Методические рекомендации для преподавателя (стр. 3 )

Гипоаллергенная диета с исключением фруктов и овощей оранжевого и красного цвета, соков из них, мёда, сахара, винограда, бананов, томатов, конфет, яиц, крепких мясных бульонов из курицы, рыбы. Соблюдение гипоаллергенной диеты матерью и ребёнком.

Забор анализов: РАК, кровь ИФА на лямблии, ОАМ, кал на копрологию, кал на дисбактериоз, кал на глисты и лямблии, хеликобактерии (кровь).

4.Дифференциальная диагностика данного заболевания.

1) С псориазом, для которого характерна мономорфная папулезная сыпь, от милиарных папул до бляшек ярко-розового цвета, покрытых белыми серебристыми чешуйками. Расположены ближе к суставам, на разгибательной поверхности. У детей чаще встречается перевернутый псориаз. В этом случае папулы, бляшки локализуются в подмышечных, паховых, межъягодичной складках, на гениталиях и в области пупка. На их поверхности вызывается псориатическая триада:1)стеаринового пятна,2) терминальной пленки, 3) Аусшпитца «кровяной росы».

2)С токсикодермией, десквамативной эритродермией Лейнера, истинной экземой, микробной экземой, вульгарным импетиго, розовым лишаем Жибера, микозами гладкой кожи, красным плоским лишаем, чесоткой.

5.Профилактика данного заболевания.

Рекомендации после клинического выздоровления:

-гипоаллергенная диета

-санация очагов хронической инфекции

-использование антигистаминных препаратов

-санаторно-курортное лечение (курорты с серными, сероводородными, йодобромистыми, радоновыми источниками) и длительное пребывание в летние месяцы на юге, купание в соленых озерах на местных курортах (Учум, Шира, Тагарское).

Ответ на задачу №5

1.Поставьте диагноз:

Синдром Лайелла (син. Острый эпидермальный некролиз, токсический эпидермальный некролиз) – тяжелое токсико-аллергическое лекарственно-индуцируемое заболевание, угрожающее жизни больного. Характеризуется интенсивной отслойкой и некрозом эпидермиса с образованием обширных пузырей и эрозий на коже и слизистых оболочках.

2.Этиология и патогенез данного заболевания:

Ведущую роль в развитии заболевания отводят лекарственным препаратам (сульфаниламиды; анальгетики; антибиотики: пенициллин, тетрациклин, эритромицин и др.; противосудорожные препараты: фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал и др.; противовоспалительные: бутадион, амидопирин; салицилаты; противотуберкулезные препараты - изониазид). Сроки развития синдрома Лайелла после приема лекарств колеблется от 1 часа до 6-7 суток и более. Имеет значение наследственная предрасположенность к аллергии. Ассоциация синдрома Лайелла с фенотипами HLA-A2, А29, В12 (в анамнезе этих больных наблюдались аллергические реакции на лекарства). Имеет место генетический дефицит белкового метаболизма с накоплением средне-молекулярных пептидов. Летальный исход наступает в 25-75% случаев.

3.Дифференциальная диагностика данного заболевания:

• С многоформной экссудативной эритемой (буллезной формой, ее злокачественным вариантом синдромом Стивенса-Джонсона). При многофорной экссудативной эритеме на коже высыпания в виде «кокард» и «птичьего глаза». Эритемо-папулезные элементы диаметром 3-3,5см, багрового цвета, с запавшим синюшным центром. В центре элементов - пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым, эрозии с ярко-красным дном, корки. Основная локализация высыпаний: конечности туловище, область промежности. Поражаются слизистые оболочки полости рта, красной каймы губ, на которых образуется множество пузырей, эрозий, геморрагических корок. Со стороны глаз - конъюнктивиты, кератиты. Поражаются слизистые половых органов (уретрит, вульвовагинит). Лихорадка, недомогание, головные боли держаться в течение 2-3-х недель.

• С истиной акантолитической пузырчаткой, при которой мономорфные пузырные высыпания дают резко положительные симптомы Никольского, Асбо-Ганзена. Кожные покровы напоминают ожог II степени, эпидермис легко сдвигается (симптом смоченного белья), симптом «перчаток» и симптом «носков». В мазках-отпечатках со дна эрозий на коже и слизистой полости рта обнаруживаются акантолитические клетки ( акантолиз).

• С герпетиформным дерматозом Дюринга. Этому дерматозу характерен интенсивный зуд, предшествующий обильным сгруппированным высыпаниям пузырей и пузырьков на коже. Пузыри могут быть на слизистой рта у детей, у взрослых не характерно. Покрышка пузырей напряжена, пузыри расположены субэпидермально. В крови и содержимом пузырей - эозинофилия. Акантолитические клетки не обнаруживаются.

4.Лечение:

Госпитализация в реанимационное детское отделение с проведением срочно экстракорпоральной гемосорбции и плазмафереза (не менее 2-3 сеансов).

Поддержание водного, электролитного и белкового баланса 70-80 мл/кг массы тела в сутки. Реополиглюкин на физрастворе в/венно капельно 10-15мл на кг массы тела. Кортикостероиды (преднизолон) 2-3 мг/кг массы тела в/венно капельно на физрастворе. Микроэлементы: аспаркам или панангин внутрь.

Гипербарическая оксигенация (для ускорения репарации кожи и слизистых). Полоскания слизистой рта (шалфей, ромашка). Наружно: адвантан, (эмульсия, крем), 10% цинковое масло. Для слизистой рта - облепиховое масло, аекол, масло шиповника.

5.Рекомендации после выписки:

Не принимать препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту в чистом виде, или в составе комбинированных препаратов.

Ответ на задачу №6

1. Поставьте диагноз.

Синдром Лайелла (син. острый эпидермальный некролиз, токсический эпидермальный некролиз)

2. Дифференциальная диагностика данного заболевания.

А) С многоформной экссудативной эритемой (буллезной формой, ее злокачественным вариантом синдромом Стивенса-Джонсона). При многоформной экссудативной эритеме на коже высыпания в виде «кокард» и «птичьего глаза». Эритемо-папулезные элементы багрового цвета, с запавшим синюшным центром диаметром 3-3,5см. В центре - пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым; вскрываясь, они оставляют мокнущие эрозии с ярко-красным дном, покрывающимся корками. Основная локализация высыпаний: конечности, туловище, область промежности. Поражаются слизистые оболочки полости рта, красной каймы губ, на которых образуется множество пузырей, эрозий, геморрагических корок. Со стороны глаз - конъюнктивиты, кератиты. Поражаются слизистые половых органов (уретрит, баланит, баланопостит). Лихорадка, недомогание, головные боли держатся в течение 2-3-х недель.

Б) С истиной акантолитической пузырчаткой, при которой мономорфные пузырные высыпания дают резко положительные синдромы Никольского, Асбо-Ганзена. Кожные покровы напоминают ожог II степени, эпидермис легко сдвигается (симптом смоченного белья), симптом «перчаток» и симптом «носков». Со дна эрозий на коже, слизистой полости рта обнаруживаются «акантолитические клетки», которые отсутствуют при других дерматозах, так как они бывают в случае акантолиза.

В) С герпетиформным дерматозом Дюринга. Этому дерматозу характерен интенсивный зуд, предшествующий обильным сгруппированным высыпаниям пузырей и пузырьков на коже. Пузыри напряженные. У детей пузыри могут быть на слизистой рта, у взрослых - не характерно. Покрышка пузырей напряжена, пузыри расположены субэпидермально. В крови и содержимом пузыря эозинофилия. Акантолитические клетки со дна эрозий не обнаруживаются.

3. Дополнительные методы обследования

Развернутый анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, сахар крови, Кровь на ВИЧ и сифилис(РМП, РПГА, ИФА).Лейкоцитарные тесты, иммунограмма, консультация узких специалистов( педиатра, окулиста, невропатолога, дерматовенеролога, аллерголога)

4. Лечение.

А) Госпитализация в реанимационное детское отделение с проведением срочно экстракорпоральной гемосорбции и плазмафереза (не менее 2-3 сеансов).

Б) Поддержание водного, электролитного и белкового баланса - 70-80 мл/кг массы тела в сутки. Реополиглюкин на физрастворе в/венно капельно или гемодез 10-15мл на кг массы тела. Кортикостероиды (преднизолон) 2-3 мг/кг в/венно капельно на физрастворе (NaCl 0,9%). Микроэлементы – аспаркам или панангин внутрь. Гипербарическая оксигенация (для ускорения репарации кожи и слизистых). Полоскания слизистой рта (шалфей, ромашка). Наружно: адвантан, (эмульсия, крем), цинковое 10% масло. Для слизистой рта - облепиховое масло, аекол, масло шиповника.

5. прогноз

Прогноз неблагоприятный: почти 25% больных погибают, несмотря на интенсивную терапию. Ранняя диагностика и раннее начало кортикостероидной терапии улучшают прогноз.

Ответ на задачу №7

1.Поставьте диагноз.

Синдром Лайелла (син. острый эпидермальный некролиз, токсический эпидермальный некролиз) – тяжелое токсико-аллергическое лекарственно-индуцируемое заболевание, угрожающее жизни больного. Характеризуется интенсивной отслойкой и некрозом эпидермиса с образованием обширных пузырей и эрозий на коже и слизистых оболочках.

2.Этиология и патогенез данного заболевания:

Ведущую роль в развитии заболевания отводят лекарственным препаратам (сульфаниламидам, анальгетикам, антибиотикам - пенициллину, тетрациклину эритромицину и др.; противосудорожным – фенитоину, карбамазепину, фенобарбиталу и др.; противовоспалительным - бутадиону, амидопирину; салицилатам; противотуберкулезным - изониазиду). Сроки развития синдрома Лайелла после приема лекарств колеблется от 1 часа до 6-7 суток и более. Имеет значение наследственная предрасположенность к аллергии. Ассоциация синдрома Лайелла с фенотипами HLA-A2, А29, В12 (в анамнезе этих больных наблюдались аллергические реакции на лекарства). Имеет место генетический дефицит белкового метаболизма с накоплением средне-молекулярных пептидов. Летальный исход наступает в 25-75% случаев синдрома Лайелла.

3.Дифференциальная диагностика данного заболевания.

А) С многоформной экссудативной эритемой (буллезной формой, ее злокачественным вариантом синдромом Стивенса-Джонсона). При многоформной экссудативной эритеме на коже высыпания в виде «кокард» и «птичьего глаза». Эритемо-папулезные элементы багрового цвета, с запавшим синюшным центром диаметром 3-3,5см. В центре - пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым; вскрываясь, они оставляют мокнущие эрозии с ярко-красным дном, покрывающимся корками. Основная локализация высыпаний: конечности, туловище, область промежности. Поражаются слизистые оболочки полости рта, красной каймы губ, на которых образуется множество пузырей, эрозий, геморрагических корок. Со стороны глаз - конъюнктивиты, кератиты. Поражаются слизистые половых органов (уретрит, баланит, баланопостит). Лихорадка, недомогание, головные боли держатся в течение 2-3-х недель.

Б) С истиной акантолитической пузырчаткой, при которой мономорфные пузырные высыпания дают резко положительные синдромы Никольского, Асбо-Ганзена. Кожные покровы напоминают ожог II степени, эпидермис легко сдвигается (симптом смоченного белья), симптом «перчаток» и симптом «носков». Со дна эрозий на коже, слизистой полости рта обнаруживаются «акантолитические клетки», которые отсутствуют при других дерматозах, так как они бывают в случае акантолиза.

В) С герпетиформным дерматозом Дюринга. Этому дерматозу характерен интенсивный зуд, предшествующий обильным сгруппированным высыпаниям пузырей и пузырьков на коже. Пузыри напряженные. У детей пузыри могут быть на слизистой рта, у взрослых - не характерно. Покрышка пузырей напряжена, пузыри расположены субэпидермально. В крови и содержимом пузыря эозинофилия. Акантолитические клетки со дна эрозий не обнаруживаются

4.Лечение.

А) Госпитализация в реанимационное детское отделение с проведением срочно экстракорпоральной гемосорбции и плазмафереза (не менее 2-3 сеансов).

Б) Поддержание водного, электролитного и белкового баланса - 70-80 мл/кг массы тела в сутки. Реополиглюкин на физрастворе в/венно капельно или гемодез 10-15мл на кг массы тела. Кортикостероиды (преднизолон) 2-3 мг/кг в/венно капельно на физрастворе (NaCl 0,9%). Микроэлементы – аспаркам или панангин внутрь. Гипербарическая оксигенация (для ускорения репарации кожи и слизистых). Полоскания слизистой рта (шалфей, ромашка). Наружно: адвантан, (эмульсия, крем), цинковое 10% масло. Для слизистой рта - облепиховое масло, аекол, масло шиповника.

5.Рекомендации после лечения.

Соблюдение строгой гипоаллергенной диеты. Избегать приема сульфаниламидов, антибиотиков, анальгетиков в не лечебного учреждения. Прием антигистаминных средств перед приемом лекарств. Отдых на морских курортах, берегах океанов.

Ответ на задачу№8

1. Поставьте диагноз.

Острая крапивница

2. План лечения данного заболевания.

• Госпитализация в стационар.

• Соблюдение гипоаллергенной диеты. Исключить из рациона концентрированные бульоны, острые, соленые, жареные блюда, копчености, пряности, колбасные и гастрономические изделия, печень, рыбу, икру, морепродукты, яйца, острые сыры, майонез, кетчуп, редьку, щавель, томаты, землянику, малину, абрикосы, персики, ананас, дыню, арбуз, лимоны, апельсины, газированные фруктовые напитки, квас, кофе, какао, шоколад, жевательную резинку. Ограничиваются манная крупа, макаронные изделия, цельное молоко, сметана, баранина, курица, вишня, черешня, смородина, ежевика, клюква.

• Удаление антигенов из организма

o плазмаферез и гемосорбция;

o капельное введение жидкостей NaCI 0,9% с кортикостероидами (преднизолон 1 – 2 мг/кг массы тела).

• Антигистаминные средства (эриус по 2,5мл сиропа).

• Десенсебилизирующие средства (10% NaCI, чередуя с 30% тиосульфатом натрия по 4 мл), препараты кальция.

• Энтеросорбенты (лактофильтрум по 2 таб. утром и вечером).

3. Дифференциальная диагностика данного заболевания.

Проводят с дерматозом Дюринга, для которого, помимо уртикарных элементов, характерны везикулы, папулы.

4. Рекомендации больному:

Детальное обследование аллерголога, гастроэнтеролога, иммунолога. Соблюдение гипоаллергенной диеты. Оздоровление на озерах, морях и берегах океанов.

5. Консультации, каких специалистов необходимы:

аллерголога, дерматолога, педиатра, гастроэнтеролога, иммунолога.

Ответ на задачу №9

1.Поставьте диагноз.

Острая крапивница.

2.Патогенез данного заболевания.

Основные патогенетические механизмы развития.

Повышенная проницаемость сосудов микроциркуляторного русла и острое развитие отека вокруг этих сосудов. В основе образования волдыря при крапивнице лежит реакция гиперчувствительности немедленно – замедленного типа, обусловленная высокой концентрацией БАВ (гистамина, серотонина, ацетилхолина, брадикинина, интерлейкинов, простагландинов). Факторы, обуславливающие развитие крапивницы, делят на экзогенные (физические – температурные, механические, химические и др.) и эндогенные (патологические процессы во внутренних органах, нарушения нервной системы). Патогенез во всех случаях имеет много общих звеньев. Этиологические факторы вызывают накопление в тканях химически активных веществ типа гистамина, которые повышают проницаемость сосудистых стенок, расширяют капилляры, следствием чего является отек сосочкового слоя дермы, обусловливающий появление волдырей. Роль аллергенов могут играть неполностью расщепленные белковые продукты, еще не утратившие специфичность (проникая в ток крови, они индуцируют выработку антител к определенному пищевому продукту); токсины (испорченные продукты, неполностью переваренные); токсические вещества, образующиеся при колитах, недостаточной функции почек. Возможна бактериальная аллергия. Важную роль в патогенезе крапивницы играют функциональные нарушения нервной системы, особенно вегетативной. В частности, известна холинергическая крапивница, развивающаяся при нервном возбуждении и обусловленная выделением ацетилхолина в тканях под влиянием раздражения парасимпатической нервной системы.

3.Консультация каких специалистов необходима:

аллерголога, дерматолога, педиатра, гастроэнтеролога, иммунолога, ЛОР-специалиста (для выявления хронических очагов инфекции).

4.План лечения данного заболевания.

Госпитализация в стационар.

Соблюдение гипоаллергенной диеты. Исключить из рациона концентрированные бульоны, острые, соленые, жареные блюда, копчености, пряности, колбасные и гастрономические изделия, печень, рыбу, икру, морепродукты, яйца, острые сыры, майонез, кетчуп, редьку, щавель, томаты, землянику, малину, абрикосы, персики, ананас, дыню, арбуз, лимоны, апельсины, газированные фруктовые напитки, квас, кофе, какао, шоколад, жевательную резинку. Ограничиваются манная крупа, макаронные изделия, цельное молоко, сметана, баранина, курица, вишня, черешня, смородина, ежевика, клюква.

Удаление антигенов из организма

плазмаферез и гемосорбция;

капельное введение жидкостей NaCI 0,9% с кортикостероидами (преднизолон 1 – 2 мг/кг массы тела).

Антигистаминные средства (эриус по 2,5мл сиропа).

Десенсебилизирующие средства (10% NaCI, чередуя с 30% тиосульфатом натрия по 4 мл), препараты кальция.

Энтеросорбенты (лактофильтрум по 2 таб. утром и вечером).

5.Рекомендации больному:

Детальное обследование аллерголога, гастроэнтеролога, иммунолога. Соблюдение гипоаллергенной диеты. Оздоровление на озерах, морях и берегах океанов.

Ответ на задачу №10

1. Поставьте диагноз;

Истинная экзема, в стадии обострения.

2. Проведите его обоснование;

Из анамнеза прием матерью во время беременности и лактации пищевых аллергенов. Заболевание матери аллергического генеза бронхиальная астма, медикаментозная аллергия. Наличие на коже щек эритемы, отека. Симметрично расположенных. Множество везикул, микроэрозий и папул с мокнущей поверхностью, чешуйко-корки. Распространенность процесса, отсутствие четких границ, поражение разгибательной поверхности кожных покровов.

3. Дифференциальная диагностика данного заболевания.

С аллергическим дерматитом- заболевание с моносенсибилизацией, без четкости границ и симметричности поражения с острым течением.

С токсидермией, псориазом, микозами в зависимости от формы экземы, экземами( себорейной и микробной), ВИЧ- инфекцией, сифилисом.

4. Дополнительные методы обследования;

РМП, РПГА, ИФА, кровь на ВИЧ, развернутый анализ крови, лейкоцитарные тесты.

5. Лечение.

Антигистаминные препараты. «Фенистил», «Супрастин», в возрастных дозах ¼ таблетки 2-3 раза в сутки, но лучше препараты первого поколения.

11.Перечень и навыки практических умений:

1. Сбор анамнеза у ребенка с заболеваниями ЖКТ.

2. Выписать направление на дополнительные методы обследования ребенка с экземой и патологией ЖКТ.

3. Провести кожные пробы с предполагаемыми аллергенами при контактно аллергическом дерматите,

4. Сделать примочку с 1 % раствором танина, с истиной экземой на голени.

5. Обработать кожу ребенка до одного года при истинной экземе.

6. Выписать рецепты на лек. формы ребенку 3-х лет с истинной экземой, осложненной пиодермией.

7. Выписать лечение больному с синдромом Лайелла.

12.Рекомендации по учебно-исследовательской работе студентов (УИРС):

1.Синдром Лайелла. Диагностика, клиника, оказание первой помощи и вторичная профилактика.

2.Питание детей больных аллергодерматозами.

13.Список литературы по теме занятия:

- обязательная:

1.Скрипкин и венерические болезни: учебник.- Скрипкин Ю. К., , Акимов и венерические болезни: - М.: ГЭОТАР. - Медиа, 2012.- 544с.: ИЛ.

2.Практические знания и умения по кожным и венерическим болезням: для самостоятельной работы студентов педиатрического факультета /сост. и др.- Красноярск: тип. 2012.-21с.

- дополнительная:

1.Прохоренков терапия в лечении дерматологических больных: учебное пособие.- Красноярск: ЛИТЕР А-принт, 2009.-

2.Детская дерматология: Цветной атлас и справочник: пер. с англ. / и др.- М.: Практика, 2011.-

3. Дерматология по Томасу Фицпатрику: атлас - справочник.- М.: Практика, 2009.-650 с.

4.Клиническая дерматовенерология: в 2-х томах: руководство /ред. .- М: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-900 с.

5.Уайт Г. Атлас по дерматологии /пер. с англ. Н. Кочергина.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-

- электронные ресурсы:

1. БД MedArt.

2. БД Гении медицины.

3. ИБС КрасГМУ.

4. БД Ebsco.