Разработка и оценка эффективности методов аэроабразивного препарирования твердых тканей зуба при лечении кариеса (стр. 2 )

Статистическая обработка данных проводилась как с помощью стандартных пакетов Statistika 6.0 и SPSS-11, так и с использованием оригинальных программных пакетов разработанных исходя из цели и задач исследования. Стандартные программные пакеты перед их применением верифицировались в виде расчета искусственно стандартизированных данных с заранее известным результатом, что позволило охарактеризовать работу конкретной программы. Дескриптивная статистика включала в себя расчет среднего, средне-квадратического отклонения, ошибки среднего, медианы, моды, коэффициента вариации, квантилей распределения, ассиметрии и эксцесса, что сделало возможным охарактеризовать параметры распределения значений необходимых для оптимального выбора критериев.

Таким образом, нами был сформирован комплекс методов исследования включающий:

1. Клинические методы:

– сбор анамнеза;

– визуальный;

– диагностическое препарирование;

– прицельное зондирование;

– электроодонтодиагностику;

– дентоскопию;

– определение индекса КПУ;

– определение индекса РМА;

– макрогистохимический метод;

– определение гигиенического индекса;

– метод ;

– КОСРЭ-тест.

2. Клинико-лабораторный метод:

– кислотная биопсия эмали.

3. Лабораторные методы:

– растровая электронная микроскопия;

– рентгеноспектральный микроанализ.

4. Методы статистической обработки.

Использование данных методов позволило в полной мере оценить преимущества и недостатки нового метода одонтопрепарирования на основе изучения не только клинических, но и биохимических, структурных, электронно-микроскопических особенностей объекта.

При клиническом обследовании диагноз «поверхностный кариес», был поставлен 35 пациентам, из них у 7 (20,0%) больных контрольной группы и у,0%) пациентов группы исследования (см. табл. 1). Больные предъявляли жалобы на повышенную чувствительность зубов, чувство оскомины. При визуальном исследовании обнаруживался дефект в пределах эмали, с изменением блеска и прозрачности последней. Зондирование и термопроба отмечали различную чувствительность очагов поражения. Дентоскопия определяла истинный объем патологии и позволяла уточнить диагноз и объем лечебных вмешательств. Диагностическое препарирование выявляло повышенную болевую реакцию при приближении к эмалево-дентинной границе у пациентов обеих групп.

У 118 пациентов [из них,51%) больные контрольной и,49%) больные группы исследования] был диагностирован средний кариес (см. табл. 1). При этом, жалобы пациентов заключались в повышенной чувствительности пораженных зубов к воздействию химических (кислое, сладкое) и реже, термических раздражителей, или на наличие полости. Визуально обнаруживалась кариозная полость, внутри которой, обычно находился нежизнеспособный размягченный дентин. Края дефекта истончены, а входное отверстие всегда меньше, чем истинный размер полости. Пограничная эмаль была изменена в цвете и легко откалывалась при прикосновении инструментом. Диагностическое препарирование выявляло нормальную чувствительность дентина на дне полости и гиперестезию на ее стенках у всех обследуемых больных. Эмаль, как правило, оставалась не чувствительной, что подтверждалось прицельным зондированием.

Глубокий кариес был обнаружен у 99 человек [из них,54%) – пациенты контрольной группы и,46%) – пациенты группы исследования]. Больные обычно предъявляли жалобы на болезненность при приеме пищи, повышение тактильной, температурной и химической чувствительности, проходящей сразу после окончания действия раздражителя. Предъявлялись жалобы психоэмоционального характера – беспокойство по поводу значительного дефекта твердых тканей зуба, попадания пищи в полость или в межзубной промежуток, что затрудняло пережевывание пищи и вызывало чувство дискомфорта. Визуально, при глубоком кариесе, обнаруживалась глубокая кариозная полость, заполненная нежизнеспособными, пигментированными, мягкими путридными массами. При проведении диагностического препарирования у больных обеих групп обнаруживалась равномерная повышенная чувствительность дентина по дну кариозной полости и особенно, в отдельных его участках или точках. В плане дифференциальной диагностики, необходимо отметить, что это только повышенная чувствительность, а не боль, которая характерна для клиники пульпита. После окончательного препарирования более точно определялись участки повышенной чувствительности дентина на дне полости. Прицельным зондированием подтверждались результаты диагностического препарирования. В некоторых случаях дентоскопия выявляла просвечивание пульпы через дно полости.

Согласно полученным данным исследования проводились у пациентов с различной активностью кариозного процесса и разным уровнем гигиены полости рта (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных с различными показателями КПУ

в зависимости от гигиенического состояния полости рта

Гигиеническое состояние полости рта	КПУ	ВСЕГО
КПУ≤9	9<КПУ≤16	КПУ>16
Хорошее	49(74,24%)	–	–	49
Удовлетворительное	15(22,73%)	86(82,68%)	56(65,12%)	157
Неудовлетворительное	2(3,03%)	16(15,38%)	27(31,39%)	45
Плохое	–	2(1,93%)	3(3,45%)	5
ИТОГО	66(100%)	104(100%)	86(100%)	256

Из таблицы 2 следует, что при компенсированной форме кариеса (I-я степень активности) большинство пациентов имели хорошую гигиену полости рта (74,24%), 22,73% – удовлетворительную и 3,03% – неудовлетворительную. Плохое состояние гигиены полости рта при компенсированной форме кариеса не обнаруживалось. У 82,69% пациентов с субкомпенсированной формой кариеса (II-я степень активности) отмечалось удовлетворительное состояние гигиены полости рта, у 15,38% – неудовлетворительное и у 1,93% – плохое. При декомпенсированной форме кариеса (III-я степень активности) у 65,12% обследованных имелось удовлетворительное состояние гигиены полости рта у 31,39% – неудовлетворительное и у 3,45% – плохое.

Такая зависимость между активностью кариозного процесса и состоянием гигиены полости рта наглядно доказывает ведущую роль структурно-функциональных особенностей эмали зуба и количественного и качественного состава микроорганизмов ответственных за возникновение и развитие кариеса.

Для точной постановки диагноза и исключения осложненного кариеса применялась электроодонтометрия. При поверхностном кариесе показания ЭОД с бугров составили 5,0±1,0 мкА, а со дна полости 5,5±0,58 мкА. При среднем кариесе эти показания составили 8,0±1,43 мкА и 8,5±1,52 мкА соответственно. На электрический ток силой 10,3±1,8 мкА с бугров или режущего края и 10,63±0,89 мкА на дне кариозной полости реагировала пульпа при глубоком кариесе. Нами не было выявлено статистически достоверной разницы между значениями показаний электроодонтодиагностики проведенной с бугров или режущего края зубов и с дна кариозной полости. Полученные результаты согласовались с литературными данными, и подтверждали значение метода в диагностике и дифференциальной диагностике кариеса.

КОСРЭ-тест проводился у больных контрольной группы и группы исследования до и после препарирования кариозных полостей. В ходе исследования была выявлена определенная зависимость между показаниями КОСРЭ-теста и степенью активности кариозного процесса. Так, в подгруппе с компенсированной формой активности кариозного процесса исследуемый участок эмали терял способность прокрашиваться к третьим суткам у 100% пациентов обеих групп. В подгруппах с субкомпенсированной формой кариеса реминерализация искусственно деминерализированного участка определялась к четвертым суткам, а у больных обеих групп с декомпенсированной формой активности кариеса – к пятым.

Таким образом, для исследования был отобран контингент больных имеющих равноценные показатели податливости эмали к действию кислоты и реминерализирующих свойств ротовой жидкости.

По данным КОСРЭ-теста после одонтопрепарирования у больных контрольной группы реминерализация искусственно деминерализированного участка эмали происходила в различные сроки, в зависимости от активности кариозного процесса. У подавляющего большинства (87,09%) пациентов с I-ой степенью активности кариеса (КПУ ≤ 9) восстановление свойств эмали происходило к четвертым суткам после одонтопрепарирования, а у пациентов II-ой (9 < КПУ ≤ 16) и III-ей (КПУ > 16) степенями активности кариозного процесса на пятые (92,31%) и шестые (97,68%) сутки соответственно.

У пациентов группы исследования с компенсированной формой активности кариеса (КПУ ≤ 9) эмаль не окрашивалась на третьи сутки у 100% больных, а у пациентов с субкомпенсированной формой интенсивности кариеса (9 < КПУ ≤ 16) на третьи сутки не определяли окрашивания у 97,43% контингента только при декомпенсированном кариесе (КПУ > 16) полная реминерализация происходила на четвертые сутки у 93,02% пациентов, что свидетельствовало о более высокой кариесрезистентности эмали при применении аэроабразивного препарирования твердых тканей зуба для лечения кариеса, по сравнению с традиционным.

Скорость реминерализации эмали в группе исследования после препарирования кариозной полости выше чем в контрольной группе (рис. 1):

– при компенсированной форме кариеса в 1,66 раза (р < 0,05);

– при субкомпенсированной форме кариеса в 1,50 раза (р < 0,05);

– при декомпенсированной форме кариеса в 1,40 раза (р < 0,05).

Рис. 1. Сравнительная характеристика сроков полной реминерализации эмали до и после одонтопрепарирования у больных контрольной группы и группы исследования при разной степени активности кариозного процесса.

Анализируя результаты КОСРЭ-теста, полученные в группе исследования после одонтопрепарирования, можно утверждать, что интенсивность окрашивания искусственно деминерализированного участка эмали у входящих в нее пациентов, в 2,19 раза ниже, чем у больных входящих в контрольную группу. Так, в контрольной группе в первые сутки после лечения интенсивность окрашивания у,0%) пациента составила 2 балла и у,0%) – 3 балла, а у пациентов группы исследования 2 балла определяли у ,59%) и 3 балла у,41%) больных.

Таким образом, полученные результаты (рис. 1) свидетельствуют о статистически достоверном повышении податливости эмали к действию кислоты при традиционном препарировании твердых тканей зуба.

Для оценки влияния одонтопрепарирования на состояние маргинального пародонта нами проводилось определение папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (PMA) и макрогистохимическое исследование – окрашивание исследуемых зубов 2% водным раствором Люголя, с последующим осмотром через лупу с увеличением х3 раза. Макрогистохимия учитывала характер окрашивания маргинального пародонта в области зубов, подвергшихся одонтопрепарированию. При компенсированной форме активности кариеса мы получили светло-желтое окрашивание десневого края, а при субкомпенсированной и декомпенсированной форме – желтую окраску, что характеризовало отсутствие воспалительных изменений десневого края при компенсированной форме кариеса, подтвержденное ранее полученными результатами гигиенического индекса. Определение индекса РМА проводилось у пациентов контрольной группы и группы исследования при постановке диагноза и после препарирования твердых тканей зуба.

Из данных РМА следует, что все методы препарирования твердых тканей зуба оказывали влияние на состояние краевого пародонта, вызывая раздражающий, а в некоторых случаях и повреждающий эффект, особенно при локализации полости в пришеечной области (рис. 2).

Рис. 2. Сравнительная характеристика папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (РМА) у больных контрольной группы и группы исследования при разной степени активности кариозного процесса.

Из рисунка 2 следует, что в контрольной группе у пациентов с компенсированной формой активности кариеса, при изначальном отсутствии воспаления десневого края повреждающий эффект от традиционного препарирования незначителен и статистически недостоверен (р > 0,1). При субкомпенсированной, и особенно декомпенсированной формах кариеса, когда нами, как и многими исследователями, макрогистохимическим методом выявлено влияние микробной флоры множественных кариозных полостей на слизистую оболочку полости рта и десну в частности, механическое воздействие водяно-воздушного охлаждающего аэрозоля оказывает раздражающее действие, способствующее контагиминации микробной инфекции.

При обследовании пациентов группы исследования с применением аэроабразивного метода препарирования твердых тканей зуба при компенсированной форме кариеса данные РМА тождественны с данными полученными в контрольной группе. Значительно лучшие по сравнению с контрольной группой и статистически достоверные результаты (р < 0,1) были получены в подгруппах с субкомпенсированной и декомпенсированной формами кариеса. По данным макрогистохимических исследований нами был обнаружен сорбирующий эффект при препарировании кариозных полостей порошком оксида алюминия.

При оценке влияния различных видов одонтопрепарирования на состояние минерального обмена эмали нами исследовалась кислотная растворимость поверхностных слоев эмали по кальцию и фосфору. Изучение этих показателей в контрольной группе и группе исследования проводилось в 3 этапа. На первом этапе изучалась скорость кислоторастворимости эмали по кальцию и фосфору до препарирования с участка неповрежденной эмали для определения клинической нормы для каждого зуба. На следующем этапе производилась биопсия на границе отпрепарированной, готовой к пломбированию кариозной полости с участка «здоровой» эмали при всех изучаемых нозологических формах кариеса. Аналогичное исследование проводилось спустя месяц после лечения кариеса с границы «здоровая» эмаль – пломба. Результаты представлены в табл. 3.

Таблица 3

Данные кислотной биопсии эмали по кальцию

у больных контрольной группы и группы исследования

с различными нозологическими формами кариеса, мкМоль/мин

Диагноз	Группы больных	Сроки наблюдения
до препар.	после препарир.	1 мес. после препарир.
Поверхн. кариес	контрольная	25,01±1,51	56,75±2,03	27,09±2,11
исследования	26,23±1,97	28,46±2,01	27,37±2,62
Средний кариес	контрольная	27,07±2,63	46,09±2,76	28,46±3,69
исследования	26,16±2,21	28,22±2,51	27,07±2,17
Глубокий кариес	контрольная	27,13±2,56	42,54±3,58	29,71±3,68
исследования	26,76±2,15	28,53±2,44	26,71±2,38

Согласно данным табл. 3, традиционное препарирование твердых тканей зуба являлось негативным фактором для жизнедеятельности эмали, что проявлялось в значительном увеличении скорости кислоторастворимости эмали по кальцию, сразу после препарирования полости, а именно: при поверхностном кариесе скорость выхода кальция в биоптат увеличивалась в 2,27 раза или на 55,95% (р < 0,1), при среднем кариесе в 1,7 раза или на 41,26% (р < 0,1) и при глубоком кариесе в 1,57 или на 36,22% (р < 0,1).

При традиционном одонтопрепарировании между глубиной поражения твердых тканей зуба при кариесе и скоростью кислотной растворимости эмали по кальцию наблюдается определенная зависимость. Так, после препарирования кариозных полостей при поверхностном кариесе скорость выхода кальция в биоптат составила 56,75±2,03 мкМоль/мин, при среднем 46,09±2,76 мкМоль/мин, а при глубоком – 42,54±3,58 мкМоль/мин. Таким образом, растворимость эмали по кальцию при поверхностном кариесе в 1,23 раза или на 18,78% (р < 0,1) выше чем при среднем и в 1,35 раза или на 25,03% (р < 0,1) выше чем при глубоком кариесе. Разница показаний кислотной растворимости эмали при среднем и глубоком кариесе составила 1,18 раза или 11,17% (р < 0,1). Такая разница показаний кислотной биопсии эмали обусловлена, по нашему мнению, включением компенсаторных механизмов реминерализации при увеличении глубины поражения твердых тканей зуба в виде образования вторичного дентина и создания «резервного» кальция в ответ на сильный внешний раздражитель, каким, несомненно является одонтопрепарирование.

К первоначальному значению, кислотная растворимость эмали по кальцию приближалась только спустя один месяц после пломбирования полости. При этом, даже через месяц после лечения скорость выхода кальция в биоптат превышала исходный уровень при поверхностном кариесе в 1,08 раза или на 5,04%, при среднем кариесе в 1,05 раза или на 4,88% и при глубоком – в 1,09 раза или на 6,68%. Однако, данная разница показаний не является статистически достоверной (р > 0,1), что позволяет нам утверждать о полном восстановлении исходного уровня кислотной растворимости эмали по кальцию.

Из табл. 3 следует, что при использовании аэроабразивного метода одонтопрепарирования, глубина поражения твердых тканей зуба не влияет на кислоторастворимость эмали по кальцию. При проведении вышеуказанных исследований у данной группы пациентов на всех клинических этапах мы не обнаружили статистически значимых изменений растворимости эмали по кальцию. Так, при поверхностном кариесе после аэроабразии скорость выхода кальция в биоптат увеличивалась по сравнению с исходным уровнем, в 1,08 раза (р > 0,1) или на 7,84%, при среднем кариесе в 1,08 раза (р > 0,1) или на 7,84% и при глубоком кариесе в 1,06 раза (р > 0,1) или на 6,23%, тогда как статистически значимым, при изучении кислоторастворимости эмали, является отклонение показаний от изначального уровня от 10% и выше. Такие показания кислотной биопсии эмали обусловлены, по нашему мнению, тем, что при аэроабразии отсутствует травмирующий эффект, а при препарировании бором происходит значительное нарушение эмалевых призм и на поверхности эмали находится большое количество их обломков не удаляемых, даже после кондиционирования эмали ортофосфорной кислотой.

Результаты кислотной биопсии эмали по фосфору представлены в табл.4.

Таблица 4

Данные кислотной биопсии эмали по фосфору

у больных контрольной группы и группы исследования

с различными нозологическими формами кариеса, мкМоль/мин

Диагноз	Группы больных	Сроки наблюдения
до препар.	после препарир.	1 мес. после препарир.
Поверхн. кариес	контрольная	15,50±1,73	17,01±1,09	16,51±0,92
исследования	15,85±1,05	17,94±2,16	16,93±1,40
Средний кариес	контрольная	15,28±2,11	17,81±2,48	16,79±1,39
исследования	15,41±1,01	17,75±2,28	16,95±1,49
Глубокий кариес	контрольная	15,88±2,11	17,91±2,08	16,55±1,19
исследования	15,91±1,21	17,61±1,49	16,87±1,36

При изучении скорости растворимости эмали по фосфору в контрольной группе и группе исследования мы не обнаружили статистически значимых изменений содержания фосфора в биоптате (табл. 4). Эта величина оставалась стабильной на всех этапах исследования и составляла 16,86±2,97 мкМоль/мин у больных контрольной группы и 16,98±2,17 мкМоль/мин у больных группы исследования, из чего мы сделали вывод, что традиционное препарирование наряду с аэроабразивным не оказывает влияния на растворимость эмали по фосфору.