Патофізіологія нирок у хворих на снід (стр. 4 )

Зміни дистальних канальців були досить різноманітні. Поряд з канальцями звичайного виду, в яких розташовані епітеліоцити з торочкуватим внутрішнім краєм і зернистою цитоплазмою зі світлими ядрами, визначаються тяжі, що складаються з дистрофічних епітеліоцитів, оточених мембраною. Зустрічаються також канальці, епітелій в яких частково злущений, частково характеризується блідою цитоплазмою і пікнотичним ядром. Слід зазначити, що базальна мембрана всіх канальців різко потовщена і складається з огрубілих волокон.

При мікроскопії мозкової речовини нирок хворих на СНІД, у яких супутнім діагнозом був хронічний пієлонефрит, виявлено наступне: в інтерстиції визначається досить велика кількість огрубілих волокон, скупчення навколо судин гістіоцитів, базофілів. У всіх випадках в інтерстиції відзначається скупчення яскраво еозинофільного колоїду. У більшій частині досліджених випадків мають місце діапедезні крововиливи.

Таким чином дані морфологічних досліджень свідчать про те, що у хворих на СНІД функціональні порушення супроводжуються також ознаками пошкодження структур нирок, особливо на рівні ниркових канальців, а також ниркових клубочків. У цілому у хворих на СНІД діагностується ВІЛАН, що розвивається поряд із ступенем імунної недостатності та з подальшим формуванням ХХН і розвитком ХНН.

ВИСНОВКИ

У дисертації представлені теоретичне узагальнення і нове рішення наукової задачі – визначення функціонального стану та механізмів ушкодження нирок у хворих на СНІД в залежності від стадії ВІЛ-інфекції та ступеню імунологічної недостатності.

1. Виявлено, що порушення функцій нирок, пов'язане з розвитком ВІЛ-асоційованої нефропатії спостерігається у більшості хворих на СНІД (82%) з формуванням ХХН. Визначено підвищення рівня креатиніну крові, яке реєструвалося у 32,77% хворих, а зниження ШКФ менше 60 мл/хв мало місце у 57,14% хворих з гіперкреатинінемією.

2. У більшості хворих на СНІД спостерігається нефропатія та формується хронічна хвороба нирок. При цьому, чим довше хворіють пацієнти, тим вище рівень азотемії та нижче рівень ШКФ і, як наслідок, швидше розвивається хронічна ниркова недостатність, при чому її розвиток настає в середньому за 7,94±0,92 років.

3. Особливістю перебігу захворювань нирок є їх стертий клінічний перебіг. Основними клінічними скаргами, що свідчать про поразку нирок у хворих на СНІД були болі в попереку, болі при сечовипусканні, позитивний симптом Пастернацького: скарги визначалися в 37,81% випадків, а у хворих з гіперкреатинінемією у 51,26% випадків. Спостерігали також безсимптомний перебіг захворювань нирок, оскільки навіть при зниженні ШКФ і розвитку азотемії близько 50% хворих не пред'являють ниркових скарг.

4. Основні функціональні порушення діяльності нирок асоційовані з морфологічними змінами. Особливістю структурних порушень в нирках є їх переважно дистрофічно-атрофічний характер з переважним ураженням епітелію проксимальних канальців і відсутністю лімфоцитарної інфільтрації кіркової речовини нирки.

5. Частота та важкість порушень нирок у хворих на СНІД зростає в залежності від терміну захворювання, стадії ВІЛ-інфекції, ступеню імунної недостатності та важкості анемії, що є чинниками патогенезу.

6. При проведенні проби з водно-сольовим навантаженням у хворих на СНІД виявлені порушення функції нирок. Однак, збереження функціонального ниркового резерву на першій та другій стадії ХХН, свідчить про можливість нормалізації функції нирок і переважно функціональний характер їх порушень у хворих на СНІД.

7. Дані функціонального і морфологічного дослідження нирок свідчать про те, що ураження нирок при ВІЛ-інфекції носять переважно неспецифічний характер і полягають в ураженні канальцевого відділу нефрону (проксимальних канальців), а порушення з боку клубочків носять вторинний характер з подальшим зменшенням кількості функціонуючих нефронів та формуванням ХНН.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Результати дослідження обґрунтовують необхідність глибокого вивчення функціонального стану нирок, стану канальців та клубочків. Рекомендується визначення функціонального ниркового резерву для визначення ступеню пошкодження нефронів та уточнення стадії ХХН. Враховувати стан нирок у хворих на СНІД при отриманні високоактивної антиретровірусної терапії та для своєчасного призначення нефропротекторної терапії цим хворим. Результати роботи обґрунтовують необхідність моніторингу розвитку ХХН, особливо у випадку наявності сечового синдрому у пацієнтів більш ніж впродовж 3-х місяців.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Горобець хронічної ниркової хвороби у хворих туберкульозом легенів / А. І. Гоженко, , // Одеський медичний журнал. – 2008. – №5. – С. 39–42. (Внесок здобувача – проведено аналіз літературних даних, сформульовано мету та завдання дослідження, проведено набір та комплексне обстеження хворих, проаналізовано отримані результати, сформульовано висновки).

2. Горобец синдром у ВИЧ-инфицированных больных в стадии СПИДа / , , // Нефрология. – 2008. – №4. – С. 54–58. (Внесок здобувача – проведено набір хворих, аналіз літературних даних, сформульовано мету та завдання дослідження, проведено набір та комплексне обстеження хворих, проаналізовано отримані результати, сформульовано висновки).

3. Горобец структурных изменений в корковом веществе почек у больных СПИДом при сопутствующем пиелонефрите / , , // Вісник морфології. – 2009.– №15. – С. 47–50. (Внесок здобувача – проведено аналіз літературних даних, сформульовано мету та завдання дослідження, проаналізовано отримані результати, сформульовано висновки).

4. Горобец клинико-лабораторная характеристика почек у больных СПИДом без и с сопутствующим пиелонефритом / , , // Клінічна та експериментальна патологія. – 2010. – №2. – С. 9–11. (Внесок здобувача – обґрунтована мета та завдання дослідження, виконано всі клінічні спостереження з аналізом перебігу захворювання, проведений статистичний аналіз, узагальнені результати дослідження, сформульовані висновки).

5. Gorobets O. P. Renal function in patients with AIDS / A. I. Gozhenko, O. P. Gorobets, V. S. Goydуk, A. Nalazek, R. Muszkieta, M. Napierala, T. Skaliy, A. Skaliy, W. Zukow // Education, tourism and health for people. Lviv-Poznan-Warsaw. – 2010. – Р. 61–68. (Внесок здобувача – обґрунтована мета та завдання дослідження, проаналізована наукова література, безпосередньо здійснено вибір методів дослідження, виконано всі клінічні спостереження з аналізом перебігу захворювання, проведені інструментальні, клінічні дослідження, статистичний аналіз, узагальнені результати дослідження, сформульовані висновки).

6. Горобец и функциональные изменения почек у больных СПИДом / , , // Нефрология. – 2010. – №4. – С. 31–35. (Внесок здобувача – проведено аналіз літературних даних, сформульовано мету та завдання дослідження, проаналізовано отримані результати, проведений статистичний аналіз).

7. Горобец ВИЧ-ассоциированной нефропатии в зависимости от степени иммунной недостаточности / , , // Буковинський медичний вісник. – 2012. – Т. 16, №3, ч. 2. – С. 91–92. (Внесок здобувача – обґрунтована мета та завдання дослідження, виконано всі клінічні спостереження з аналізом перебігу захворювання, проведений статистичний аналіз, узагальнені результати дослідження, сформульовані висновки).

8. Горобец болезнь почек и почечная недостаточность у больных СПИДом / , , // Український журнал нефрології та діалізу. – 2012. – №1. – С. 40–44. (Внесок здобувача – обґрунтована мета та завдання дослідження, виконано всі клінічні спостереження з аналізом перебігу захворювання, проведений статистичний аналіз, узагальнені результати дослідження, сформульовані висновки).

9. Gorobets O. Characteristic of anemia in patients with AIDS / A. Gozhenko, O. Gorobets, V. Goydyk, V. Mikhalchuk, V. Shukhtin, G. Fateh, H. Fateh, W. Zukow // Journal Of Health Sciences. – 2013. – Vol. 3, No 2. – Р. 23–34. (Внесок здобувача – обґрунтована мета та завдання дослідження, проаналізована наукова література, проведений статистичний аналіз, узагальнені результати дослідження, підготовлено статтю до друку).

10. П. Про хронічну ниркову хворобу при туберкульозі легенів / , // Молодь – медицині майбутнього: міжнар. наук. конф. студентів та молодих вчених: Тези доп. – Одеса, 24–25 квітня 2008 р. – С. 204. (Внесок здобувача – проведено огляд літератури, узагальнено результати, підготовлено тези до друку).

11. Горобець хронічну ниркову хворобу у ВІЛ-інфікованих хворих у стадії СНІДу / , // Молодь – медицині майбутнього: міжнар. наук. конф. студентів та молодих вчених, присвячена 150-річчю з дня народження проф. ї: Тези доп. – Одеса, 23–24 квітня 2009 р. – С. 68. (Внесок здобувача – обґрунтована мета та завдання дослідження, проведено набір та обстеження хворих, підготовлено тези до друку).

12. Горобец -лабораторная характеристика почек у ВИЧ-инфицированных больных в стадии СПИДа / , // VIII-і читання ім. В. В. Підвисоцького: Бюлетень матеріалів наукової конференції. – Одеса, 28–29 травня 2009 р. – С. 126–127. (Внесок здобувача – проведено набір та обстеження хворих, аналіз отриманих даних, сформульовано висновки, підготовлено тези до друку).

13. Горобец изменения в корковом веществе почек у больных СПИДом / , // VIII-і читання ім. В. В. Підвисоцького: Бюлетень матеріалів наукової конференції. – Одеса, 28–29 травня 2009 р. – С. 169–170. (Внесок здобувача – проведено аналіз отриманих даних, сформульовано висновки, підготовлено тези до друку).

14. Горобець рушень гомеостазу у хворих зі СНІДом / , // Український науково-медичний молодіжний журнал. – 2010. – №3. – С. 532. (Внесок здобувача – сформульовані мета та завдання дослідження, проаналізовано отримані дані, підготовлено тези до друку).

15. Горобець серцевої діяльності у хворих із ВІЛ-інфекцією / , // Молодь – медицині майбутнього: міжнар. наук. конф. студентів та молодих вчених, присвячена 200-річчю з дня народження М. І. Пирогова: Тези доп. – Одеса, 22–23 квітня 2010 р. – С. 113. (Внесок здобувача – сформульовані мета та завдання дослідження, проаналізовано отримані дані, підготовлено тези до друку).

16. Горобець -функціональний стан нирок у хворих на СНІД / // Молодь – медицині майбутнього: міжнар. наук. конф. студентів та молодих вчених, присвячена 200-річчю з дня народження М. І. Пирогова: Тези доп. – Одеса, 22–23 квітня 2010 р. – С. 132. (Внесок здобувача – проведено набір та обстеження хворих, аналіз отриманих даних, сформульовано висновки, підготовлено тези до друку).

17. Горобець ія печінки у хворих на СНІД / // Молодь – медицині майбутнього: міжнар. наук. конф. студентів та молодих вчених, присвячена 200-річчю з дня народження М. І. Пирогова: Тези доп. – Одеса, 22–23 квітня 2010 р. – С. 137. (Внесок здобувача – проведено набір та обстеження хворих, аналіз отриманих даних, сформульовано висновки, підготовлено тези до друку).

18. Горобец гомеостаза у больных СПИДом / , // IХ-і читання ім. В. В. Підвисоцького: Бюлетень матеріалів наукової конференції. – Одеса, 27–28 травня 2010 р. – С. 120–121. (Внесок здобувача – проведено аналіз отриманих даних, сформульовано висновки, підготовлено тези до друку).

19. Горобец формирования хронической почечной болезни при СПИДе / // IХ-і читання В. В. Підвисоцького: Бюлетень матеріалів наукової конференції. – Одеса, 27–28 травня 2010 р. – С. 119–120. (Внесок здобувача – проаналізовані отримані дані, проведений статистичний аналіз, узагальнені результати дослідження, сформульовані висновки, підготовлено тези до друку).

20. Горобець гомеостазу у хворих зі СНІДом / , // Молодь – медицині майбутнього: міжнар. наук. конф. студентів та молодих вчених, присвячена 135-річчю з дня народження : Тези доп. – Одеса, 28–29 квітня 2011 р. – С. 58. (Внесок здобувача – проаналізовані отримані дані, проведений статистичний аналіз, сформульовані висновки, підготовлено тези до друку).

21. Gorobets О. P. Morphological and functional state of kidney at patients with AIDS / О. P. Gorobets, V.S. Goydуk // 11th International Symposium On Maritime Health. – Odessa, 06–10 of September, 2011. – Р. 43. (Внесок здобувача – сформульовані мета та завдання дослідження, проаналізовано отримані дані, підготовлено тези до друку).

22. Горобец функции почек у ВИЧ-инфицированных пациентов / , , // Таврический медико-биологический вестник. – 2012. – Т. 15, №3, ч. 2. – С. 319–320. (Внесок здобувача – проведено аналіз отриманих даних, сформульовано висновки, підготовлено тези до друку).

23. Горобець ниркової недостатності у хворих СНІДом / А. І. Гоженко, , Х. Фатех // ХI -і читання ім. В. В. Підвисоцького: Бюлетень матеріалів наукової конференції. – Одеса, 24–25 травня 2012 р. – С. 28. (Внесок здобувача – проаналізовані отримані дані, проведений статистичний аналіз, узагальнені результати дослідження, сформульовані висновки, підготовлено тези до друку).

24. Горобец показателей вариабельности сердечного ритма у ВИЧ-инфицированных больных / , , Х. Фатех // Молодь – медицині майбутнього: міжнар. наук. конф. студентів та молодих вчених, присвячена 100-річчю з дня народження ї: Тези доп. – Одеса, 14–15 березня 2013 р. – С. 49. (Внесок здобувача – сформульовані мета та завдання дослідження, проаналізовано отримані дані, підготовлено тези до друку).

АНОТАЦІЯ

Горобець ізіологія нирок у хворих на СНІД. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.04 – патологічна фізіологія. – Харківський національний медичний університет, Харків, 2014.

Дисертаційна робота присвячена вивченню функціонального стану нирок та механізмів їх ураження у хворих на СНІД в залежності від стадії ВІЛ-інфекції на основі клінічних, клініко-функціональних, лабораторних та морфологічних досліджень. Встановлено, що порушення функцій нирок, пов'язане з розвитком ВІЛ-асоційованої нефропатії спостерігається у більшості хворих на СНІД (82%). Підвищення рівня креатиніну крові реєструвалося у 32,77% хворих. Зниження ШКФ менше 60 мл/хв мало місце у 57,14% хворих з гіперкреатинінемією. У більшості хворих на СНІД формується хронічна хвороба нирок. При цьому, чим довше хворіють пацієнти, тим вище рівень азотемії та нижче рівень ШКФ і, як наслідок, швидше розвивається хронічна ниркова недостатність, при чому її розвиток настає в середньому за 7,94±0,92 років.

При функціональному та морфологічному дослідженні нирок встановлено, що їх ураження у хворих на СНІД носить неспецифічний характер і спочатку полягають в ураженні переважно канальцевого відділу нефрону (проксимальних канальців), а порушення з боку клубочків носять вторинний характер з подальшим зменшенням кількості функціонуючих нефронів.

Ключові слова: ВІЛ-інфекція, сечовий синдром, хронічна хвороба нирок, хронічна ниркова недостатність.

АННОТАЦИЯ

Горобец почек у больных СПИДом. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.04 – патологическая физиология. – Харьковский национальный медицинский университет, Харьков, 2014.

Диссертационная работа посвящена изучению функционального состояния почек и механизмов их поражения у больных СПИДом в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции на основе клинических, клинико-функциональных, лабораторных и морфологических исследований. Установлено, что нарушение функций почек, связанное с развитием ВИЧ-ассоциированной нефропатии наблюдается у большинства больных СПИДом (82%). Повышение уровня креатинина крови регистрировалось в 32,77% больных. Снижение СКФ менее 60 мл/мин имело место в 57,14% больных с гиперкреатинемией. У большинства больных СПИДом формируется хроническая болезнь почек. При этом, чем дольше болеют пациенты, тем выше уровень азотемии и ниже уровень СКФ и, как следствие, быстрее развивается хроническая почечная недостаточность, причем ее развитие наступает в среднем за 7,94±0,92 лет.

Наличие признаков мочевого синдрома из 119 больных отмечалось в 82% случаев. При этом он имел следующую характеристику: протеинурия выявлена у 86 человек (72,27%), цилиндрурия –,46%), лейкоцитурия – 56 больных (47,06%) и эритроцитурия –,83%). Диагноз пиелонефрит был установлен у 98 человек (82,35%). Средний показатель уровня креатинина крови при поступлении составил 87,97±6,26 мкмоль/л, а при выписке – 99,85±8,92 мкмоль/л. Это свидетельствует о том, что степень нарушения функции почек увеличивается даже при успешном лечении СПИДа.

У всех больных с гиперкреатинемией согласно клинической классификации наблюдалась IV клиническая стадия ВИЧ-инфекции. По степени иммунологической недостаточности, в зависимости от абсолютного количества CD4+-T-лимфоцитов установили, что уровень CD4 от 500 до 301 мкл-1 – 2 человека (5,13%), от 300 до 201 мкл-1 –,64%) больных, 200–101 мкл-1 – 8 (20,51%), 100 – 51 мкл-1 – 9 человек (23,08%) и менее 50 мкл-1 –,64%) больных. Мочевой синдром был отмечен у,74%) пациентов, при этом он имел следующую характеристику: протеинурия выявлена у 31 больного (91,18%), цилиндрурия – у,24%), лейкоцитурия – 24 человека (70,59%), эритроцитурия –%). Количество больных находившихся на стационарном лечении менее 3-х месяцев составило 26 человек (66,67%), а более 3-х месяцев –,33%). Установили, что у большинства больных (92%) с гиперкреатинемией выявили мочевой синдром, причем при уровне креатинина свыше 150 мкмоль/л он определялся у 45% пациентов.

Для определения функционального состояния функционирующих нефронов проведена водно-солевая нагрузка у 10 больных СПИДом, а также у 10 пациентов без СПИДа. Приведенные данные свидетельствуют о том, что у нефрологически здоровых лиц после нагрузки увеличивается скорость клубочковой фильтрации (СКФ) за счет включения функционального почечного резерва (ФПР), что в процентах составляет в среднем 50%. У больных СПИДом с диагнозом ХБП I и II стадии также после солевой нагрузки отмечается увеличение СКФ, причем почти вдвое, что свидетельствует о наличии преимущественно функционального характера нарушений почек. Расчётная скорость клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта - Голта у нефрологических здоровых пациентов составляет 101,84 ± 23,20 мл/мин., а у больных СПИДом (109,5 ± 12,74 мл/мин.) она практически не отличалась от контроля.

При функциональном и морфологическом исследовании почек установлено, что их поражения у больных СПИДом носит неспецифический характер и сначала заключаются в преимущественном поражении канальцевого отдела нефрона (проксимальных канальцев), а нарушения со стороны клубочков носят вторичный характер с последующим уменьшением количества функционирующих нефронов.

Особенностью течения заболеваний почек является их стертое клиническое течение. При этом структурные нарушения в почках носят дистрофически-атрофический характер с преимущественным поражением эпителия проксимальных канальцев и отсутствием лимфоцитарной инфильтрации коркового вещества почки. Частота и длительность нарушений функций почек и явлений азотемии, связанных с морфологическими изменениями, свидетельствуют о формировании у пациентов хронической болезни почек, как следствие прогрессирования патологического процесса.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, мочевой синдром, хроническая болезнь почек, хроническая почечная недостаточность.

ABSTRACT

Pathophysiology of kidneys in patients with AIDS. – The Manuscript.

The dissertation on obtaining of scientific degree of the candidate of medical sciences on specialty 14.03.04 – Pathological Physiology. – Kharkіv National Medical University, Kharkіv, 2014.

Thesis is devoted to the study of kidney function and mechanisms of lesions in patients with AIDS, depending on the stage of HIV infection based on clinical, functional, laboratory and morphological studies. Established that renal dysfunction associated with the development of HIV-associated nephropathy occurs in most patients with AIDS (82%). Increased blood creatinine was recorded in 32.77% of patients. Decreased GFR less than 60 ml/min occurred in 57.14% of patients with hypercreatininemia. In most patients with AIDS emerging chronic renal disease. Thus, the longer ill patients, the higher the level of azotemia and lower GFR levels and as a result, most developing chronic renal failure, with its development occurs in an average 7.94±0.92 years.

When functional and morphological study of the kidneys revealed that their lesions in HIV infection is nonspecific and initially is to defeat the tubular nephron (proximal tubule), and abnormalities of the glomeruli are secondary in nature and then decrease in the number of functioning nephrons.

Key words: HIV-infection, urinary syndrome, chronic kidney disease, chronic kidney insufficiency.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АлАТ – аланінамінотрансфераза

АсАТ – аспартатамінотрансфераза

ВААРТ – високоактивна антіретровірусна терапія

ВІЛ – вірус імунодефіциту людини

ВІЛАН – ВІЛ-асоційована нефропатія

ДП «УкрНДІ МТ» – Державне підприємство «Український науково-дослідний інститут медицини транспорту МОЗ України»

ДТ – діастоличний тиск

ЛДГ – лактатдегідрогеназа

СНІД – синдром набутого імунодефіциту

СТ – систолічний тиск

ФНР – функціональний нирковий резерв

ХНН – хронічна ниркова недостатність

ХХН – хронічна хвороба нирок

ШКФ – швидкість клубочкової фільтрації

ШОЕ – швидкість осідання еритроцитів

СD – Cell Differention antigen