Влияние вирусов гепатитов в и с на течение и прогноз гепатоцеллюлярной карциномы (стр. 3 )

Можно сделать предположение о существовании вирус-ассоциированной гепатоцеллюлярной карциномы. Но чтобы говорить уверенно о вирус-ассоциированном заболевании необходимо это доказать, в частности с помощью определения маркеров вирусов гепатита в опухолевой ткани.

В нашем исследовании продемонстрировано, что из 39 пациентов 1-ой группы (ГЦК с маркерами ВГС) суммарные антитела к ВГС выявлялись у 85% больных (33/39) (рис. 6). Из них РНК ВГС в сыворотке крови определяли 21/39 (60%) пациенту. У всех больных были получены положительные результаты на наличие РНК ВГС в сыворотке крови. У 80 % (12/15) определялась РНК ВГС в опухолевой ткани печени. Следует отметить, что больным, в опухолевой ткани которых РНК ВГС не определялась (n=3), за 2 месяца до оперативного лечения была назначена противовирусная терапия, и у двух из них был достигнут ранний вирусологический ответ. В 13% случаев суммарные анти – HCV в крови не определялись. Диагноз ХГС был поставлен на основании обнаружения РНК ВГС в опухолевой ткани печени и подтвержден определением экспрессии структурного белка Е2 ВГС в опухолевой и окружающей печеночной ткани печени иммуногистиохимическим методом.

Рисунок 6. Результаты обследования больных ГЦК с целью верификации хронического гепатита С (n=39)

Анализ больных 2-ой группы (ГЦК с маркерами ВГВ) показал, что у 39 больных ГЦК определялся HBsAg (рис. 7). Из них ДНК ВГВ в сыворотке крови определяли 14 больным, и в 100% случаев были получены положительные результаты. Обнаружение ДНК ВГВ в опухолевой ткани печени было в 90% случаев. У одной больной HBsAg в сыворотке крови не определялся. Однако у нее была обнаружена ДНК ВГВ в опухолевой ткани.

Рисунок 7. Результаты обследования больных ГЦК с целью верификации хронического гепатита В (n=40)

 

 

 

Настоящее исследование показывает, что проведение рутинных экспресс – методов для выявления маркеров вирусного гепатита В и С у больных ГЦК, является недостаточным. В данной ситуации большую информативность имеет использование полимеразной цепной реакции для выявления генетического материала вируса в сыворотке крови и в опухолевой ткани печени.

Анализируя полученные результаты диагностики хронического гепатита С и В у больных ГЦК, мы можем представить следующий алгоритм их обследования: определение уровня АЛТ сыворотки крови Þ раздельное определение антител к антигенным детерминантам ВГС / определение HBsAg и анти–HBcor M/G класса ВГВ Þ проведение ПЦР (внутренне стандартизированной) в сыворотке крови с обнаружением РНК ВГС и ДНК ВГВ Þ морфологическое исследование биоптата ткани печени и опухолевого узла c определением в нём РНК ВГС и ДНК ВГВ.

Нами было проведено так же иммуногистиохимическое исследование с моноклональными АТ (МКА) к структурному белку Е2 ВГС и к HBsAg ВГВ. Белок Е2 ВГС ответственен за тропизм и проникновение вируса в клетку и возможно, способен инициировать пролиферацию гепатоцитов. Кроме диагностического значения, эти исследования представляют интерес, так как облегчают изучение взаимодействия хозяин – вирус на клеточном уровне.

Всего было исследовано 37 больных ГЦК: 17 больных с ГЦК на фоне ВГС, 10 - с ГЦК на фоне ВГВ и 10 - с ГЦК без ХВГ. Оболочечный белок Е2 был обнаружен в/17; 88%) образцах опухолевой и в окружающей ткани печени больных ГЦК на фоне ВГС. HBsAg был обнаружен в 9 образцах опухолевой и окружающей ткани печени (9/10; 90%). При этом доля антиген-позитивных опухолевых клеток составляла практически 100%. Следует отметить, что отрицательные результаты были получены в образцах опухолевой ткани у 2/17 (12%) больных ГЦК на фоне ХГС и у 1/10 (10%) пациента с ГЦК на фоне ХГВ. Необходимо отметить, что специфическое окрашивание с обнаружением оболочечного белка Е2 в опухолевой ткани печени было выявлено у 6 пациентов I группы, в сыворотке крови которых суммарные анти – HCV методом ИФА обнаружены не были. Диагноз ХГС этим больным был поставлен на основании обнаружения в опухолевой ткани РНК ВГС, и подтвержден обнаружением структурного Е2 белка ВГС в опухолевой ткани печени у всех 6 пациентов. В данной группе больных - у 11/17 (59%) не было цирроза печени, а при гистологическом исследовании стадия фиброза по METAVIR была F0-F1. В то время как у 7/10 пациентов (70%) с ГЦК на фоне ВГВ был цирроз печени. Таким образом, наши данные подтверждают наличие латентного течения ВГВ и ВГВ в данной когорте пациентов и непосредственную роль вируса гепатитов В и С на многоступенчатый этиопатогенетический процесс развития ГЦК.

По нашим данным обширная резекция ухудшает жизненный прогноз в связи с нарастанием явлений печеночно–клеточной недостаточности в раннем послеоперационном периоде и не влияет на общую выживаемость больных с ГЦК. В связи с этим, мы предполагаем, что целесообразно всем больным перед оперативным лечением проводить пункционную биопсию печени с иммуногистиохимическим исследованием опухолевой и окружающей печеночной ткани для решения вопроса об объеме оперативного вмешательства. При выявлении тотальной экспрессии Е2 белка ВГС и HBsAg ВГВ в печеночной ткани, нецелесообразно проводить обширную резекцию, так как сохраняется плацдарм для развития ГЦК в окружающей печеночной ткани, а риск развития печеночной недостаточности с летальным исходом в раннем послеоперационном периоде остается высоким. В данной ситуации с целью уменьшения риска развития печеночно-клеточной недостаточности в раннем послеоперационном периоде, и как следствие летального исхода, рекомендовано проведение экономной резекции печени. Если доля антиген – позитивных клеток незначительная, то проведение расширенной резекции возможно при достаточных функциональных резервах печени.

Несмотря на успехи хирургического лечения, частота рецидива опухоли после резекции печени, ограничивающая общую выживаемость больных, остается все еще высокой - у 70% в течение 5 лет. Известно, что рецидив опухоли после радикального лечения может быть ранний (до 12 месяцев), и поздний (после 12 месяцев с момента радикального лечения) – так называемый рецидив de novo. Поздний рецидив, по данным литературы, обусловлен прогрессированием фиброза в печеночной ткани и возможно персистенцией HCV – и HBV – инфекции в печеночной ткани и ассоциированной с ней гепатоканцерогенезом.

Анализ выживаемости больных ГЦК после проведенного радикального лечения, позволил нам выявить особенности ГЦК на фоне вирусной инфекции. В нашей работе продемонстрирована не достоверная разница в показателях общей выживаемости для больных ГЦК, инфицированных вирусами гепатита, в сравнении с больными ГЦК без вирусных маркеров (рис. 8).

Рисунок 8 . Общая выживаемость больных ГЦК после резекции печени

p>0,05 Cox - Mantel

Однако, если сравнить выживаемость больных, переживших 12 и 18 месяцев после резекции печени, были получены достоверные различия (p<0,02). Так общая выживаемость больных с ГЦК на фоне ВГВ и ВГС была достоверно меньше, чем в группе ГЦК без ХВГ (рис. 9).

Рисунок 9. Общая выживаемость пациентов, переживших 12 и 18 месяцев после резекции печени

p<0,03 Cox - Mantel p<0,03 Cox - Mantel

Вероятнее всего, это подтверждает непосредственное влияние ХГВ и ХГС на сложный механизм гепатоканцерогенеза и непосредственную роль ВГВ и ВГС на рецидив ГЦК de novo после радикального лечения.

В нашем исследовании мы сравнили выживаемость в группе ГЦК на фоне ВГВ и ВГС (рис. 10). Общая выживаемость в группе ГЦК на фоне ВГС была достоверно больше. Возможно, это обусловлено тем, что в группе ГЦК на фоне ВГВ было больше больных с циррозом печени и поздними стадиями ГЦК, при сравнеии с 1-ой группой (ГЦК с маркерами ВГС).

Рисунок 10. Общая выживаемость пациентов, переживших 18 месяцев в группе больных ГЦК на фоне вирусного гепатита В и С после резекции печени

p<0,03 Cox - Mantel

Проведенный нами регрессионной анализ Кокса показал, что общая выживаемость больных, которым была выполнена резекция печени, зависит от наличия вирусного гепатита (p<0,01), цирроза печени (p<0,002), спонтанного некроза опухоли (p<0,0004), стадии опухолевого процесса по международной классификации TNM (p<0,01), безрецидивной выживаемости (p<0,00001), уровня общего белка, МНО до операции (p<0,001) и уровня АЛТ, ГГТ в раннем послеоперационном периоде (p<0,05).

В группе больных с ГЦК на фоне вирусного гепатита В и С безрецидивная выживаемость была достоверно меньше (рис. 11).

Рисунок 11. Безрецидивная выживаемость в группе ГЦК на фоне ВГВ, ВГС и в группе ГЦК без маркеров вирусного гепатита.

p<0,03 Cox - Mantel

На безрецидивную выживаемость по нашим данным влияют такие факторы, как возраст, вирусный гепатит В и С, клинические проявления раковой интоксикации, форма роста, наличие цирроза печени, количество опухолевых узлов, степень дифференцировки опухоли, стадия опухолевого процесса и метастазы в лимфатические узлы ворот печени. Из лабораторных признаков на безрецидивную выживаемость влияют такие показатели, как уровни АЛТ и АСТ, билирубин, ЩФ, фибриноген (таблица 5). По данным некоторых зарубежных исследований на безрецидивную выживаемость влияет уровень АФП [J. C. Wu, 2009]. Однако в нашем исследовании корреляционной связи между уровнем АФП и безрецидивной выживаемостью получено не было.

Таблица 5

Корреляционные признаки безрецидивной выживаемости по Спирману

Признак	Безрецидивная выживаемость	p
Возраст	-0,168	p<0,05
Вирусный гепатит	-0,334	p<0,05
Кахексия	-0,309	p<0,05
Цирроз	-0,217	p<0,05
Стадия опухоли по международной классификации TNM	-0,255	p<0,05
Стадия опухоли по BCLC	-0,316	p<0,05
Количество узлов в печени	-0,316	p<0,05
Дифференцировка опухоли	-0,280	p<0,05
Форма роста	-0,219	p<0,05
Внутрипеченочные метастазы	-0,257	p<0,05
Внепеченочные метастазы	-0,254	p<0,05
Метастазы в лимфатические узлы	-0,250	p<0,05
Общий билирубин	-0,273	p<0,05
АЛТ	-0,395	p<0,05
АСТ	-0,329	p<0,05
ШФ	-0,325	p<0,05
Фибриноген	0,197	p<0,05

Полученные результаты отражают худший прогноз у больных ГЦК с маркерами вирусных гепатитов. Течение ГЦК на фоне ХВГ характеризуется склонностью к быстрой генерализации опухолевого процесса. HCV – и HBV – инфекция играют непосредственную роль в генезе ГЦК и рецидиве опухоли после радикального лечения, и обуславливают крайне неблагоприятный прогноз и высокую летальность больных как в раннем послеоперационном периоде от печеночно-клеточной недостаточности, так и в отдаленном периоде от прогрессирования опухоли при сравнении с контрольной группой.

Полученные результаты, на наш взгляд, должны обязательно учитываться при определении тактики ведения больных ГЦК на фоне HBV - и HCV-инфекции. Можно предположить, что проведение этиопатогенетической терапии ХГВ и ХГС, сможет снизить число частоту развития ГЦК и рецидива в данной группе больных. Таким образом, пациентам с ГЦК на фоне ХВГ с целью уменьшения воспалении в ткани печени, прогрессирования фиброза печени и подавления HCV – и HBV – ассоциированных механизмов канцерогенеза, и как следствие снижение риска рецидива опухоли de novo, целесообразно назначать противовирусную терапию. Наши предположения подтверждают ряд зарубежных исследователей: так у пациентов, получающих противовирусную терапию после резекции печени, достоверно реже был поздний рецидив опухоли с УВО при сравнении с контрольной группой (не получающих противовирусную терапию).

ВЫВОДЫ

1. У подавляющего большинства больных, инфицированных вирусами гепатитов В и С, ГЦК развивается на фоне цирроза печени (81%); однако у 19% пациентов фоном для развития ГЦК был гепатит, что подтверждает непосредственное влияние вирусов гепатитов В и С на канцерогенез и служит основанием для проведения противовирусной терапии.

2. Хронический вирусный гепатит В и С оказывает существенное влияние на частоту рецидивирования и продолжительность жизни после радикального хирургического лечения (резекции печени).

3. Проведение иммуноферментного анализа для детекции вирусного гепатита В и С является недостаточно информативным. Для выявления генетического материала вируса необходимо использовать полимеразную цепную реакцию сыворотки крови и опухолевой ткани печени.

4. В раннем послеоперационном периоде после резекции печени худшая выживаемость отмечается у пациентов с хроническим вирусным гепатитом В и С, циррозом печени, обширной резекцией печени, более высоким уровнем трансаминаз, общего и прямого билирубина до оперативного лечения (резекции печени); в раннем послеоперационном периоде у них отмечается более высокий уровень трансаминаз, общего и прямого билирубина, креатинина, более выраженная гипоальбуминемия, тромбоцитопения, коагулопатия (p<0,001).

5. Вирусный гепатит В и С, цирроз печени, количество опухолевых узлов в печени, стадия опухолевого процесса, форма роста и дифференцировки опухоли, симптомы раковой интоксикации, уровень АСТ, АЛТ, ЩФ и фибриногена являются предикторами рецидива ГЦК после резекции печени (p<0,05).

6. У пациентов с хроническим гепатитом В и С, проживших после операции более 12 месяцев, продолжительность жизни была статистически значимо меньше, чем у больных без маркеров вирусного гепатита В и С.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для улучшения диагностики латентной вирусной инфекции необходимо использовать ПЦР-диагностику сыворотки крови как на первичном этапе обследования больных с гепатоцеллюлярной карциномой, так и в опухолевой ткани печени. Иммуноферментный анализ и ПЦР-диагностика не взаимоисключающие, а дополняющие друг друга методы обследования. Для решения вопроса о дальнейшей тактики ведения пациента перед радикальным лечением необходимо использовать биопсию печени больных гепатоцеллюлярной карциномой, инфицированных вирусами гепатита В и С с целью выявления и количественного определения экспрессии вирусных белков гепатита.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Геттуева, развитие неходжкинской лимфомы и гепатоцеллюлярной карциномы у больного хроническим гепатитом С / , , А. А. Геттуева и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2008г. – №8 – С.110-114.

2. Геттуева, вирусов гепатитов В и С на течение и прогноз гепатоцеллюлярной карциномы / А. А. Геттуева, , и др. // Лечебное дело. – 2012г. - №2 – C. 61-65.

Gettueva, A. A. The Case of the Death from Acute Hepatitis C (AHCV) of Patient after Bone Marrow Transplantation (BMT) / S. V. Lepkov, G. I. Storogacov, A. A. Gettueva et al. // Hepatology international, Vol. 5, 2011, P. 63. Gettueva, A. A. Hepatic Toxicity in Patient with Diffuse Large B-cell Lymphoma (DLBCL) with Hepatitis C Virus RNA Undergoing Chemotherapy with Rituximab / G. I. Storogacov, S. V. Lepkov, A. A. Gettueva et al. // Hepatology international, Vol. 5, 2011, P. 267. Gettueva, A. A. Primary Malignant Melanoma of the Liver: The Description of Treatment of a Case Report / G. I. Storogacov, S. V. Lepkov, A. A. Gettueva et al. // Hepatology international, Vol. 5, 2011, P. 395. Gettueva, A. A. Hepatocellular carcinoma in patients with and without hepatitis C / A. A. Gettueva, S. V. Lepkov, G. I. Storogacov et al. // Hepatology international, Vol. 6, 2012, Р. 226. Gettueva, A. A. Hepatocellular carcinoma in patients with and without hepatitis B / A. A. Gettueva, G. I. Storogacov, S. V. Lepkov et al. // Hepatology international, Vol. 6, 2012, Р. 240. Gettueva, A. A. Increased hepatitis C viral load and reactivation of liver disease in HCV RNA – positive patients with chronic lymphocytic leukaemia (CLL) disease undergoing chemotherapy / S. V. Lepkov, G. I. Storogacov, A. A. Gettueva et al. // Hepatology international, Vol. 6, 2012, Р. 176. Gettueva, A. plete remission hepatitis C and chronic lymphocytic leukaemia (B-CLL) conserved after antiviral therapy / S. V. Lepkov, G. I. Storogacov, A. A. Gettueva et al. // Hepatology international, Vol. 6, 2012, Р. 169. Gettueva, A. A. Primary extranodal lymphomas of liver: clinical, diagnostics and treatment / A. A. Gettueva, S. V. Lepkov, G. I. Storogacov et al. // Annals of Оncology, Vol. 22, Sup. 4, 2011: 468.