- тепловые гемолизины (Ig G вызывают гемолиз в присутствии комплемента в основном в сосудах, но также возможен гемолиз в селезенке и печени; для клинической картины характерно развитие анемического синдрома, желтухи, тромбозов периферических сосудов (артерий и вен), характерно появление черной мочи; биохимическое исследование крови: повышено содержание свободного гемоглобина и непрямого билирубина; ОАМ: свободный гемоглобин и гемосидерин; имуннограмма: положительная проба Кумбса).
- холодовые аглютынины ( внутриклеточный и внутрисосудистый гемолиз происходит при участии Ig M, комплемента и моноцитов селезенки, печени и костного мозга; клинические особенности: болеют люди преклонного возраста на фоне инфекционных заболеваний или хронических лимфопролиферативных; развивается анемия, желтуха, интоксикация, синдром Рейно, некрозы кожи, холодовая крапивница, темная моча; лабораторно: повышение содержания непрямого билирубина и свободного гемоглобина в крови, положительная проба Кумбса);
- двухфазные холодовые гемолизины (Ig G осуществляют комплементзависимый, в основном внутрисосудистый гемолиз; клинические проявления: после переохлаждения возникают пароксизмы анемичного, желтушного синдромов, инотоксикация, боли в животе, появляется черная моча, может увеличиваться печень и селезенка, возможна холодовая кропивница, синдром Рейно.
При внутрисосудистом гемолизе в кровоток попадает большое количество биологически – активных веществ (биогенные амины, продукты метаболизма, калий) что приводит к развитию интоксикации, вазоспазма и тромбозов.
Клиника:
Начало может быть острым и постепенным. При внутриклеточном гемолизе клиническая картина будет характеризоваться триадой синдромов: анемия, желтуха, гепатоспленомегалия. Для внутрисосудистого гемолиза характерно развитие интоксикационного синдрома, нарушение работы сердца вследствие гирекалиемии; боль в области сердца, отдышка, боль грудной клетке, в проэкции печени, в околопупочной области за счет тромбозов артерий и ишемии органов, тромбозы вен, варикозное расширение вен, некрозы дистальних участков тела (кончиков пальцев, носа, ушей), язвы желудка, трофические язвы голеней, ОПН
Диагностические критерии:
1.ОАК: нормоцитарная, нормохромна, гиперрегенераторна анемия, повышенная СОЕ; микросфероцитоз – в случае гемолиза, вызванного неполными тепловыми аглютынинами.
2.Миелограмма – гиперплазия красного ростка, мегалобластоидность эритрокариоцитов (относительный дефицит фолиевой кислоты).
3.ОАМ: повышеное содержание уробилина, при внутрисосудистом гемолизе – свободный гемоглобин, гемосидерин.
4. Биохимическое исследование крови: повышеное содержание непрямого билирубина, ЛДГ1, ЛДГ2, положительная тимоловая проба, повышеное содержание железа.
5: Иммунограмма: повышенная активность Т – хелперов, сниженная активность Т - супрессоров; положительная проба Кумбса.
6.Общий анализ кала – повышенное содержание стеркобилина.
7.УЗИ ОБП – гепатоспленомегалия (не всегда).
Лечение:
1.Кортикостероиды (1мг/ кг масы тела);
2.Спленэктомия;
3.Иммунодепресанты (циклоспорин, винкристин, циклофосфан, азатиоприн, метотрексат);
4. Иммуноглобулин (сандимун).
Во время гемолитического кризиса целесообразным есть применение: 1.Дезинтоксикационных мероприятий (энтерособция, форсированый диурез, желчегонные, слабительные);
2.Антиагрегантов;
3.Регуляция водно – солевого и кислотно – щелочного балланса крови;
4.Гемодиализ при ОПН.
При хроническом течении процесса в комплекс лечебных мероприятий вводят: 1.Фолиевую кислоту;
2.Кардиопротекторы;
3.Желчегонные;
4.Гепатопротекторы.
Примеры формулировки диагнозов:
1.Врожденная гемолитическая анемия Миньковского – Шоффара средней степени тяжести. Дисметаболическая миокардиопатия. СН I. Хронический калькулезный холецистит, стадия ремиссии.
2.Идиопатическая аутоиммунная гемолитическая анемия средней степени тяжести, обусловленная полными холодовими аглютынинами. Острая почечная недостаточность, олигурическая стадия.
3.Симптоматическая аутоиммуная гемолитическая анемия на фоне хронического лимфолейкоза, тяжелой степени. Дисметаболическая миокардиопатия. СН IIA.
Апластические анемии – анемии, возникающие вследствие снижения пролиферативного потенциала костного мозга и характеризующиеся уменьшение его клеточности (панмиелофтиз), замещением жировой тканью, а также панцитопенией периферической крови.
Классификация:
1. А. Наследственные формы:
1.Гипопластическая анемия с поражением трех ростков кроветворения:
- с пороками развития (анемия Фанкони);
- без пороков развития (анемия Эстрена Дамешека);
2. Врожденна гипопластическа анемия (Блекфена – Дайемонда).
В. Приобретенные формы:
1.С поражением всех ростков кроетворения ( острая, подострая, хроническая).
2. Парциальная анемия.
2. По патогенезу:
1. Имунная форма;
2. Неимунная форма.
3. 1.С гемолизом.
2. Без гемолиза.
Етиология:
1.Ионизирующее излучение;
2. Химические факторы (тяжелые металлы, бензол, пестициды, этилированый бензин);
3. Лекарства: антибиотики (аминогликозиды, левомицетин), НПВС (анальгин, индометацин, бутадион, амидопирин), противотуберкулезные, противодиабетические (толбутамид), соли золота и лития, противоаритмические (хинидин), гипотензивные (эналаприл, допегит), цитостатики (цитозар, циклофосфан, винкристин, доксорубицин, меркаптопурин), противосудорожные.
3.Инфекционные агенты: вирусы (группы герпес – вирусов, гриппа, гепатита, паротита, парвавирусы), микобактерии туберкулеза, грибы.
5.Имунные заболевания: тимома, эозинофильный фасциит, РТПХ (реакция трансплантант против хазяина).
Патогенез:
1.Дефект полипотентных стволовых клеток (вследствие дефицита колониеобразующих факторов, возникновения мутаций, нарушения энергоснабжения клеток, повышения активности Т – лимфоцитов – супрессоров, выделяющих супрессорные цитокины, повышения активности тормозящих антител).
2.Поражение микроокружения костного мозга (фибробласты, эндотелиоциты, макрофаги, остеобласты, липоциты, адвентиоцитты) Эти клетки синтезируют колониеобразующие факторы и при их повреждении возникает дефицит стимулирующих агентов.
3.Имунная депресия кроветворения:
- активация синтеза антител к стволовым клеткам, ядрам эритробластов и к эритропоэтину;
- увеличение активности Т – лимфоцитов, продуцирующих ИФН – γ и ФНО, которые активизируют гены апоптоза.
Клиническая картина:
1.Анемический синдром.
2.Геморрагический синдром при наличии тромбоцитопении ( геморрагическая сип пятнисто – петехиального типа, кровотечения со слизистых и внутренних органов).
3.Иммуно – дефицитный синдром – частые инфекционно – воспалительные процессы, вызванные бактериями, вирусами, грибами.
4.Гемосидероз – вследствие неефективного использования железа костным мозгом и частых гемотрансфузий.
Диагностические критерии:
1.ОАК:
- нормохромная, нормоцитарная, арегенераторная анемяя с резким снижением количества ретикулоцитов;
- лейкопения, абсолютная нейтропения, относительный лимфоцитоз;
- тромбоцитопения;
- повышение СОЕ;
2.Миелограмма (снижение клеточности костного мозга, сужение эритроцитарного, мегакариоцитарного и гранулоцитоарного ростков кроветворения); 3.Трепанбиоптат костного мозга(замещение костного мозга жировой тканью);
4.Повышение уровня сывороточного железа;
5.Отсутствие спленомегалии.
Течение:
Острое ( острое начало, длительность жизни 4 – 8 недель).
Подострое (менее острое начало, течение без ремиссий, длительность жизни 3 – 13 месяцев без миелотрансплантации)
Хроническое (постепенное начало, характерно чередование ремиссий и рецидивов, длительность от нескольких месяцев до нескольких лет, возможно выздоровление).
Дифференциальный диагноз:
1)острый лейкоз – в отличии от апластической анемии характерный гиперпластический синдром ( оссалгии, гепатоспленомегалия, увеличение лимфоузлов), характерно наличие бластов, лейкемического провала в ОАК; отсутствие жирового перерождения костного мозга его бластоз.
2)В12 дефицитная анемия – характерны симптомы поражения ЖКТ, нервной системы, изменения в ОАК (макроцитарная, гиперхромная анемия, базофильная пунктуация эритроцитов, тельца Жоли, кольца Кебота, гиперсегментация ядер нейтрофилов).
3)миелодиспластический синдром – гиперхромная, макроцитарная анемия; сохраненная, пониженая или повышеная клеточность костного мозга, дизгемопоэз, мегалобластоидные клетки в костном мозге и периферической крови.
4)агранулоцитоз – септическое состояние, язвенно – некротический стоматит; не характерна тромбоцитопения, анемия возникает позже нейтропении; в костном мозге редуцирован только гранулоцитарный росток.
5)гемолитические анемии – желтушный синдром, гепатоспленомегалия; в общем анализе крови – ретикулоцитоз и чаще анемия, чем панцитопения; в миелограмме – гиперплазия красного ростка; повышен уровень общего билирубина за счет непрямого и ЛДГ в крови, уробилина в моче, стеркобилина в кале.
6)гиперспленизм – спленомегалия, ретикулоцитоз в ОАК, гиперплазия костного мозга, повышен уровень общего билирубина за счет непрямого и ЛДГ.
Лечение:
Легкая форма:
1.Стимулирующие агенты: ретаболил, метандростенолол, неробол, эритропоэтин.
2.Пластические факторы (витамин В12, фолиевая кислота).
Анемия средней тяжести и тяжелая:
1.Стимулирующие факторы (эритропоэтин);
2.Кортикостероидные гормоны (дексаметазон, метилпреднизолон, преднизолон);
3.Иммунодепресанти (циклоспорин, азатиоприн, циклофосфан, винкристин);
4.Иммуноглобулин (сандимун, атгам).
Список препаратов:
Сорбифер – дурулес (Sorbifer – durules) – tab. 0,1g, Ферум – лек ( Ferrum – lec) sol. 5% - 2 ml; Цианкобаламин (Cyancobalamini) - sol. 0,05% - 1 ml; Фолиевая кислота ( Acidi folici) - tab. 0,005g Преднизолон (prednisoloni) – tab. 0,005g, sol. 3% - 1 ml; Метилпреднизолон (methylprednisolonum) tab. 0,004g, fl. 0,250g; Азатиоприн (імуран, azathioprinum) tab. 0,05g; Циклофосфамид (Cyclophosphamidum) dragee 0,05; pulv.1,0g in amp, 0,2g; Хлорохин (делагил, Chloroquinum) – tab. 0,25g; Гидроксихлорохин (плаквенил, hydroxychloroquinum) – tab. 0,2g;Литература для студентов
Учебная:
1. . Диагностика болезней внутренних органов. – Москва, Медицинская литератураТом №с.
2. . Лечение болезней внутренних органов. – Москва, Медицинская литература. -2003.Том.3 книгас.
3. І. Стандарты в гематологии. Пособие для врачей // Львов, ПП «Кварт».- 2002. – 165 с.
4. , Исакова по гематологии // Киев, Нора – Принт. – 2005. – 125 с.
5. Фред Дж. Шифман. Патофизиология крови // Санкт – Петербург, Невский диалект. – 2001. – 446 с.
6. Воробьев по гематологии // Москва, Ньюдиамед. – 2007. – 1275с.
7. ,Алексеев гематология //Москва, «Медицина». – 1970. – 799 с.
Методическую разработку составила
Асистент ____________________________________________
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им.
« УТВЕРЖДЕНО»
на методическом совещании кафедры внутренней медицины № 1
Заведующий кафедрой проф.
«_31_» августа 2009 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина | Внутренняя медицина |
Модуль № | Основы внутренней медицины |
Смысловой модуль № | Основи диагностики, лечения и профилактики болезней крови и кроветворных органов |
Тема занятия | Острый лейкоз. Этиология. Патогенез. Классификация. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Современные подходы к лечению. |
Курс | IV |
Факультет | Медицинский №1 |
Методические рекомендации составлены в соответствии образовательно-квалификационных характеристик и образовательно-профессиональных программ подготовки специалистов, утвержденные Приказом МОН Украины от 01.01.2001 г. № 000 и экспериментально-учебного плану, разработанный на принципах Европейской кредитно-трансферной системы (ECTS) и утвержденной Приказом МОЗ Украины от 01.01.2001 г. № 52.
Винница 2009
1.Актуальность темы: в ежедневной деятельности врача анализ крови занимает определяющее место, его информативность зависит от владения врачом достаточными знаниями особенностей кроветворения так и самого анализа крови для диагностики всех заболеваний, в т. ч. гематологических. Заболевание на лейкозы в Украине отличаются значительной распространенностью, их своевременная диагностика повышает эффективность лечения и снижает летальность от них.
На занятии студенты решают конкретную проблему: учатся диагностировать острый лейкоз. Большинство вопросов, разбирается на занятии, носят характер проблемности. Синтезируя полученные во время осмотра больного данные и пользуясь знаниями об изменениях показателей крови при данной патологии, учитывая данные опроса, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, трактуя данные дополнительных методов обследования студенты учатся дифференцировать острый лейкоз с другими гемобластозами.
2.Конкретные цели:
2.1. Уметь дать характеристику острого лейкоза, как разновидность гемобластоза.
2.2. Классифицировать острый лейкоз за принятыми классификациями.
2.3. Объяснять механизмы нарушение кроветворения, количественных и качественных
изменений в составе периферической крови.
2.4. Правильно интерпретировать основные современные представления об этиологии и
патогенезе острого лейкоза.
2.5. Трактовать изменения в общем анализе крови и миелограме при остром лейкозе.
2.6. Определять тактику дифференциальной терапии, оценить ее эфективность и выписывать
рецепты.
2.7. Рисовать схему кроветворения.
3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция)
Названия предыдущих дисциплин | Полученные навыки |
1.Нормальная физиология | Характеризовать основные этапы гемопоэза; распознавать при микроскопии мазка крови форменные элементы гранулоцитарного ряда, лимфоцитарного, моноцитарного и эритроцитарного ряда; описывать нормальный количественный и качественный состав крови. |
2. Патофизиология | Рисовать схему кроветворения; идентифицировать вид лейкоцитоза и патологию при которой он может встречаться; давать характеристику крови при остром лейкозе. |
3. Патанатомия | Распознавание при микроскопии мазка крови измененые форменные элементы гранулоцитарного ряда, лимфоцитарного, моноцитарного и эритроцитарного ряда и определять при которой патологии эти изменения могут присутствовать. |
4. Фармакология | Анализировать механизм действия цитостатических средств |
5. Пропедевтика внутренних болезней | Знать симптоматологию клинических проявлений болезни, уметь проводить объективный осмотр, трактовать данные дополнительных методов обследования |
4.Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.
4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:
Термин | Определение |
1.Лейкоз | опухоль, возникающая из кроветворных клеток с первичным поражением костного мозга |
2.Вид острого лейкоза: | 1.недиференцийованый 2.лимфобластный 3.миелобластный |
3. Рабочая классификация острого лейкоза в Украине | FAB-классификация |
4.Основные синдромы, которые встречаются при остром лейкозе: | 1.анемичный синдром 2.геморагичный синдром 3.инфекционый синдром 4.язвенно-некротический синдром 5.интоксикационый синдром 6.миелопролиферативный синдром |
5. Лейкемиды | специфическая лейкемическия инфильтрация кожи |
6. Нейролейкемия | Поражение ЦНС лейкемическими клетками с разнообразными клиническими проявлениями: симптомы менингита, менингоэнцефалита, локального поражения головного мозга, черепных нервов. |
7. Лейкемический провал | Отсутствие переходных форм между бластами и зрелыми клетками. |
8. Основные изменения в общем анализе крови при остром лейкозе: | 1.наличие бластов 2.лейкемичный провал |
9.Количество бластов в костном мозге при остром лейкозе | 30% і > |
10.Основные методы диагностики острого лейкоза: | 1.общий анализ крови 2.стернальна пункция 3.цитохимичное исследование бластов 4.имунофенотипування 5.цитогенетичний метод |
11.При лечении острого лейкоза выделяют следующие фазы: | 1.первый острый период 2.полная ремиссия 3. выздоровление 4. неполная ремиссия 5.рецидив, его локализация 6.терминальная стадия. |
12.Основной метод лечения острого лейкоза | Применение цитостатических средств: -антиметаболитов (меркаптопурин) -противоопухолевых средств растительного происхождения (винкристина) -алкилювальних средств (циклофосфан) -противоопухолевых антибиотиков (рубомицину гидрохлорид) -ферментных препаратов с противоопухолевой активностью (L-аспарагиназа) - епиподофилотоксинов (этопозид - вепезид, тенипозид) ; - антракиноидив (митоксантрон, амсакрин) - производных нитрозомочевины (кармустин) |
4.2.Теоретические вопросы к занятию:
1. Понятие о лейкозе, его отличие от лейкоцитоза.
2. Принципы классификации острого лейкоза. Основные виды и формы острого лейкоза.
3. Основные методики гематологических исследований, используемые для диагностики острого лейкоза.
4. Лейкемичние и алейкемичние формы лейкоза.
5. Характеристика состояния органов кроветворения и картины периферической крови при недифференцированном лейкозе, его цитохимические характеристики.
6. Картина крови и кроветворения при остром миелоидном лейкозе. Понятие о лейкемичном провале. Цитохимические характеристики миелоидного лейкоза.
7. Картина крови и органов кроветворения при остром лимфоидном лейкозе, его цитохимические характеристики.
8. Изменение картины красной крови и количества тромбоцитов при остром лейкозе, их механизм.
9. Нарушение функций организма и его реактивности при остром лейкозе, их механизмы, возможные пути фармакокорекции.
10. Современные представления об этиологии и патогенезе острого лейкоза.
11. Терапия острого лейкоза (основные принципы).
12. Механизм действия цитостатиков.
13. Профилактика острого лейкоза.
4.3. Практические работы (задачи), которые выполняются на занятии:
1. Обследование больного с острым лейкозом.
2. Постановка предварительного диагноза.
3. Составление плана необходимых лабораторных и инструментальных исследований с целью
подтверждения предварительного диагноза.
4.Формулировка окончательного диагноза согласно классификации.
5. Обсуждение принципов дифференциальной терапии больного, учитывая стадию болезни и
наличия осложнений.
6. Выписывание рецептов больному.
7 .Обсуждение прогноза для больного, вопросов медицинской реабилитации и трудоустройства.
8. Вопросы профилактики.
Содержание темы
Острая лейкемия - это опухолевый процесс с первичной локализациею в костном мозге, характеризующийся пролиферацией и аккумуляцией морфологически незрелых клеток (бластов), которые происходят из лейкемически-трансформированных гемопоэтических клеток-предшественников миелоидного или лимфоидного ряда.
Эпидемиология. Острые лейкемии впервые описаны Вирховым в 1845 г. Острая лейкемия довольно редкое заболевание - 3% всех злокачественных опухолей. На заболеваемость острой лейкемии приходится 3,5-5 случаев на 100 тыс. населения в год, 75% всех случаев диагностируется у взрослых, соотношение миелоидных и лимфоидных лейкемий 1: 3.
Классификация. Общепринятым является разделение на миелоидные и лимфоидные лейкемии зависимости от происхождения бластов. Это позволяет проводить прицельную терапию для каждого вида острой лейкемии и прогнозировать течение заболевания. На сегодня в Украине рабочей классификацией является FAB-классификация, принятая группой гематологов Франции, Америки, Великобритании в 1976 p., базирующаяся на цитоморфологических и частично цитохимических критериях. Эта классификация изначально выделяет две группы острых лейкемий - миелоидные и лимфоидные.
Миелоидная лейкемия делится на:
М0 - ОМЛ недифференцированная;
М1 - ОМЛ без признаков созревания;
М2 - ОМЛ с признаками созревания;
М3 - острая промиелоцитарна лейкемия;
М3м - микрогранулярна промиелоцитарна лейкемия;
М4 - острая миеломонобластна лейкемия;
М4е - эозинофильный вариант острой миеломонобластной лейкемии;
М 5а - острая монобластна лейкемия без признаков созревания;
М 5б - острая моноцитарная лейкемия с признаками созревания;
М6 - острая еритромиелобластна лейкемия;
М7 - острая мегакариобластна лейкемия.
Острый лимфобластный лейкоз делится на:
L1-с преобладанием малых лимфобластов (чаще у детей);
L2 - большие гетерогенные лимфобласты, которые чаще наблюдаются у взрослых;
L3 - большие лимфобласты, напоминающие клетки при лимфоме Беркитта (редкий вариант). Приведенная классификация является рабочей и используется как в Украине, так и в других странах СНГ и Европы.
Основные цитохимические характеристики балластных клеток при острых лейкемиях.
Форма острой лейкемии | Полисахариды | р-Глю-курони-даза | Фосфо-липиды | Перок-сидаза | Хлораце-татестераза | Неспецифическая естераза | Кислые сульфатированных мукополисахариды |
Миелобластные | - | - | + | + | + | - | - |
Миеломонобластна | - | - | + | + | + | + | - |
Монобластна | - | - | - | - | - | + | - |
Промиелоцитарна | + | + | + | + | + | + | + |
Эритробластна | + | - | - | - | - | - | - |
Лимфобластна | + | + | - | - | - | - | - |
Недифференцированная | - | - | - | - | - | - | - |
Клиника. Острая лейкемия не имеет патогномоничных симптомов или синдромов. Клинические проявления связаны с поражением костного мозга опухолевым процессом и вытеснением при этом нормальных ростков кроветворения (эритроидной, гранулоцитарного, мегакариоцитарного), а также с развитием позакистковомозкового кроветворения. Возможны проявления болезни с преимущественным клиническим синдромом, или их комбинация:
* анемический синдром;
* геморрагический синдром;
* инфекционный синдром:
* язвенно-некротический синдром;
* интоксикационный синдром;
* миелопролиферативный синдром.
Неврологические нарушения при остром лейкозе обусловлены специфичной инфильтрацией в ЦНС - нейролейкозом. При остром лимфобластном лейкозе нейролейкоз наблюдается в% больных, миелобластным - в 8%, других вариантов заболевания - еще реже.
Стадии острого лейкоза:
- первая атака;
- ремиссия (полная или неполная)
- выздоровление (состояние полной клинико-гематологической ремиссии длительностью не менее 5 лет);
- рецидив (который за счет, уточнения локализации очага при локальном рецидиве).
- терминальная
Диагностика. Объективные данные позволяют заподозрить острой лейкемией, но острая лейкемия не имеет патогномоничных клинических синдромов. Поэтому диагностика острой лейкемии - морфологическая. Первым этапом, который позволяет заподозрить, а в ряде случаев и подтвердить, диагноз острой лейкемии, является общий анализ крови, в котором проявляются: кроме анемии и тромбоцитопении, характерные изменения количества лейкоцитов в широких пределах - от нескольких сотен до сотен тысяч в 1 мкл, причем преобладают клеточные формы с нормальным и пониженным (лейкопения и сублейкемия) количеством лейкоцитов. Основной диагностический критерий - наличие в периферической крови бластных кроветворных клеток, которые идентифицируют в световом микроскопе при окраске по Романовскому - Гимзе по специфической нежно-сетчатой (лептохроматичною) структурой ядра, которое почти всегда содержит одно или несколько ядрышек. Бластные клетки преобладают в лейкоцитарной формуле. Зрелые гранулоциты проявляются в виде единичных палочкоядерных и сегментоядерних нейтрофильных гранулоцитов.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 |
