Профилактика атеросклероза*

ПРОФИЛАКТИКА АТЕРОСКЛЕРОЗА*

Болезни системы кровообращения являются основной причиной смертности и инвалидности населения в Республике Беларусь.

В основе ишемической болезни сердца лежит постепенное сужение и закупорка коронарных артерий из-за отложения на их стенках жировых скоплений, называемых атеросклеротическими бляшками.

Выделяют главные факторы риска атеросклероза (их еще называют первичными факторами риска) и «мягкие» (вторичные) факторы риска.

Главные факторы риска атеросклероза

Ø Возраст. Мужчины старше 45 лет, женщины старше 55 лет или с ранней менопаузой в анамнезе.

Ø Принадлежность к мужскому полу (кроме возрастных групп после 75 лет). У мужчин риск развития ИБС в 3 раза выше, чем у женщин того же возраста при одинаковом уровне холестерола.

Ø Отягощенный анамнез. Раннее начало ИБС среди ближайших родственников у мужчин моложе 55 лет, у женщин моложе 65 лет.

Ø Дислипопротеинемии, как наследственные, так и приобретенные. Чаще всего они характеризуются повышением концентрации общего холестерола плазмы крови (более 5,0 ммоль/л), холестерола липопротенов низкой плотности (более 3,0 ммоль/л), триацилглицеринов (более 2,0 ммоль/л), а также снижением концентрации холестерола липопротенов высокой плотности (менее 1,0 ммоль/л у мужчин и 1,2 ммоль/л у женщин).

Ø Гипертензия (особенно у лиц старше 50 лет). Повышенное артериальное давление (>140/90 м .рт. ст.) увеличивает риск развития ИБС более чем в 2 раза при любом уровне холестерола крови.

Ø Курение сигарет, вне зависимости от их количества. Выкуривание от 1 до 39 сигарет в неделю сопровождается значительным снижением уровня холестерола липопротенов высокой плотности в крови и возрастанием частоты ИБС.

Ø Сахарный диабет (особенно инсулиннезависимый сахарный диабет II типа).

«Мягкие» факторы риска атеросклероза

Ø Ожирение (особенно по мужскому типу, т. н. абдоминальное ожирение) Окружность талии у мужчин более 102 см, у женщин более 88 см.

Ø Гиподинамия, или снижение физической активности.

Ø Хронический стресс, а также соревновательно-стрессорный тип жизнедеятельности.

Ø Гипергомоцистеинемия и дефицит фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12.

Ø

Ø Гипотиреоз.

Ø Подагра и гиперурикемия.

Ø Использование пероральных противозачаточных средств.

Различают также модифицируемые и немодифицируемые факторы риска.

К модифицированным факторам относятся курение, АГ, избыточный вес, низкая физическая активность. То есть, данные факторы риска можно изменить, модифицировать в дальнейшем.

Немодифицируемыми факторами риска являются возраст, пол, отягощенная наследственность.

Больные ИБС, атеросклерозом мозговых и периферических артерий, аневризмой брюшного отдела аорты, сахарным диабетом 2 типа имеют наибольший риск развития сердечно-сосудистых осложнений и нуждаются в безотлагательном назначении гиполипидемической терапии. Кроме этого, данным пациентам параллельно необходимо рекомендовать отказ от вредных привычек, изменение образа жизни и гиполипидемическую диету.

Пациентам с умеренным и низким риском сердечно-сосудистых заболеваний сначала рекомендуют мероприятия по измению образа жизни: отказ от вредных привычек, повышение физической активности и коррекция веса, диета с ограничением насыщенных жиров. Если же в течение 3 месяцев с помощью данных мероприятий не удается достигнуть целевых уровней по нормализации липидного профиля или если фатальный 10-летний риск по шкале SCORE более 5%, назначают медикаментозную терапию

Немедикаментозные меры профилактики атеросклероза влючают диету, коррекцию массы тела, увеличение физической активности, отказ от курения.

Диета

Практический подход, обеспечивающий соблюдение «холестерол-снижающей диеты» предусматривает следующие рекомендации:

Ø Ограничить размер порции пищи. Количество потребляемых с пищей калорий должно быть таким, чтобы поддерживать идеальный для больного вес тела. При этом рекомендуется ограничить потребление жиров животного происхождения. На долю белков в пищевом рационе должно приходиться 15%, сложных углеводов – 55% от общей калорийности продуктов. Количество жира (включая растительные жиры), содержащегося во всех потребляемых в течение суток продуктах, не должно превышать 30% от их общей калорийности, причем на долю насыщенных жиров должно приходиться не более 7% от этого количества.

Ø У лиц без дислипопротеинемии, клинических проявлений атеросклероза и высокого 10-летнего риска смерти от ССЗ суточное потребление пищевого ХС следует ограничить до 200 – 300 мг (табл.1). Следует помнить, что отрицательное влияние пищевого ХС на липидный обмен менее значительно, чем потребление насыщенных жиров. Оно проявляется только в тех случаях, когда пищевой ХС поступает в организм в значительных количествах, причем снижение его потребления на 100 мг в сутки уменьшает содержание ОХС в организме всего на 1%. Поэтому при разъяснении пациентам принципов здорового питания важно подчеркивать необходимость сокращения потребления с пищей именно насыщенных жиров. Целесообразно не преувеличивать ограничение в потреблении яиц, поскольку они служат дешевым и ценным источником многих пищевых веществ.

Ø Следует существенно снизить потребление трансизомеров жирных кислот. С этой целью рекомендуется заменять твердые маргарины и кулинарные жиры на растительные масла и мягкие маргарины.

Ø Разнообразные свежие фрукты и овощи необходимо употреблять несколько раз в день в общем количестве не менее 400 г, не считая картофеля.

Ø Мясо и мясные продукты с высоким содержанием жира целесообразно заменять бобовыми, рыбой, птицей или тощими сортами мяса.

Ø Молоко и молочные продукты с низким содержанием жира и соли (кефир, кислое молоко, сыр, йогурт) следует употреблять ежедневно.

Ø Доля сахара в суточном рационе, в т. ч. сахара, содержащегося в продуктах питания, не должна превышать 10% от общей калорийности.

Ø Общее потребление соли, включая соль, содержащуюся в хлебе, консервированных продуктах и пр., не должно превышать 6 г (1 чайная ложка) в сутки. Эта рекомендация особенно важна для больных артериальной гипертензией.

Ø Жирную морскую рыбу (лосось, тунец, скумбрия) следует употреблять не реже 2 раз в неделю. В этих сортах рыбы содержится необходимое количество омега-3-ПНЖК, которые играют важную роль в профилактике атеросклероза.

Ø Пoд cтpoгим кoнтpoлeм дoлжeн нaxoдитьcя пpиeм aлкoгoля, cпocoбcтвyющий нe тoлькo гиперaльфaxoлecтepинeмии, нo и гипepтpиaцилглицepинeмии. Пpи peзкo выpaжeннoм нapacтaнии ypoвня TГ в кpoви aлкoгoль дoлжeн быть иcключeн из диeты, во всех ocтaльныx случаях рeкoмeндyeтcя oгpaничить его потребление.

В случаях выраженной гиперлипопротеинемии и сопутствующего сахарного диабета или метаболического синдрома в сочетании с ожирением требуется консультация врача – диетолога. Следует помнить, что даже строгое соблюдение диеты позволяет снизить уровень ХС не более чем на 10%.

Курение

Врач должен убедить больного прекратить курение в любой форме. Отказ или сокращение курения должны быть рекомендованы всем членам семьи больного ИБС, так как установлен вред не только активного, но и пассивного курения. Низкий уровень ХС – ЛПВП и частота ССЗ высоко коррелируют с числом выкуриваемых в день сигарет. Вместе с тем, это влияние курения быстро обратимо: уровень ХС – ЛПВП существенно повышается через 30 суток после прекращения курения и через 60 дней практически возвращается к уровню, имевшему место до курения. И наиболее важным оказывается то, что по прошествии длительного времени после отказа от курения риск развития инфаркта миокарда или смерти от ССЗ заметно падает.

Таблица 1. Содержание ХС (мг) в отдельных пищевых продуктах на единицу веса или объема

Продукт	Содержание ХС (мг)	Калорийность (ккал)
Говядина без жира, 100 г	94	267
Свинина мясная, 100 г	89,2	560
Баранина без жира, 100 г	98	282
Курица (без кожи), белое мясо,100 г	78,8	155
Курица (без кожи), темно мясо,100 г	89,2	170
Утка (с кожей), 100 г	90,8	480
Гусь (с кожей), 100 г	90,8	484
Кобаса вареная нежирная, 100 г	59,6	226
Кобаса вареная жирная, 100 г	60	304
Колбаса сырокопченая, 100 г	112,4	464
Рыба нежирных сортов (около 2% жирности), 100 г	64,8	106
Рыба средней жирности (около 8%), 100 г	87,6	229
Молоко 3% жирности, 200 г	28,8	119
Творог 18% жирности, 100 г	57,3	229
Творог обезжиренный, 100 г	8,7	89
Твердые сыры (около 30% жирности), 1 кусочек - 25 г	34,6	184
Хлеб ржаной, 1 кусочек - 25 г	─	58
Батон - 1 кусочек - 25 г	─	63
Орехи грецкие 1 ст/л - 10г	─	70

Таблица 2. Рекомендации по изменению питания при гиполипидемической диете

Рекомендуемые продукты
Зерновые	Хлеб из муки грубого помола, завтрак из зерновых хлопьев, каши, макаронные изделия, рис
Молочные продукты	Обезжиренное или 0,5% жирности молоко, сыры с низким (20%) содержанием жира, обезжиренный творог, пахта
Супы	Овощные, вегетарианские
Рыба	Все виды рыбы, в том числе жирная рыба, желательно без кожи: треска, пикша, камбала, сельдь, макрель, сардина, тунец, лосось, и т. д. не менее 2-3 раза в неделю
Моллюски	Морской гребешок, устрицы
Мясо	Индейка, курица, телятина, дичь, кролик, молодая баранина без видимого жира и кожи
Яйца	Яичный белок
Овощи и фрукты	Все свежие и мороженые овощи, обязательно бобовые (горох, фасоль, бобы), молодая кукуруза, вареный и печеный картофель, все свежие и сухие фрукты, консервированные фрукты без сахара
Готовые продукты	Щербет, желе, пудинги на основе обезжиренного молока, фруктовый салат, фруктовое мороженое, цукаты
Орехи	Грецкие, миндаль, каштан
Напитки	Чай, черный кофе, безалкогольные напитки без сахара, вода
Приправы	Перец, горчица, специи, уксусный соус
Продукты, рекомендуемые в умеренном количестве
Зерновые	Белая мука, белый хлеб, сладкие каши, кексы
Молочные продукты	Полужирное (1%) молоко, сыры средней жирности, кисломолочные продукты со сниженным жиром
Супы	Супы на нежирном мясном бульоне, супы в пакетах
Рыба	Рыба жареная на ненасышенных жирах
Моллюски	Мидии, крабы, кальмары, лангусты, омар
Мясо	Постные сорта говядины, баранины, телячья или куриная колбаса без жира
Яйца	Цельное яйцо не более 2-5 раз в неделю (включая в использовании приготовлении пищи)
Жиры	Масла: подсолнечное, кукурузное, оливковое, рапсовое, мягкие маргарины на основе этих негидрогенизированных масел
Овощи и фрукты	Жареный или хрустящий картофель, приготовленный на ненасыщенных жирах, фрукты в сиропе
Готовые продукты	Пирожное, бисквиты, приготовленное на ненасыщенных жирах, халва, джем, мармелад, пастила
Орехи	Арахис, фисташки, фундук
Напитки	Алкоголь, сладкие напитки
Приправы	Низкожирная приправа к салатам, готовый соевый соус
Нерекомендуемые продукты
Зерновые	Сдобные булки, пирожки, хлеб высшего сорта
Молочные продукты	Цельное м сгущеное молоко, жирные сыры (30% жирности и выше), плвленные сыры, жирные кисломолочные продукты
Супы	Супы на мясном жирном бульоне
Рыба	Рыба, жареная на неизвестных или насышенных жирах, икра рыб
Моллюски	Креветки
Мясо	Утка, гусь, жирное мясо, жирные колбасы, паштеты, кожа домашней птицы, субпродукты
Яйца	Яичные желтки
Жиры	Сливочное масло, внутреннее сало, пальмовое масло, твердые маргарины
Овощи и фрукты	Картофель и другие овощи, жаренные на неизвестных или насыщенных жирах, картофельные чипсы
Готовые продукты	Сливочное мороженое, пудинги, сметанные и маслянные кремы, пирожные, торты, печенье, изготовленное на насыщенных жирах, бисквиты, шоколад, сливочная помадка, конфеты
Орехи	Кокосовые орехи, соленые орехи
Напитки	Шоколадные напитки, кофе со сливками, молочные напитки с содержанием жира
Приправы	Соленые соусы, сметанные соусы, майонез

Коррекция массы тела

Ожирение, способствующее увеличению риска ИБС, опосредовано в основном формированием абдоминального (висцерального), но не общего ожирения. К тому же это состояние оказывается наиболее распространенной причиной многих других факторов риска, способствующих развитию сахарного диабета, артериальной гипертензии, повышенному содержанию богатых триацилглицеринами липопротеинов в сочетании с низким уровнем холестерола ЛПВП.

В клинической практике степень абдоминального ожирения можно оценивать по соотношению между окружностью талии и бедер, которое у мужчин должно в идеале составлять менее 0,9, а у женщин менее 0,8. В настоящее время для оценки избыточной МТ или ожирения прибегают к измерению окружности талии (ОТ). В норме у мужчин она не должна превышать 94 см, у женщин 80 см. Окружность талии у мужчин боле 102 см, у женщин более 88 см – показатель абдоминального ожирения, что ассоциируется с повышенной частотой ССЗ.

Также для оценки степени ожирения вычисляют индекс массы тела (ИМТ) – индекс Кетле. Для этого массу тела (кг) следует поделить на рост2 (м2). Полученный результат оценивают следующим образом (Табл. 3)

Таблица 3. Кассификация массы тела

Масса тела	Индекс Кетле
нормальная	18,5 – 25 кг/м2
избыточный вес	> 25 кг/м2, но < 30 кг/м2
ожирение	> 30 кг/м2, но < 35 кг/м2
выраженное ожирение	> 35 кг/м2

Снижение избыточного веса является необходимым условием терапии дислипопротеинемии и профилактики ССЗ. Коррекция массы тела достигается назначением диеты с низким содержанием жира и регулярным выполнением физических упражнений. При этом пациенту рекомендуется снизить МТ до оптимальной.

В силу целого ряда причин, у многих лиц трудно достичь оптимального уровня ИМТ; в таких случаях рекомендуется снизить общий вес на 10% от исходного или до значения ИМТ, равному 27 кг/м2 и поддерживать его на достигнутом уровне.

Физическая активность

Регулярные занятия физкультурой нормализуют липидный профиль сыворотки (плазмы) крови (уменьшается содержание триацилглицеринов и повышается уровень ЛПВП) и снижают риск развития ИБС. Поэтому всем пациентам с нарушениями липидного обмена, избыточной массой тела и другими факторами риска рекомендуется повысить повседневную физическую активность с учетом возраста, состояния сердечнососудистой системы, опорнодвигательного аппарата, других органов и систем.

Лицам без клинических симптомов ИБС можно рекомендовать удобный и привычный для них вид физической активности. Наиболее безопасное и доступное практически для всех аэробное физическое упражнение – ходьба. Заниматься следует 4 - 5 раз в неделю не менееминут с достижением ЧСС =% от максимальной для данного возраста. Максимальная ЧСС рассчитывается по формуле: 220 – возраст (годы).

Больным ИБС и другими заболеваниями сердечнососудистой системы режим тренировочных нагрузок подбирается индивидуально с учетом результатов нагрузочного теста (велоэргометрия или тредмил).

* - По материалам: , , Кузьменко диагностика ишемической болезни сердца: учеб. пособие для слушателей системы последиплом. мед. образования - Минск: Адукацыя i выхаванне, 2010. – 152 с.: ил. (рекомендовано Министерством образования Республики Беларусь в качестве учеб. пособия для слушателей системы последиплом. мед. образования)