на СНІД з діагнозом ХХН I та II стадії після сольового навантаження відмічається також збільшення ШКФ, при чому аж вдвічі, що свідчить про наявність переважно функціонального характеру порушень нирок (табл. 4).

Таблиця 4

Показники функціонального ниркового резерву у хворих на СНІД після водно-сольового навантаження

Показник	Нефрологічно здорові пацієнти	Хворі на СНІД
Швидкість клубочкової фільтрації по кліренсу ендогенного креатиніну, мл/хв.	152,2±39,9	223,9±60,52
Функціональний нирковий резерв, %	47,61%	94,97%
Діурез, л/60 хв	0,219±0,021	0,155±0,061
Виділення води, %	63,75±5,26	46,77±18,89
Концентрація креатиніну в сечі, мкмоль/л	3127±287,26	6757,03±1700,93
Креатинін у плазмі крові, мкмоль/л	88,66±5,30	64,4±15,22
Відношення концентрації креатиніну в сечі до концентрації креатиніну в плазмі	37,61±4,53	120,14±39,9
Екскреція креатиніну, ммоль/хв	0,0117±0,0011	0,0132±0,0027

Примітка: Р≤0,05.

Для визначення наявності та характеру ушкодження нирок проведені морфологічні дослідження нирок у хворих на СНІД і у пацієнтів без СНІДу з хронічним пієлонефритом (група порівняння).

При макроскопічному дослідженні нирок у хворих групи порівняння встановлено, що розміри нирок зменшені, поверхня нирок з досить численними втягнутими рубцями, балії нирок розширені, стінки лоханок великі, потовщені. На розрізі речовина нирок з тонкими прошарками сполучної тканини.

Дослідження гістологічних препаратів коркової речовини з нирок хворих на СНІД показало, що розподіл нечисленних ниркових тілець у їх кірковій речовині досить рівномірний, окремі тільця рубцово зморщені.

Лімфоцитарна інфільтрація не визначена ні в одному з досліджених випадків. Періодично в тканині мозкової речовини визначалися фіброзні осередки, в яких проглядалися залишки деформованих зруйнованих канальців з дистрофічним епітелієм і залишками мембран (рис. 1).

Найбільші зміни виявлені з боку канальців. Так, у проксимальних канальцях виявлені потовщення базальних мембран, частково за рахунок огрубіння фіброзних волокон, частково за рахунок набрякового набухання. Багато канальців на зрізі мають неправильну форму, всередині таких канальців клітинні елементи розташовуються невпорядковано, самі клітини неправильної форми з нерозрізненим вмістом (рис. 2).

Рис. 1. Нирка хворого на СНІД, IV клінічна стадія; супутній діагноз – хронічний пієлонефрит. Дистрофічні зміни канальців. Забарвлення: гематоксилін-еозин; зб.: ×300.

Рис. 2. Нирка хворого на СНІД, IV клінічна стадія; супутній діагноз – хронічний пієлонефрит. Проксимальний каналець неправильної форми з невпорядкованою внутрішньою структурою. Забарвлення: гематоксилін-еозин; зб.: ×300.

Можна виділити кілька варіантів зміни канальців. По-перше, канальці з розширеним просвітом і звичайним кубічним епітелієм. Ядра епітеліоцитів дрібні, темні, цитоплазма набрякла. По-друге, канальці з різко збільшеними в розмірах епітеліоцитами, що здобувають округлу форму з темним однорідним вмістом. По-третє, канальці з різко розширеним просвітом і сплощеним, темним епітелієм, ядра епітеліоцитів дрібні і темні (пікнотичні). Нарешті, визначаються структури, приналежність яких до канальців підтверджується наявністю щільної однорідної зовнішньої мембрани, всередині ж вони заповнені поліморфними клітинами з величезними, округлими, однорідними, помірно забарвленими ядрами. Є також канальці, які лізирувались.