На правах рукописи
АРИТМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
С МАЛЫМИ АНОМАЛИЯМИ СЕРДЦА
14.00.09 – педиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Воронеж
2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. Росздрава)
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ, профессор
кандидат медицинских наук
Ведущая организация: ГУ Научный центр здоровья детей РАМН
Защита состоится «_______»_______________________ 2008г. в _____________ часов
на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 ГОУ ВПО ВГМА им. Росздрава по адресу , 0.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Росздрава.
Автореферат разослан «________»___________________ 2008г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Как известно, аритмический синдром часто является одним из первых клинических проявлений патологии сердечно-сосудистой системы в молодом возрасте. Согласно современным данным, в структуре функциональных заболеваний сердца у детей и подростков нарушения ритма сердца составляют 60,8% ( Ю, , 2007). В последнее десятилетие аритмиям, развивающимся на фоне соединительнотканных дисплазий сердца, уделяют особое внимание, поскольку такие аномалии приводят к развитию клинически значимых патологических состояний и жизнеопасных, а порой и фатальных осложнений (, 2007).
Многие аспекты, связанные с механизмом возникновения нарушений ритма и проводимости у детей с малыми аномалиями сердца, их течение и прогноз у конкретных больных, остаются малоизученными, а высказанные предположения на этот счет – спорными (, 2002; с соавт., 2000; Boudoulas H. еt al., 1989).
В связи с возросшими нагрузками экологического характера, улучшением возможностей современной диагностики количество больных с синдромом соединительнотканной дисплазии резко увеличилось. Преобладание среди них людей молодого, а значит трудоспособного, призывного и детородного возраста придают данной проблеме не только медицинскую, но и социальную значимость (, 2003).
Изучению проблемы нарушений сердечного ритма при малых аномалиях сердца (МАС) посвящены работы , 2006; , 2004; с соавт., 2003; , 2001; с соавт., 2001; с соавт., 2000; , 1999; с соавт., 1998; , 1997; , 1996. Появились доказательства того, что врожденная слабость соединительной ткани является фактором, осложняющим течение ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда (, , 2003; с соавт., 2006). Однако до настоящего времени нет единого мнения о вкладе кардиальных дисплазий в развитие нарушений ритма сердца при исключении других причин. Нет сведений о частоте встречаемости гемодинамически значимых нарушений ритма сердца и их взаимосвязи с вариантом и степенью выраженности кардиальной дисплазии. Исходя из вышеуказанного, становится ясной необходимость изучения аритмического синдрома у детей с кардиальными дисплазиями с целью выявления наиболее значимых факторов риска в развитии данной патологии. Это в свою очередь, ведет к своевременному определению тактики лечения для снижения риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений в более старшем возрасте и, следовательно, повышению качества жизни.
Цель работы – определить значение различных вариантов кардиальных дисплазий в развитии нарушений сердечного ритма и проводимости, разработать рекомендации по диагностике и прогнозированию аритмических осложнений у детей и подростков с малыми аномалиями сердца.
Задачи исследования:
1. изучить структуру клинико-анатомических вариантов малых аномалий сердца у детей и подростков с аритмическим синдромом;
2. изучить характер различных нарушений ритма и проводимости у детей и подростков с малыми аномалиями сердца в зависимости от варианта и степени выраженности кардиальной дисплазии;
3. выявить особенности вегетативной регуляции ритма сердца у детей и подростков с малыми аномалиями сердца, оценить роль вегетативной дисфункции в развитии нарушений ритма и проводимости у данной категории больных;
4. определить критерии выделения групп риска гемодинамически значимых аритмических осложнений у детей и подростков с малыми аномалиями сердца;
5. разработать рекомендации по диагностике и диспансерному наблюдению.
Научная новизна работы.
Установлена структура малых аномалий сердца у детей и подростков с аритмическим синдромом и взаимосвязь между различными вариантами кардиальных дисплазий и характером аритмического синдрома. Определены особенности вегетативной регуляции ритма сердца у данной категории больных с оценкой роли вегетативных нарушений в патогенезе различных нарушений ритма сердца и проводимости у детей с признаками дисплазии соединительной ткани. Разработаны критерии для групп риска гемодинамически значимого аритмического синдрома на фоне малых аномалий развития сердца.
Практическая значимость.
Проведенные исследования позволили установить различную клиническую значимость вариантов и степени выраженности кардиальных дисплазий в развитии нарушений сердечного ритма и проводимости, выявить факторы риска в развитии гемодинамически значимого аритмического синдрома у детей и подростков с малыми аномалиями сердца, установить связи различных аномалий сердца с клиническими признаками и внешними фенами дисплазии соединительной ткани, разработать рекомендации по комплексной диагностике, диспансерному наблюдению и лечению данной категории больных.
Положения, выносимые на защиту:
1. В структуре нарушений ритма у детей с малыми аномалиями сердца чаще, чем при их исключении, выявляются наджелудочковая экстрасистолия в патологическом количестве и желудочковая экстрасистолия.
2. Характер аритмического синдрома зависит от варианта и степени выраженности кардиальной дисплазии.
3. К числу внешних фенов дисплазии соединительной ткани, определяющих целесообразность более пристального поиска МАС относятся – деформации грудной клетки, арахнодактилия, плоскостопие, повышенная растяжимость кожи.
Внедрение результатов исследования в практику.
Практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в работу кардиоревматологического отделения ФГУ Воронежской детской клинической больницы «Росздрава» (гл. врач ). Полученные данные используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной педиатрии, факультетской педиатрии, педиатрии ИПМО ГОУ ВПО ВГМА им. .
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на VI международной научно-практической конференции «Повышение уровня культуры здоровья как гармоничного единства духовных и физических качеств личности» (Воронеж, 2006г.), I Всероссийской конференции молодых ученых (Воронеж, 2007г.), Юбилейной межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации на современном этапе» (Воронеж, 2007г.), XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007г.), II Международной научной конференции молодых ученых ученых-медиков (Курск, 2008г.).
Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедр факультетской педиатрии, госпитальной педиатрии, детских инфекций, педиатрии ИПМО, сестринского дела ИСО Воронежской государственной медицинской академии им. от 4 апреля 2008 года.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 2 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала, методов исследования, двух глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающим 110 отечественных и 48 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 21 рисунками, имеет 4 приложения.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Объект и методы исследования. Настоящая работа основана на результатах клинико-инструментального и лабораторного обследования 140 детей и подростков (97 мальчиков и 43 девочки) в возрасте от 6 до 17 лет, проживающих в г. Воронеже и Воронежской области. Средний возраст детей составил 14,4 ± 2,5 лет. В исследование включены дети с различными нарушениями сердечного ритма и проводимости, поступавшие в кардиоревматологическое отделение ФГУ «Воронежская детская клиническая больница Росздрава» (глав. врач ) с целью обследования, уточнения степени аритмического синдрома, верификации структурных аномалий сердца, выбора тактики лечения.
В зависимости от наличия кардиальной дисплазии были сформированы 2 группы:
· I группа – 108 детей с малыми аномалиями сердца, осложненными аритмическим синдромом.
· II группа – 32 ребенка с аритмическим синдромом без признаков дисплазии соединительной ткани сердца.
Всем детям проводилось комплексное обследование, включающее клинико-анамнестический метод, общеклинические методы обследования для исключения воспалительных процессов со стороны сердечно-сосудистой системы, физикальное исследование с оценкой фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани, оценка исходного вегетативного статуса, выраженности вегетативных нарушений, осмотр медицинского генетика, невролога, эндокринолога, офтальмолога, ЛОР-врача по показаниям, функциональные методы исследования – стандартная электрокардиография покоя с регистрацией 12 отведений, допплер-эхокардиография, непрерывное суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру с оценкой вариабельности сердечного ритма. Дети с сопутствующей эндокринологической патологией, хроническими воспалительными заболеваниями со стороны ЛОР-органов были исключены из исследования.
Эхокардиографическое исследование проводилось на базе Кардиохирургического центра Областной клинической больницы (глав. врач д. м.н. ) на аппарате Valusion Expert (General Electric, США) методом двухмерной эхокардиографии, с цветовым доплеровским картированием кровотока, оценкой спектра скоростей кровотока в сердце и сосудах в процессе его изменения во времени. Измерялись следующие показатели: диаметр аорты, открытие створок аортального клапана, диаметр левого предсердия в диастолу, толщина передней стенки правого желудочка, диаметр правого желудочка в диастолу, толщина межжелудочковой перегородки в диастолу и систолу, конечный диастолический и конечный систолический размеры левого желудочка, толщина задней стенки левого желудочка в диастолу и систолу. Оценивались следующие функции миокарда: фракция укорочения (сокращения) левого желудочка, фракция выброса, конечный диастолический объем, конечный систолический объем, ударный объем, минутный объем. Оценивался характер движения створок митрального, трикуспидального и аортального клапанов. Для интерпретации различных вариантов малых аномалий сердца мы пользовались рабочей классификацией и критериями эхокардиографической диагностики малых аномалий сердца у детей, предложенной , и (1997, 2000, 2001).
Топическая диагностика и степень выраженности аритмического синдрома проводилась с использованием общепринятых методов электрокардиографии и непрерывного суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру. Регистрация ЭКГ проводилась на многоканальном электрокардиографе «Shiller» (Австрия) в 12 отведениях (3 стандартных двухполюсных отведения, 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей и 6 грудных однополюсных отведений) с синхронной записью 3-х отведений, со скоростью движения ленты 50 и 25 мм/сек, при стандартном калибровочном напряжении 1 mV. Запись ЭКГ осуществлялась при спокойном дыхании, в каждом отведении записывалось не менее 4-х сердечных циклов PQRST при скорости движения ленты 50 мм/сек и проводилась более длительная запись ЭКГ для диагностики нарушений ритма при скорости 25 мм/сек. Из функциональных проб использовалась проба с физической нагрузкой для выявления скрытых нарушений процессов реполяризации. Проводился анализ следующих параметров ЭКГ: ЧСС, оценка интервалов PQ, QТ и QTc, изменения комплекса QRS и процессов реполяризации (комплекса ST – T). Холтеровское мониторирование ЭКГ проводилось при использовании аппарно-программного комплекса с непрерывной цифровой записью ЭКГ в 3-х модифицированных грудных отведениях на системе «Кардиотехника – 04 – 3Р» и «Кардиотехника – 04 – 2» (Санкт-Петербург, Инкарт). Запись анализировалась на персональном компьютере при помощи программы обработки холтеровских записей «KT-Result» с интерпретацией аритмического синдрома, временным и спектральным анализом вариабельности ритма сердца.
Характер вегетативных изменений оценивался с помощью определения исходного вегетативного статуса по результатам анкетирования согласно методическим рекомендациям, разработанным НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РСФСР ( с соавт., 1986), и анализа вариабельности сердечного ритма по данным суточного мониторирования, что позволило совместить оценку субъективной и объективной составляющей вегетативных расстройств. Анализ вариабельности ритма сердца проводился при суточном мониторировании ЭКГ в диалоговом режиме – с исключением артефактов, аритмических событий и коррекцией результатов автоматического анализа. При временном и спектральном анализе вариабельности сердечного ритма, мы исходили из представлений о том, что показатели SDNN, SDANN характеризуют общую вариабельность сердечного ритма, SDNNi и LF – преимущественно влияние симпатического отдела вегетативной нервной системы, рNN50 и HF – вагусные влияния, а соотношение LF/HF отражает вагосимпатический баланс. Полученные показатели сравнивались с нормативными значениями статистических показателей вариабельности ритма сердца у детей и подростков по (2000г.). С учетом превалирования в нашем исследовании детей подросткового возраста (средний возраст 14,4 ± 2,5 лет) для сравнения мы пользовались нормативными показателями для детей в возрасте 12-15 лет.
Расчет основных статистических показателей проводился с использованием пакета анализа программного продукта Microsoft Excel XP и пакета программ для обработки и анализа статистической информации Statistica 5.0. Статистическая обработка материала проведена путем подсчета показателя распространенности и его ошибки (р). Сравнение показателей проводилось с уровнем надежности 95%. Для определения достоверности различий показателей использовался t-тест для независимых выборок. Взаимосвязь показателей определялась коэффициентом ранговой корреляции Спирмана (r), различия считались статистически значимыми при p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение.
В клинической характеристике пациентов достоверных различий в возрастных показателях детей I и II групп не наблюдалось, в обеих группах отмечалось преобладание мальчиков (рис 1).
Рис 1. Распределение детей по полу и возрасту.
При анализе характера жалоб (табл. 1), предъявляемых пациентами I и II групп, отмечалось достоверное преобладание жалоб аритмогенного характера (ощущение сердцебиений, перебоев сердца) и кардиалгического синдрома у пациентов I группы (p<0,005), при этом наиболее часто аритмогенные жалобы предъявляли дети с пролапсом митрального клапана 2 ст. в сочетании с аномалией хордального аппарата левого желудочка (r=0,17; p=0,04), кардиалгии чаще отмечались у детей с ПМК (r=0,148; р=0,04). Вегетативные жалобы, такие как ощущение затрудненного дыхания, повышенная потливость, чаще отмечались у пациентов II группы (p<0,02). Отмечена также взаимосвязь возраста и пола пациентов от характера жалоб – дети более старшего возраста чаще жаловались на кардиалгии (p<0,02) и повышенную потливость (p<0,02); наличие пресинкопальных состояний и вегетативных кризов достоверно чаще отмечалось у девочек (р<0,04).
Таблица 1
Частота выявления жалоб
Жалобы | Частота выявления (%) | p | |
I группа (n=108) | II группа (n=32) | ||
Жалобы аритмогенного характера* (ощущения сердцебиения, перебоев) | 50,9 | 21,9 | 0,0032* |
Кардиалгии* | 87 | 56,3 | 0,0002* |
Цефалгии | 71,3 | 71,9 | 0,9128 |
Пресинкопальные состояния | 8,3 | 18,8 | 0,0770 |
Синкопальные состояния | 1,9 | 3,1 | 0,6833 |
Ощущение затруднения дыхания* | 20,4 | 43,8 | 0,0088* |
Повышенная потливость* | 14,8 | 34,4 | 0,0148* |
Вегетативные кризы | 16,6 | 21,9 | 0,4925 |
* - различия достоверны (p<0,005)
При анализе выраженности фенотипических проявлений синдрома СТД в перечень внешних фенов мы включили астеническую конституцию, костно-скелетные аномалии, такие как сколиоз (без оговорки о степени его выраженности), деформации грудной клетки (воронкообразная или килевидная, без учета требований о хирургической коррекции), признаки синдрома гипермобильности суставов, арахнодактилию, плоскостопие (без учета типа и степени), офтальмологические проявления дисплазии (миопия и другие аномалии рефракции), гиперэластичность кожи, атрофические стрии без признаков эндокринологической патологии и некоторые другие малые фенотипические стигмы дисэмбриогенеза. Наличие астенического телосложения подтверждалось преобладанием продольных размеров тела и относительным удлинением верхних конечностей (показатель размах рук/рост > 1,03). Для диагностики синдрома гипермобильности суставов мы использовали пересмотренные диагностические Брайтонские критерии для распознавания СГМС (Grahame R., et al. , 2000). Для оценки повышенной растяжимости кожи мы использовали тест – величина кожной складки над наружными концами ключиц безболезненно оттягивается на 3 см и более.
При сравнительном анализе распространенности внешних фенов ДСТ (табл. 2) в нашем исследовании наиболее низкой специфичностью для предположения о наличии МАС обладали - наличие астенической конституции, сколиоза, гипермобильность суставов, которые встречались с наибольшей частотой в обеих группах пациентов и не было достоверных различий между частотой встречаемости данных признаков у детей I и II групп. Наибольшее диагностическое значение имели изменения со стороны кожи (атрофические стрии), плоскостопие, которые достоверно чаще отмечались у пациентов I группы (p<0,005), а также гиперэластичность кожи, арахнодактилия и деформации грудной клетки, которые выявлялись только в I группе больных.
Таблица 2
Частота выявления внешних фенов СТД
Внешние фены СТД | I группа (n=108) | II группа (n=32) | p |
% | % | ||
Астенический тип конституции | 68,5 | 50 | 0,057 |
Синдром гипермобильности суставов | 40,7 | 31,3 | 0,339 |
Деформация грудной клетки (килевидная, воронкообразная) | 24,1 | 0 | - |
Сколиоз | 82,4 | 68,9 | 0,115 |
Плоскостопие* | 55,5 | 18,8 | 0,0004* |
Офтальмологические (миопия и др. аномалии рефракции) | 30,6 | 18,8 | 0,186 |
Гиперэластичность кожи | 8,3 | 0 | - |
Атрофические стрии* | 10,2 | 3,1 | 0,004* |
Арахнодактилия | 6,5 | 0 | - |
*- различия достоверны (p < 0,05)
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 |
