Ранняя диагностика диабетического поражения почек у детей (стр. 2 )

Холестериновый коэффициент атерогенности (КА), отражающий баланс между уровнем атерогенных и антиатерогенных липопротеидов, определяли по форм7):

КА=(ХС–ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП

Определение уровня ионизированного кальция, калия, натрия, фосфора, хлоридов в сыворотке крови проводили с помощью ионоселективного автоматического анализатора «Stat Fax1904» (USA).

Уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1) определяли ионообменным методом с помощью полуавтоматического анализатора «Stat Fax1904 PLUS» (USA).

Функциональное состояние почек и его мониторинг оценивали путем определения показателей пробы Реберга, уровня мочевины, креатинина, калия, натрия в сыворотке крови, микроальбуминурии, а также показателей канальцевого аппарата почек на основании исследования титруемых кислот, аммиака мочи, концентрационной способности почек (по пробе Зимницкого) и скрининг метода на наличие фосфатурии, гипераминоацидурии.

Определение уровня сывороточного лептина. Уровень лептина в плазме венозной крови определяли методом иммуноферментного анализа с использованием набора реактивов «Leptin ELISA» (DRG Diagnostics, USA).

Определение концентрации инсулиноподобного фактора роста-1 в сыворотке крови. Концентрацию ИФР-1 в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом анализа с использованием набора реактивов «IGF-1 ELISA» (DRG Diagnostics, USA). В норме концентрация ИФР-1 у детей препубертатного возраста (3-8 лет) – 20 – 250 нг/мл и у лиц пубертатного возраста (11-16 лет) – 130-600 нг/мл (Нормы, определенные производителем тест-систем DRG Diagnostics, USA).

Ультразвуковое исследование почек проводилось на аппарате «Aloka 4000» (Япония) с использованием конвексных абдоминальных датчиков в 3,5 и 5 МГц в имульсно-волновом допплеровском режиме (ДГ) и режиме цветного допплеровского картирования (ЦДК).

Для оценки внутрипочечной гемодинамики проведено допплерографическое исследование и цветное допплерографическое картирование с анализом следующих параметров: скорость почечного кровотока, индекс резистентности, индекс пульсации.

Всем детям с гиперлептинемией, независимо от уровня микроальбуминурии и состояния почечной гемодинамики, проведена динамическая ангионефросцинтиграфия с тубулотропным фармпрепаратом, меченным 99mTc-пентатех, на сцинтилляционной γ-камере «МВ-9200» («Гамма», Венгрия) с обработкой данных по программе «SCINTIPRO-2», регистрирующей ангиографические, ренографические и сцинтиграфические показатели функции почек на базе персонального компьютера IBM PC.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью определения средней арифметической величины (M), стандартной ошибки среднего (m), рассчитывали доверительный интервал с вероятностью 95% и коэффициент достоверности Стьюдента (, , 1974; 1976; , 1990; , 1997). Для выявления возможной связи между количественными признаками определяли коэффициент Пирсона, при этом сильные линейные связи имели место при значениях модуля коэффициента парной корреляции больше 0,75, средние линейные связи - при значениях модуля коэффициента парной корреляции в диапазоне от 0,5 до 0,75, слабые линейные связи - при значениях модуля коэффициента парной корреляции меньше 0,5. Нами были использованы методы многомерной статистики: дескриптивная (описательная) статистика; корреляционный анализ; факторный анализ; множественный регрессионный анализ. Все расчеты производились с использованием универсального пакета статистических программ "Statistica 6,0" (Statsoft Inc., США) (, А, 2004).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На основе обобщения результатов комплексного клинического, лабораторного, инструментального и функционального обследования больных СД с ДН и без ДН были выявлены клинико-параклинические особенности СД, осложненного ДН у детей Оренбургского региона.

При анализе распространенности ДН в зависимости от степени компенсации углеводного обмена обнаружено, что при повышении в крови концентрации HbA1 более 8% частота встречаемости диабетической нефропатии значительно возрастает (r=0.914; R²=0.836, рис. 1).

Рис.1. Частота развития ДН в зависимости от степени компенсации углеводного обмена

Диабетическая нефропатия развивалась чаще и в более короткие сроки у детей, у которых манифестация диабета произошла в пубертатный период (r=-0.742; p<0,05) (рис. 2)

Рис. 2. Частота развития ДН в зависимости от возраста манифестации сахарного диабета

Все пациенты с ДН находились либо в стадии декомпенсации (61,5%), либо субкомпенсации (38,5%) углеводного обмена и имели уровень гликированного гемоглобина более 8%.

У 38,5% детей с ДН выявлена диабетическая ретинопатия. У 69,2% больных с ДН диагностирована диабетическая нейропатия (p<0,01).

Нами выявлены различия липидного спектра сыворотки крови у детей в группах наблюдения (табл. 1).

Таблица 1.

Сравнительная характеристика показателей липидного спектра у больных в сравниваемых группах

Параметры	Группа больных с СД с ДН (n=24)	Группа больных с СД без ДН (n=112)
ХС ЛПВП (ммоль/л)	M	1,08“	1,26“
95% ДИ	0,94-1,21	1,07-1,45
ХС ЛПНП (ммоль/л)	M	5,05‡	2,79‡
95% ДИ	3,65-6,45	2,50-3,08
ОХ (ммоль/л)	M	5,90#	4,26#
95% ДИ	4,80-6,99	4,01-4,49
Коэффициент атерогенности	M	5,35"	2,99"
95% ДИ	2,21-8,49	2,51-3,49

Примечание: - выделены статистически значимые различия (p<0,05).

Так, у больных с ДН отмечается гиперхолестеринемия и дислипидемия, за счет снижения ХС ЛПВП и повышения ХС ЛПНП (p<0,05), а также достоверное повышение коэффициента атерогенности сыворотки крови у лиц с ДН (p<0,01).

Установлено, что при одинаковой длительности сахарного диабета (более 5 лет) у детей с ДН суточная доза пролонгированного инсулина (0,42 [0.39-0.45]) и общая суточная доза инсулина на килограмм массы тела (0,93 [0.85-1.1]) выше, чем у больных СД 1типа без ДН (0,33 [0.30-0.36], p<0,05 и 0.73 [0.69-0.77], p<0,01, соответственно).

Нами выявлены достоверные различия гемодинамических, функциональных параметров почек у детей с ДН и без ДН. Так, оценка показателей внутрипочечной гемодинамики с использованием допплерографического исследования сосудов почек показала достоверное снижение индекса резистентности ствола почечной артерии и уменьшение скорости кровотока в междолевых почечных артериях у больных с ДН по сравнению с пациентами без ДН (0.58 [0.58-0.60] и 0.62 [0.60-0.64], p<0,05; 0,13 м/с [ДИ: 0,12-0,16] и 0.21м/с [0.19-0.24], p<0,001, соответственно).

Примечание: * - p<0,05 – различия достоверны по сравнению с больными без ДН

Рис.3. Частота выявления нарушений функции почек по результатам исследования динамической нефросцинтиграфии у больных СД с ДН и без ДН.

По данным динамической нефросцинтиграфии (рис 3.) выявлены выраженные изменения тубулярной функции почек у больных с ДН. Установлено, что увеличение времени максимального накопления РФП отмечалось у 100% больных с ДН и у 60% больных СД без ДН (p<0,05). Показатель вклада в общее накопление был снижен у 100 % больных с ДН и у 57% детей без ДН (p<0,05).

Таким образом, проведенные исследования показали, что у больных СД 1 типа с ДН, проживающих в Оренбургском регионе, выявлена высокая частота развития данного осложнения при длительности заболевания более 5 лет, сочетание ДН с нейропатией и (или) ретинопатией.

Учитывая полученные данные о взаимосвязи между \нарастанием МАУ, клиническими показателями нами определены предикторы развития ДН у детей Оренбургского региона. К ним относятся: пубертатный возраст, высокий уровень гликозилированного гемоглобина, гиперβ-липопротеидемия, повышение коэффициента атерогенности сыворотки крови и суточной дозы инсулина.

При оценке клинического значения лептина у больных СД установлено, что средний уровень сывороточного лептина у больных СД с ДН был достоверно выше, чем у пациентов без ДН (23,89 нг/мл [ДИ: 20,27-27,5 нг/мл] против 10,43 нг/мл [ДИ: 8,23-12,58 нг/мл], p<0,05) и у здоровых детей (9,59 нг/мл [6.45-12.73], p<0,05).

Нами установлена корреляция между уровнем сывороточного лептина и частотой развития ДН у больных с СД (рис. 4.)

Рис. 4. Частота развития ДН в зависимости от уровня сывороточного лептина у больных СД

По мере увеличения показателя лептина в сыворотке крови возрастает частота встречаемости данного осложнения (ДН) у больных СД 1 типа (r=0.81; R²=0.78).

В группе с СД без ДН и контрольной группе в период препубертата показатель лептина выше, чем в пубертате (p<0,01). У девочек анализируемых групп уровень сывороточного лептина в препубертате низкий и отмечается его нарастание в пубертатном периоде полового развития (p<0,01).