Клинико-динамические характеристики негативных расстройств и нейрокогнитивных нарушений у больных параноидной шизофренией (стр. 4 )

Подобные результаты сходны с данными многих краткосрочных исследований, где показано превосходство атипичных нейролептиков по влиянию на функцию внимания над типичными (Kern R. S., 1999; Coldberg T. E., 1994). Сравнительный анализ между подгруппами после выхода больных в ремиссию показал, что ведущее значение в выраженности нарушения аккуратности и точности копирования приобретал тип течения приступа. При обследовании больных через 6 мес. после выхода в ремиссию было показано, что аккуратность и точность копирования статистически значимо ниже в подгруппах с неблагоприятным течением заболевания вне зависимости от терапии.

Статистический анализ показал, что через 2 недели терапии в подгруппе больных, получавших АН аккуратность и точность непосредственного воспроизведения была статистически значимо выше, чем в подгруппе АБ и сравним с двумя другими подгруппами. Статистически значимых отличий между другими подгруппами обнаружено не было (таблица 8).

Таблица 8. Показатели выполнения теста на зрительную память (параметр аккуратность и точность непосредственного воспроизведения) на протяжении исследования в различных терапевтических группах

	2 недели	8 недель	Ремиссия
Аккуратность и точность непосредственного воспроизведения (АТНВ) (норма: 15,21± 0,72)	Среднее	Стд. отклонение	Среднее	Стд. отклонение	Среднее	Стд. отклонение
ТБ	11,5a, b	0,7a, b	14,4a	0,7a	14.6a	0,7a
ТН	11,4a, b	0,7a, b	14,4a	0,9a	14,6а	0,9а
АБ	11,2a	0,7a	14,2a	0,8a	14,4a	0,9a
АН	11,6b	0,7b	14,6a	0,9a	14,6а	0,9а

Примечание: Значения в одном столбце и подтаблице, имеющие разные индексы, значимо отличаются при p< 0.05 для двухстороннего критерия равенства средних для столбцов.

Подобные результаты можно объяснить сильной корреляцией нарушений зрительной памяти с выраженностью продуктивной симптоматики, доказанной в различных исследованиях (Lindenmayer J. P., 1994; Bilder R. M., 1997). Дополнительным признаком, подтверждающим данную гипотезу, может быть выраженное улучшение по данному параметру в первые 8 недель терапии, когда наблюдается наиболее быстрая редукция позитивной симптоматики. Значимость подобных отличий остается спорной, как и сама возможность оценки нейрокогнитивных функций при выраженной продуктивной симптоматики (Buchanan R. W., 1998; Leucht S., 2003; , 2003), что также показывает дальнейшая динамика параметров. При сравнительной оценке показателей краткосрочной зрительной памяти через 8 недель терапии и после выхода больного в ремиссию статистически значимых отличий между подгруппами выявлено не было.

Тип фармакотерапии и вариант течения приступа не оказывали влияния на аккуратность и точность отсроченного воспроизведения у больных как до, так и после наступления ремиссии при выполнении тестов на зрительную память.

Статистический анализ показал, что через 2 недели терапии показатель организации рисунка в подгруппе больных, получавших ТН, был статистически значимо выше, чем в подгруппе АБ, и сопоставим с двумя другими подгруппами (Таблица 9). Статистически значимых отличий между другими подгруппами обнаружено не было. Как и в случае описанного выше показателя зрительной памяти, подобные результаты можно объяснить сильной корреляцией нарушений зрительной памяти с выраженностью продуктивной симптоматики, доказанной в различных исследованиях. (Lindenmayer JP, 1994). В то же время, качество оценки нейрокогнитивных функций при выраженной продуктивной симптоматики может быть сниженным, о чем пишут другие исследователи (Coldberg T. E., 1994; Leucht S, 2003; Кулешова, Н. А., 2003).

Таблица 9. Показатели выполнения теста на зрительную память (параметр организация рисунка) на протяжении исследования в различных терапевтических группах

	2 недели	8 недель	Ремиссия
Организация рисунка (ОР) (норма:7,07 ± 0, 39)	Среднее	Стд. отклонение	Среднее	Стд. отклонение	Среднее	Стд. отклонение
ТБ	5,1a, b	0,5a, b	6,1a, b	0,7a, b	6,2a	0,7a
ТН	5,3a	0,5a	6,3a	0,8a	6,3a	0,8a
АБ	5,0b	0,5b	5,9b	0,7b	6,2a	0,7a
АН	5,1a, b	0,3a, b	6,2a, b	0,7a, b	6,2a	0,6a

Примечание: Значения в одном столбце и подтаблице, имеющие разные индексы, значимо отличаются при p< 0.05 для двухстороннего критерия равенства средних для столбцов.

Улучшение показателей происходило достаточно равномерно во всех подгруппах, отличия между подгруппами и их статистическая значимость сохранялись при оценке через 8 недель терапии. Так, показатель организации рисунка в группе ТН был статистически значимо лучше, чем в подгруппе АБ и сопоставим с двумя другими подгруппами. Статистически значимых отличий между другими подгруппами обнаружено не было. При оценке показателей у больных в ремиссии тип фармакотерапии и вариант течения приступа не влияли на организацию рисунка при выполнении тестов на зрительную память.

С помощью теста RAVLT были оценены четыре показателя слухоречевой памяти: общее количество заученных слов, количество слов при отсроченном воспроизведении, количество правильно распознанных слов, ошибка включения.

Если через 2 недели терапии группы по количеству выученных слов не отличаются между собой, то уже через 8 недель терапии данный параметр становится статистически значимо лучше в подгруппах с легким течением заболевания вне зависимости от типа получаемой терапии. После выхода в ремиссию отличия между подгруппами стали еще более выраженными — в подгруппах с благоприятным течением болезни количество заученных слов было статистически значимо выше, чем в подгруппах с неблагоприятным и не зависело от терапии (Таблица 10).

Таблица 10. Показатели выполнения теста на слухоречевую память (параметр общее количество заученных слов) на протяжении исследования в различных терапевтических группах

	2 недели	8 недель	Ремиссия
Общее количество заученных слов за 5 предъявлений (ОКЗС) (норма:53,6±2,3)	Среднее	Стд. отклонение	Среднее	Стд. отклонение	Среднее	Стд. отклонение
ТБ	7,0a	1,9a	27,7a	4,7a	53,5a	5,4a
ТН	7,6a	1,8a	23,5b	3,7b	45,5b	4,6b
АБ	7,5a	1,7a	26,8a	4,3a	54,0a	5,4a
АН	7,0a	1,7a	24,0b	4,5b	46,0b	6,0b

Примечание: Значения в одном столбце и подтаблице, имеющие разные индексы, значимо отличаются при p< 0.05 для двухстороннего критерия равенства средних для столбцов

Подобные результаты согласуются с опубликованными в литературе тезисами о том, что слухоречевая память находится в зависимости от параметров активного внимания (, 1986). Выше были описаны результаты, показывающие, что показатели внимания в ремиссии также были лучше в подгруппах с благоприятным течением заболевания.

При оценке показателей у больных как до, так и после наступления ремиссии тип фармакотерапии и вариант течения приступа не влияли на количество слов при отсроченном воспроизведении, количество правильно распознанных слов и количество ошибок включения при выполнении тестов на слухоречевую память.

В ряде работ показано, что слухоречевая память не имеет существенной динамики у больных шизофренией, несмотря на длительную терапию нейролептиками (, 2006). Данный тезис согласуется с полученными в работе результатами, в которых выраженную динамику имеет единственный параметр слухоречевой памяти (общее количество заученных слов), показатель которого достаточно сильно зависит от функции внимания.

Выводы

1.  Клинико-динамические характеристики негативной симптоматики при параноидной форме шизофрении определяются как типом течения приступа, так и вариантом психофармакотерапии. Снижение выраженности негативной симптоматики наиболее интенсивно происходит на 4-8 неделе лечения, но продолжается в течение длительного времени после достижения ремиссии. Наиболее быстрая редукция и меньшая выраженность негативных симптомов в ремиссии наблюдается в подгруппах с благоприятным типом течения.

2.  Клинико-динамических характеристик нейрокогнитивных нарушений при параноидной форме шизофрении определяются не только вариантом получаемой психофармакотерапии, но и типом течения заболевания. Выраженные улучшения в процессе психофармакотерапии наблюдались во всех сферах нейрокогнитивных функций после купирования психотической симптоматики, но большая часть показателей продолжала улучшаться и в течение 6 месяцев после наступления ремиссии. Только некоторые из показателей зрительной и слухоречевой памяти приближались к своим значением в норме, остальные оставались значительно сниженными и после наступления ремиссий.

3.  Исходя из клинических и статистических оценок в структуре приступа параноидной шизофрении были выделены подгруппы с благоприятным типом течения, к которому были отнесены приступы с малой систематизированностью бреда, аффективной зараженностью бредовых переживаний, отсутствием разрастания фабулы бреда, острым началом заболевания, обилием галлюцинаций, и неблагоприятным типом течения приступа. Благоприятный тип течения определял меньшую выраженность негативной симптоматики и показателей нарушения внимания, исполнительной функции, зрительной и слухоречевой памяти.

4.  Через 8 недель после начала терапии выраженность негативных симптомов была меньше в подгруппе с благоприятным течением заболевания, получавших терапию атипичными нейролептиками по сравнению с тремя другими подгруппами (p<0.05), в которых выраженность негативной симптоматики была сопоставима, однако после выхода в ремиссию и снижения дозировок препаратов с терапевтических до поддерживающих, различия в активности действия различных групп антипсихотиков на негативную симптоматику сглаживалось и первостепенную роль играл тип течения заболевания. Для обеих подгрупп с благоприятным течением приступа выраженность негативной симптоматики через 6 месяцев после начала ремиссии была меньше, чем у пациентов с неблагоприятными типом течения вне зависимости от группы получаемого антипсихотика (p<0.05).

5.  Меньший седативный эффект обеспечивал лучшее выполнение нейрокогнитивных тестов у больных на начальных этапах терапии, что особенно заметно для подгрупп с благоприятным течением приступа. Однако после наступления ремиссии и снижения дозировок как типичных, так и атипичных нейролептиков до поддерживающих отличия различия в фармакологических подгруппах сглаживались и основную роль играл тип течения приступа.

5.1.  При оценке функций внимания к концу второго месяца терапии количество пропусков стимула у пациентов, принимавших антипсихотики второго поколения меньше по сравнению с подгруппами, принимавшими типичные нейролептики (р<0,05) вне зависимости от типа течения заболевания. Однако после выхода больных в ремиссию снижения дозировок нейролептиков с терапевтических доз до поддерживающих, количество пропусков стимула было статистически значимо выше в подгруппах с неблагоприятным течением заболевания вне зависимости от терапии. Тип фармакотерапии и вариант течения приступа не оказывали влияния на два других показателя (количество импульсивных ответов и коэффициент успешности) при выполнении тестов на внимание.

5.2.  Через 8 недель терапии показатель вербальной продуктивности в буквенной части у пациентов, принимавших антипсихотики второго поколения был выше по сравнению с принимавшими типичные нейролептики вне зависимости от типа течения заболевания (р<0,05). После выхода больных в ремиссию и снижения дозы нейролептиков до поддерживающих показатели выполнения буквенной части теста на вербальную продуктивность в подгруппе с благоприятным течением, получавших атипичные нейролептики, были лучше, чем в подгруппе лечившихся типичными нейролептиками с неблагоприятным типом приступа (р<0,05) и сравним с показателями в двух других подгруппах (ТБ, АН). Сравнительный анализ показателей вербальной продуктивности в категориальной части показал, что данный параметр был статистически значимо лучше при терапии атипичными нейролептиками вне зависимости от типа течения заболевания (p<0.05) как до, так и после выхода в ремиссию.

5.3.  Исполнительная функция через 8 недель терапии (по показателям количество использованных карточек и количество ошибок) была лучше в подгруппе с БТ, получавших атипичные нейролептики меньше, чем в трех других подгруппах. После выхода больных в ремиссию исполнительная функция (по показателю количество использованных карточек и количество ошибок) меньше нарушена в подгруппах с благоприятным течением заболевания вне зависимости от терапии. (p<0,05). Два других параметра исполнительной функции (количество правильных ответов и количество сформированных категорий) не зависели от терапии и типа течения.

5.4.  К концу второго месяца терапии при оценке зрительной памяти показатель аккуратность и точность копирования у пациентов, принимавших антипсихотики второго поколения, был выше по сравнению с принимавшими типичные нейролептики вне зависимости от типа течения заболевания (р<0,05). Однако после выхода больных в ремиссию было показано, что аккуратность и точность копирования ниже в подгруппах с неблагоприятным течением заболевания вне зависимости от терапии (р<0,05). Тип фармакотерапии и вариант течения приступа не оказывали влияния на аккуратность и точность непосредственного и отсроченного воспроизведения. Показатель организации рисунка до наступления ремиссии в подгруппе больных, получавших ТН с НТ, был выше, чем в получавших АН подгруппах с БТ, и сопоставим с двумя другими подгруппами. Однако при оценке данного показателя у больных в ремиссии тип фармакотерапии и вариант течения приступа не влияли на организацию рисунка при выполнении тестов на зрительную память.

5.5.  При оценке слухоречевой памяти количество заученных слов при оценке, как до так и после ремиссии было выше в подгруппах с благоприятным и не зависело от терапии. При оценке количества слов при отсроченном воспроизведении, количество правильно распознанных слов и количества ошибок как до так и после наступления ремиссии тип фармакотерапии и вариант течения приступа не влияли на результат.

Практические рекомендации

1.  Необходим индивидуальный подход к терапии приступов параноидной шизофрении в зависимости от типа течения заболевания и прогнозируемой ремиссии: применение широкого диапазона доз и своевременное назначение корректоров минимизирует возникновение вторичной негативной и нейрокогнитивной симптоматики.

2.  Для достижения ремиссии в более короткие сроки в случае хорошей переносимости предпочтительнее использование классических нейролептиков.

3.  Основной мишенью терапии приступов параноидной шизофрении является продуктивная симптоматика, т. к. выраженность негативной и нейрокогнитивной симптоматики в первую очередь определяется вариантом течения заболевания.

Список опубликованных по теме диссертации работ:

1.  , , Ханнанова подходы к оценке негативной симптоматики при шизофрении в процессе психофармакотерапии. \\ Журнал неврологии и психиатрии им. . — 2009. —№11.—c.101-107.

2.  , Ханнанова методологических подходов на оценку изменений нейрокогнитивной симптоматики у больных шизофренией при психофармакотерапии. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. — 2010. —№5 (62) — с.77-84.

3.  , Ханнанова подходы к оценке когнитивной симптоматики в процессе психофармакотерапии. // Журнал неврологии и психиатрии им. . — 2010. —№10 — с.66–71.

4.  , , Ханнанова подходы к оценке негативной симптоматики при шизофрении в процессе психофармакотерапии. \\Сборник научных трудов, посвященный 30-летию кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава. С.60-75

5.  Ханнанова подходы к оценке негативной и нейрокогнитивной симптоматики в процессе психофармакотерапии// Материалы научно-практической конференции с международным участием: «Психиатрия: быть или не быть?»— с.352-356. Ростов-на-Дону, 15-17 июня 2011г.

6.  Ханнанова методологических подходов при оценке негативной и нейрокогнитивной симптоматики шизофрении в процессе психофармакотерапии // Материалы Российской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии», посвященной 110-летию военной психиатрии, Санкт-Петербург, 09–10 июня 2011, стр. 194.

7.  , , Ханнанова лечения больных шизофренией. // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Комплексные подходы к стандартизации диагностики и терапии психических расстройств», Санкт-Петербург, 27-28 октября 2011, стр.153-154.

8.  , , Иванов лечения психозов как основа для разработки стандартов психиатрической помощи в г. Москве// Тезисы докладов Х Московской ассамблеи «Здоровье столицы», 15-16 декабря 2011, стр. 53.

9.  , , Ханнанова алгоритм лечения больных шизофренией как основа создания стандартов терапии. // Материалы научно-практической конференции, гг, часть 2, стр.5-7. Москва, 2012.