Клинический диагноз: Повторный разрыв аневризмы сосудов головного мозга. Субарахноидальное кровоизлияние. Кома.
Сопутствующая патология: Три аневризмы сосудов головного мозга. Субдуральное кровоизлияние от 13.04.02
Из истории болезни известно, что больная поступила по экстренным показаниям 12.02.03. Госпитализирована в отделение НХО с диагнозом - субарахноидальное кровоизлияние. Ввиду тяжёлого состояния больной переведена в отделение интенсивной терапии, после чего с положительной динамикой переведена обратно в НХО. Получала лечение:
- Ампицилин 0.5 4 р\с.
- Гентамицин 80mg 2р\с
- Эуфиллин 2.4% - 10 ml 2р\с
- Физ. раствор 1200ml, KCl – 200.0, MgSO4 25%-20.0
13.02 в 1.00 в отделении НХО у больной внезапная остановка дыхания, резкое угнетение сердечной деятельности( PS-40, АД – 40\0).Вызвана дежурная реанимационная бригада. Больная переведена в ИТАР с диагнозом – повторный разрыв аневризмы сосудов головного мозга.
Данные проведённых исследований:
ЭКГ – синусовый ритм. ЧСС – 116. Заключение: Синусовая тахикардия, частичная блокада правой ножки пучка Гиса.
КАК – Hb – 9.7, Er – 2.7, ЦП – 1.04( среднее кол-во гемоглобина в 1 эритроците – 34.8) Tr – 143, Le-9.2, п\я-12, с\я- 55, э - 1, б – 0, л - 22 мо-10. СОЭ – 15.
Анализ спинномозговой жидкости – ликвор бесцветный, прозрачный, белок – 0.29, лимфоциты – 2, нейтрофилы – 3, макрофаги – 1.
Биохимия – К – 4.1, Са – 2.25, Nа – 143, Cl – 92.5, мочевина – 5.7, креатинин – 115, АлАТ – 1.82, АСАТ – 0.69, билирубин – 5.6, ОБ –62.5. Ht-30%
Общий анализ мочи – жёлтая, мутная, р-1006, белок – 0.02, глюкоза – 0, Le – 10-12, Er-0-2.
Анализ мочи на амилазу – 77.1.
Ангиография артерий головного мозга.
Результат АГ левой сонной артерии – аневризма супраклинойдной части левой ВСА, её спазм.
Результат АГ правой сонной артерии - аневризма супраклинойдной части правой ВСА, её спазм.
Рентгенограмма органов грудной клетки – наличие свежих очаговых изменений в лёгочной паренхиме не определяется. Лёгочный рисунок усилен и деформирован в прекорневых отделах за счёт пневмосклероза. Диафрагма на обычном уровне. Жидкость и газ в плевральных полостях не определяется, подчёркнута междолевая плевра слева. Органы средостения по средней линии. Не изменены. Сердце и аорта без патологии.
Заключение – органы грудной клетки без грубых патологических изменений.
В отделении ИТАР – больная без сознания. Кома. На раздражители не реагирует, самопроизвольное дыхание отсутствует. Интубирована, проводится ИВЛ. Зрачки сужены, расходящееся косоглазие. Сухожильные рефлексы угнетены. Рефлекс Бабинского – положителен. Больной проводится интенсивная терапия.
Клинико – физиологический диагноз:
Острое нарушение мозгового кровообращения.
Нарушение дыхания. Нарушение сердечной деятельности. Кома.
Острое нарушение мозгового кровообращения спровоцированное разрывом аневризмы ВСА является центральным патогенетическим звеном в развитии вышеуказанных нарушений. По-видимому, кровоизлияние затронуло стволовые структуры ответственные за жизненно важные ф-и организма. В стволе мозга находятся: дыхательный, сосудодвигательный центры, повреждение которых может привести к нарушению работы сердца и нарушению дыхания. Отсюда и другие нарушения такие как угнетение сухожильных рефлексов, расходящееся косоглазие. Кома по шкале ком Глазго-3 бала – запредельная кома.
Обоснование методов исследований и лечения:
- Уровень гемоглобина и гематокрита – контроль за реологическими св-вами крови и её способностью доставлять кислород. Задача: не пропустить развитие ДВС – синдрома и контроль за гипоксией.
- Пульс, АД, ЦВД – как показатели сердечной деятельности жизненно необходимые для организма. Задача: не пропустить остановки сердца, фибрилляции, резкого снижения поступления крови в органы и ткани.
- Частота дыхания – адекватность вентиляции лёгких. Задача: контроль за достаточностью заместительной функции.
- Контроль за поступающей жидкостью и её выведением. Задача: позволяет судить об ОЦК и функциональных возможностях почек.
- Рентгенограмма органов грудной клетки. Задача: контроль за морфологическими изменениями органов грудной клетки.
Интенсивная терапия:
- Интубация и ИВЛ. Задача: возмещение ф-и лёгких.
- Катетеризация мочевого пузыря. Задача: для отвода мочи и контроля диуреза.
- Катетеризация подключичной вены справа. Задача: для облегчения введения внутривенных растворов и для профилактики развития тромбофлебитов периферических вен.
- Инфузия физ. Раствора – возмещение теряемой жидкости. Недостаток жидкости в организме составляет 1100 ml.
Возмещение:
Физиологическиё раствор 0.9% - 400.0 ml
Глюкоза 5%-400.0 + 5 ЕД инсулина.
MgSO4 – 2.4 – 20.0ml
KCl – 3% - 70.0ml
- Введение магнезии – ангиопротекторное действие, улучшение кровотока, лёгкое диуретическое действие.
- Введение ГОМК – противосудорожное средство.
- Введение фуросемида – петлевой диуретик, форсирует выделение мочи и с ней токсических в-в и метаболитов, не позволяет задерживаться жидкости, профилактика отёков.
- Введение хлорида калия – компенсация теряемых на форсированном диурезе электролитов.
- Введение преднизолона – препарат глюкокортикостероидного ряда, уменьшает воспалительные реакции со стороны организма, предотвращает развитие отёков и шоковых состояний. Не даёт развиться аутоиммунным реакциям. Увеличивает стабильность клеточных мемебран.
- Антибактериальная терапия ( цефантрал) – антибиотик цефалоспоринового ряда для профилактики и борьбы с инфекцией и для «прикрытия преднизолона», при действии которого угнетается иммунный ответ.
Опасность и осложнения:
1. Повторный разрыв аневризмы с повторным кровотечением.
2. Вторичная инфекция на фоне катетеризации ПВ, мочевого пузыря, развитие ортостатической пневмонии, действие преднизолона угнетающего иммунный ответ.
3. Дисэлектролитемия на фоне введения фуросемида( К - не сберегающий диуретик)
4. Нарушение сердечной деятельности из-за разрыва рефлекторных связей с ЦНС, потерей калия.
5. Судорожный припадок в связи с поражением ЦНС.
6. Гипо или гипервентиляция лёгких может привести к гипоксии и ацидозу или дыхательному алкалозу.
С целью профилактики осложнений необходимо введение вазопротекторов (децинон), введение антибиотиков с широким спектром действия. Контроль за электролитным и кислотно-основным состоянием крови, при необходимости коррекцией.
Контроль за деятельностью сердечно-сосудистой системы, ф-и почек и лёгких.
Прогноз:
Для жизни и выздоровления сомнителен вследствии тяжести состояния и возможности осложнений способных ещё больше усугубить течение заболевания.
Список использованной литературы:
1. «Медицина критических состояний общие проблемы» Петрозаводск!995г.
2. Зильбер терапия в хирургической практике. Петрозаводск!981г.
3. «Респираторная медицина». Петрозаводск!996г.
4. «Анестезиология и реанимация».М. Медицина 1984г.
Петрозаводский гос. университет
Медицинский факультет
Курс анестезиологии и реаниматологии
Зав. Курсом ДМН профессор
Описание карты ИТАР
ххх
Куратор: студент V курса 512
Группы
