Äîäàòîê

äî Ïîðÿäêó ñêëàäàííÿ äåêëàðàö³¿ ïðî äîõîäè ñòðàõîâèêà, çàòâåðäæåíîãî íàêàçîì ÄÏÀ Óêðà¿íè
â³ä 29 ëèïíÿ 1997 ð.
N 265

Äåêëàðàö³ÿ

ïðî äîõîäè ñòðàõîâèêà

íàçâà ñòðàõîâèêà

³äåíòèô³êàö³éíèé êîä çà ªÄÐÏÎÓ

àäðåñà, òåëåôîí ïëàòíèêà

ôîðìà âëàñíîñò³ (ÊÔÏ)

ïîäàòêîâèé ïåð³îä 199_ ð. ˜ êâàðòàë ˜ ï³âð³÷÷ÿ ˜ 9 ì³ñ. ˜ ð³ê

Äåêëàðàö³ÿ ïîäàºòüñÿ äî Äåðæàâíî¿ ïîäàòêîâî¿ àäì³í³ñòðàö³¿

(ðàéîí, ì³ñòî)

³äì³òêà ïðî îäåðæàííÿ äåêëàðàö³¿ ____________________________________________________________

(âõ³äíèé N, äàòà, øòàìï ÄÏÀ)

Îäèíèöÿ âèì³ðó: â òèñ. ãðí. ç îäíèì äåñÿòêîâèì çíàêîì

I. ijÿëüí³ñòü ñòðàõîâèê³â ³ç ñòðàõóâàííÿ ³ ïåðåñòðàõóâàííÿ

N
ï/ï

Ïîêàçíèêè

Êîä ðÿäêà

Çà çâ³òíèé êâàðòàë

Íàðîñòàþ÷èì ï³äñóìêîì ç ïî÷àòêó çâ³òíîãî ðîêó

1

2

3

4

5

1

Âàëîâ³ äîõîäè â³ä ñòðàõîâî¿ ä³ÿëüíîñò³ ó âèãëÿä³:

1.1

âàëîâîãî äîõîäó â³ä ñòðàõîâî¿ ä³ÿëüíîñò³ (êð³ì ñòðàõóâàííÿ ðèçèê³â æèòòÿ)

1

1.2

âàëîâîãî äîõîäó, îòðèìàíîãî (íàðàõîâàíîãî) ñòðàõîâèêàìè çà äîãîâîðàìè ñòðàõóâàííÿ ³ ïåðåñòðàõóâàííÿ æèòòÿ ô³çè÷íèõ îñ³á íà ³íøèõ óìîâàõ, í³æ âèçíà÷åí³ Çàêîíîì

2

1.3

âàëîâîãî äîõîäó, îòðèìàíîãî (íàðàõîâàíîãî) ñòðàõîâèêàìè çà äîãîâîðàìè ñòðàõóâàííÿ ³ ïåðåñòðàõóâàííÿ æèòòÿ, ó ðàç³ äîñòðîêîâîãî ðîç³ðâàííÿ äîãîâîðó, íå ïîâ'ÿçàíîãî ç³ ñìåðòþ çàñòðàõîâàíî¿ îñîáè

3

2

Ñóìà íàðàõîâàíîãî ïîäàòêó íà äîõîäè çà çâ³òíèé ïåð³îä

2.1

(ðÿäîê 1 + ðÿäîê 2) õ 3 : 100

4

2.2

ðÿäîê 3 õ 6 : 100

5

2.3

çàãàëüíà ñóìà íàðàõîâàíîãî ïîäàòêó íà äîõîäè (ðÿäîê 4 + ðÿäîê 5)

6

II. ijÿëüí³ñòü ñòðàõîâèê³â, íå ïîâ'ÿçàíà ³ç ñòðàõóâàííÿì ³ ïåðåñòðàõóâàííÿì

ÍÅ íàøëè? Íå òî? ×òî âû èùåòå?

1

2

3

4

5

1

Âàëîâ³ äîõîäè ç äæåðåë, ³íøèõ, í³æ ñóìà âàëîâèõ âíåñê³â:

1.1

äîõîäè â³ä îïåðàö³é ë³çèíãó (îðåíäè)

7

1.2

äîõîäè â³ä îïåðàö³é ç ö³ííèìè ïàïåðàìè, äåðèâàòèâàìè òà áîðãîâèìè çîáîâ'ÿçàííÿìè ³ âèìîãàìè

8

1.3

äîõîäè ó âèãëÿä³ ïîçèòèâíîãî ðåçóëüòàòó ïåðåðàõóíêó ³íîçåìíî¿ âàëþòè òà êîøò³â â³ä ïðîäàæó ³íîçåìíî¿ âàëþòè

9

1.4

äîõîäè ó âèãëÿä³ áåçïîâîðîòíî¿ ô³íàíñîâî¿ äîïîìîãè òà áåçîïëàòíî íàäàíèõ òîâàð³â

10

1.5

äîõîäè â³ä ³íäåêñàö³¿ òà ïåðåäà÷³ (ïðîäàæó, îáë³êó òà ³íøèõ âèä³â â³ä÷óæåííÿ) îñíîâíèõ ôîíä³â òà íåìàòåð³àëüíèõ àêòèâ³â, ùî ï³äëÿãàþòü àìîðòèçàö³¿

11

1.6

äîõîäè â³ä óðåãóëþâàííÿ áåçíàä³éíî¿ çàáîðãîâàíîñò³

12

1.7

äîõîäè ó âèãëÿä³ êîì³ñ³éíèõ âèíàãîðîä çà ïåðåñòðàõóâàííÿ, îäåðæàí³ (íàðàõîâàí³) ñòðàõîâèêîì (öåäåíòîì) â³ä ïåðåñòðàõîâèêà

13

1.8

äîõîäè, îäåðæàí³ (íàðàõîâàí³) â³ä ðåàë³çàö³¿ ïðàâ ðåãðåñíî¿ âèìîãè ñòðàõîâèêà äî ñòðàõóâàëüíèêà àáî ³íøî¿ îñîáè, â³äïîâ³äàëüíî¿ çà çàâäàíèé çáèòîê

14

1.9

³íø³ äîõîäè

15

2

Ñóêóïíèé âàëîâèé äîõ³ä (ñóìà ðÿäê³â ç 7 ïî 15)

16

1

2

3

4

5

3

Äîõîäè, ÿê³ çà ñâî¿ì çì³ñòîì ï³äëÿãàþòü âèêëþ÷åííþ ç³ ñêëàäó âàëîâèõ äîõîä³â ç ìåòîþ îïîäàòêóâàííÿ

17

4

Ñêîðèãîâàíèé âàëîâèé äîõ³ä (ðÿäîê 16 - ðÿäîê 17)

18

5

Âàëîâ³ âèòðàòè

19

6

Àìîðòèçàö³éí³ â³äðàõóâàííÿ

20

7

Îïîäàòêîâóâàíèé ïðèáóòîê äî ïåðåíåñåííÿ çáèòê³â íà íàñòóïíèé çâ³òíèé (ïîäàòêîâèé) ïåð³îä (ðÿäîê 18 - ðÿäîê 19 - ðÿäîê 20)

21

7.1

ñóìà ôàêòè÷íî íàðàõîâàíèõ àìîðòèçàö³éíèõ â³äðàõóâàíü ïðè çàñòîñóâàíí³ ïîíèæóþ÷îãî êîåô³ö³ºíòà 0,8 (ðÿäîê 20 áåç óðàõóâàííÿ íåìàòåð³àëüíèõ àêòèâ³â)

21.1

7.2

ñóìà íàðàõîâàíèõ àìîðòèçàö³éíèõ â³äðàõóâàíü áåç çàñòîñóâàííÿ ïîíèæóþ÷îãî êîåô³ö³ºíòà (ðÿäîê 21.1 : 0,8)

21.2

7.3

ïðèáóòîê, îäåðæàíèé çà ðàõóíîê çàñòîñóâàííÿ ïîíèæóþ÷îãî êîåô³ö³ºíòà ç 0,8 (ðÿäîê 2

21.3

7.4

íàðàõîâàíèé ïîäàòîê íà ïðèáóòîê, îäåðæàíèé ó çâ'ÿçêó ³ç çàïðîâàäæåííÿì ïîíèæóþ÷îãî êîåô³ö³ºíòà 0,8

7.5

ðÿäîê 21.3 õ 0,3, êîëè ÷èñëî â ðÿäêó 21.3 ìåíøå àáî äîð³âíþº ñóì³ ïðèáóòêó, íàðàõîâàíîãî â ðÿäêó 21

21.4

7.6

ðÿäîê 21 äåêëàðàö³¿, ïîìíîæåíèé íà 0,3, ó ðàç³, ÿêùî ÷èñëî â ðÿäêó 21.3 º á³ëüøèì, í³æ ïîçèòèâíå ÷èñëî â ðÿäêó 21 äåêëàðàö³¿

21.5

7.7

îïîäàòêîâóâàíèé ïðèáóòîê çà âèðàõóâàííÿì ÷àñòèíè ïðèáóòêó, îäåðæàíîãî çà ðàõóíîê çàïðîâàäæåííÿ ïîíèæóþ÷îãî êîåô³ö³ºíòà 0,8 äî íîðì àìîðòèçàö³¿ (ðÿäîê

21.6

8

Çáèòêè, ïåðåíåñåí³ íà íàñòóïíèé çâ³òíèé (ïîäàòêîâèé) êâàðòàë

22

9

Îïîäàòêîâóâàíèé ïðèáóòîê ï³ñëÿ ïåðåíåñåííÿ çáèòê³â íà ìàéáóòí³é çâ³òíèé (ïîäàòêîâèé) êâàðòàë (ðÿäîê 21.6 - ðÿäîê 22)

23

10

Çáèòêè, ùî ïåðåíîñÿòüñÿ íà íàñòóïíèé çâ³òíèé (ïîäàòêîâèé) êâàðòàë (ðÿäîê 22 - ðÿäîê 21)

24

11

Ñóìà íàðàõîâàíîãî ïîäàòêó íà ïðèáóòîê çà çâ³òíèé ïåð³îä (ðÿäîê 23 õ 30 : 100)

25

12

Çìåíøåííÿ ïîäàòêîâîãî çîáîâ'ÿçàííÿ íà ñóìó âíåñåíîãî ïëàòíèêîì ïîäàòêó (åì³òåíòîì) äî áþäæåòó ïîäàòêó íà äèâ³äåíäè

26

13

Ñóìà íàðàõîâàíîãî ïîäàòêó íà ïðèáóòîê ç óðàõóâàííÿì éîãî çìåíøåííÿ (ðÿäîê 25 - ðÿäîê 26)

27

14

Çàëèøîê ñóìè ïîäàòêó íà äèâ³äåíäè, íå ïåðåêðèòèé ïîäàòêîì íà ïðèáóòîê, ùî ï³äëÿãຠïåðåíåñåííþ íà íàñòóïíèé çâ³òíèé (ïîäàòêîâèé) êâàðòàë (ðÿäîê 26 - ðÿäîê 25)

28

²²². Ïîäàòêîâå çîáîâ'ÿçàííÿ íà äîõîäè â³ä ä³ÿëüíîñò³ ç³ ñòðàõóâàííÿ ³ ïåðåñòðàõóâàííÿ òà íà ïðèáóòîê â³ä ä³ÿëüíîñò³, íå ïîâ'ÿçàíî¿ ç³ ñòðàõóâàííÿì ³ ïåðåñòðàõóâàííÿì

1

2

3

4

5

1

Çàãàëüíà ñóìà ïîäàòêîâîãî çîáîâ'ÿçàííÿ (íàðàõîâàíèé ïîäàòîê íà äîõîäè òà ïðèáóòîê) (ðÿäîê 6 + ðÿäîê 27)

29

2

Çìåíøåííÿ çàãàëüíî¿ ñóìè ïîäàòêîâîãî çîáîâ'ÿçàííÿ íà:

2.1

ñóìó íàðàõîâàíèõ àâàíñîâèõ âíåñê³â

30

2.2

ñóìó ïîäàòêó, äîíàðàõîâàíó çà àêòàìè ïåðåâ³ðîê ïîòî÷íîãî ðîêó

31

2.3

ñóìó ïîäàòêó, íàðàõîâàíó þðèäè÷íîþ îñîáîþ äëÿ ñïëàòè äî áþäæåò³â òåðèòîð³àëüíèõ ãðîìàä çà ì³ñöåçíàõîäæåííÿì ô³ë³é ó ðàç³ ïðèéíÿòòÿ ð³øåííÿ ùîäî ñïëàòè êîíñîë³äîâàíîãî ïîäàòêó

32

3

Ñóìà çìåíøåííÿ çàãàëüíîãî ïîäàòêîâîãî çîáîâ'ÿçàííÿ (ñóìà ðÿäê³â ç 30 ïî 32)

33

1

2

3

4

5

4

Ñóìà êîøò³â òà ìàòåð³àëüíèõ àêòèâ³â, ñïðÿìîâàíèõ (ïåðåäàíèõ) ïëàòíèêîì ïîäàòêó íà áóä³âíèöòâî æèòëà äëÿ â³éñüêîâîñëóæáîâö³â òà ÷ëåí³â ¿õ ñ³ìåé â ìåæàõ íàðàõîâàíîãî ïîäàòêîâîãî çîáîâ'ÿçàííÿ, àëå íå á³ëüøå ôàêòè÷íî îòðèìàíîãî ïðèáóòêó çâ³òíîãî ïåð³îäó

34

5

Ñóìà ïîäàòêó, ÿêà ï³äëÿãຠíàðàõóâàííþ çà îñîáîâèì ðàõóíêîì ïëàòíèêà:

5.1

ï³äëÿãຠíàðàõóâàííþ - ïðè ïîçèòèâíîìó çíà÷åíí³ ð³çíèö³ ì³æ ðÿäêàìè (ðÿäîê 29 - ðÿäîê 33 - ðÿäîê 34)

35

5.2

ï³äëÿãຠçìåíøåííþ - ïðè â³ä'ºìíîìó çíà÷åíí³ ð³çíèö³ ì³æ ðÿäêàìè

(ðÿäîê 29 - ðÿäîê 33 + ðÿäîê 28)

36

5.3

íàðàõîâàí³ àâàíñîâ³ âíåñêè äî Äåðæàâíîãî áþäæåòó

36.1

5.4

ñóìà ïîäàòêó, ÿêà ï³äëÿãຠíàðàõóâàííþ äî Äåðæàâíîãî áþäæåòó çà îñîáîâèì ðàõóíêîì ïëàòíèêà

5.5

ï³äëÿãຠíàðàõóâàííþ - çà ïîçèòèâíèì çíà÷åííÿì ð³çíèö³ ì³æ ðÿäêàìè (2àáî (2

36.2

5.6

ï³äëÿãຠçìåíøåííþ - çà â³ä'ºìíèì çíà÷åííÿì ð³çíèö³ ì³æ ðÿäêàìè

(2àáî (2

36.3

6

Çîáîâ'ÿçàííÿ ïëàòíèêà ùîäî óòðèìàííÿ òà ïåðåðàõóâàííÿ äî áþäæåòó ïîäàòê³â ç äîõîä³â ó äæåðåëà ¿õ âèïëàòè çà ðàõóíîê òàêèõ âèïëàò (äîäàòîê À, ðÿäîê 6)

37

Äàòà ïîäàííÿ äåêëàðàö³¿ "___" ______________ 199_ ð. Íàâåäåíà ³íôîðìàö³ÿ º â³ðíîþ

Êåð³âíèê ï³äïðèºìñòâà ____________________________________ Ì. Ï.

(ï³äïèñ) (ïð³çâèùå)

Ïðîâåäåííÿ íàðàõîâàíîãî ïîäàòêó íà ïðèáóòîê äî Äåðæàâíîãî áþäæåòó Óêðà¿íè çà îñîáîâèì ðàõóíêîì ïëàòíèêà ïîäàòêó:

Ñóìà: ___________________________________________ òèñ. ãðí. _________________________________________ òèñ. ãðí.

(äîíàðàõîâàíî, ðÿäîê 21.4, ãðàôà 5) (çìåíøåíî, ðÿäîê 21.5, ãðàôà 5)

Äàòà "___" ______________ 199_ ð. Ñëóæáîâà îñîáà ÄÏÀ __________________________

Ïðîâåäåííÿ íàðàõîâàíîãî ïîäàòêó íà ïðèáóòîê äî ì³ñöåâîãî áþäæåòó çà îñîáîâèì ðàõóíêîì ïëàòíèêà ïîäàòêó:

Ñóìà: ___________________________________________ òèñ. ãðí. ________________________________________ òèñ. ãðí.

(äîíàðàõîâàíî, ðÿäîê 35, ãðàôà 5) (çìåíøåíî, ðÿäîê 36, ãðàôà 5)

Äàòà "___" ______________ 199_ ð. Ñëóæáîâà îñîáà ÄÏÀ __________________________

Ïðèì³òêà. Ðÿäîê 21.6 äåêëàðàö³¿ çàïîâíþºòüñÿ â ðàç³, ÿêùî çíà÷åííÿ ðÿäêà 21.3 º ìåíøèì, í³æ çíà÷åííÿ ðÿäêà 21 äåêëàðàö³¿.

ßêùî çíà÷åííÿ ðÿäêà 21.3 á³ëüøå, í³æ çíà÷åííÿ ðÿäêà 21, òî â ðÿäêó 21.6 ïðîñòàâëÿºòüñÿ ïðî÷åðê.

Äîäàòîê A

Íàçâà ï³äïðèºìñòâà ________________________________________________________

 

²äåíòèô³êàö³éíèé êîä ç ªÄÐÏÎÓ 

 

Çîáîâ'ÿçàííÿ ïëàòíèêà ùîäî óòðèìàííÿ òà ïåðåðàõóâàííÿ äî áþäæåòó ïîäàòêó ç äîõîä³â ó äæåðåëà ¿õ âèïëàòè çà ðàõóíîê òàêèõ âèïëàò

N ï/ï

Ïîêàçíèêè

Êîä
ðÿäêà

Çà çâ³òíèé êâàðòàë

Íàðîñòàþ÷èì ï³äñóìêîì ç ïî÷àòêó ðîêó

1

2

3

4

5

1

Ïîäàòîê ç äèâ³äåíä³â, íàðàõîâàíèõ íà êîðïîðàòèâí³ ïðàâà, åì³òîâàí³ ðåçèäåíòàìè Óêðà¿íè, ùî îòðèìàí³ ðåçèäåíòàìè

1

2

Ïîäàòîê ç äèâ³äåíä³â, íàðàõîâàíèõ íà êîðïîðàòèâí³ ïðàâà, åì³òîâàí³ ðåçèäåíòàìè Óêðà¿íè, ùî îòðèìàí³ íåðåçèäåíòàìè

2

3

Ïîäàòîê íà ðåïàòð³àö³þ äîõîä³â ³ç äæåðåëîì ¿õ ïîõîäæåííÿ ç Óêðà¿íè, îäåðæàíèõ íåðåçèäåíòàìè

3

4

Ïîäàòîê ç äîõîä³â íåðåçèäåíò³â, îòðèìàíèõ (íàðàõîâàíèõ) ó âèãëÿä³ ñòðàõîâèõ âíåñê³â, ñòðàõîâèõ ïëàòåæ³â àáî ñòðàõîâèõ ïðåì³é â³ä ñòðàõóâàííÿ ðèçèê³â òà ñòðàõóâàííÿ ðèçèê³â æèòòÿ íà òåðèòî𳿠Óêðà¿íè

4

5

Ïîäàòîê ç äîõîä³â íåðåçèäåíò³â, îòðèìàíèõ (íàðàõîâàíèõ) ó âèãëÿä³ ñòðàõîâèõ âíåñê³â, ñòðàõîâèõ ïëàòåæ³â àáî ñòðàõîâèõ ïðåì³é â³ä ïåðåñòðàõóâàííÿ ðèçèê³â, â òîìó ÷èñë³ ïåðåñòðàõóâàííÿ ðèçèê³â æèòòÿ íà òåðèòî𳿠Óêðà¿íè òà ðèçèê³â ðåçèäåíò³â çà ìåæàìè Óêðà¿íè

5

6

Ïîäàòîê ç äîõîä³â íåðåçèäåíò³â, îäåðæàíèõ ó âèãëÿä³ âíåñê³â òà ïðåì³é íà ñòðàõóâàííÿ àáî ïåðåñòðàõóâàííÿ ðèçèê³â â Óêðà¿í³ (âêëþ÷àþ÷è ñòðàõóâàííÿ ðèçèê³â æèòòÿ) àáî ñòðàõóâàííÿ ðåçèäåíò³â â³ä ðèçèê³â çà ìåæàìè Óêðà¿íè, ÿêèé óòðèìóºòüñÿ òà ñïëà÷óºòüñÿ ðåçèäåíòàìè, ùî íàäàþòü àãåíòñüê³ òà ³íø³ ïîä³áí³ ïîñëóãè çà ðàõóíîê ³ íà êîðèñòü íåðåçèäåíòà

6

7

Âñüîãî óòðèìàíî ïîäàòê³â (ñóìà ðÿäê³â ç 1 ïî 6)

7