Клинико-диагностическое значение изменения иммунологического статуса для развития аритмий у больных инфарктом миокарда (стр. 1 )

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2

На правах рукописи

КОВАЛЕНКО НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА ДЛЯ РАЗВИТИЯ

АРИТМИЙ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

14.01.04 – «Внутренние болезни»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

АСТРАХАНЬ – 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования

«Астраханская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, доцент,

ЧИЧКОВА Марина Александровна

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор,

РУБАЛЬСКИЙ Олег Васильевич

Официальные оппоненты:

ДВОРЕЦКИЙ Леонид Иванович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. » Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной терапии №2, заведующий кафедрой

АСТАХИН Александр Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской терапии с курсом последипломного образования, профессор кафедры

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится ноября 2013 г. в часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание учёной степени кандидата наук, на соискание учёной степени доктора наук Д 208.005.01 при ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России ( Россия, 21).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО АГМА Минздрава России

Автореферат разослан « » 2013 г.

Учёный секретарь совета Заклякова

кандидат медицинских наук, доцент Людмила Владимировна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Острый период инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в 90-95% случаев осложняется развитием аритмий сердца, являющихся самой частой причиной смерти на догоспитальном этапе, а на госпитальном этапе – второй причиной по частоте смертельных исходов [, , 2011]. Актуальность данной проблемы заключается в низкой эффективности диагностики дебюта нарушений ритма, прогноза их течения и недостаточно эффективного лечения.

В литературе были описаны различные механизмы и причины возникновения нарушений ритма при инфаркте миокарда [, 2004; , 2012]. Острый инфаркт миокарда сопровождается активацией иммунной системы с повышенной выработкой всех факторов гуморальной и клеточной защиты [, 1999; , 2011]. Недостаточная выработка факторов иммунной защиты способствует прогрессированию субэпикардиальной и субэндокардиальной ишемии при Q-инфаркте миокарда [, , 2009]. Это способствует прогрессированию электрофизиологической негомогенности миокарда и создает благоприятные условия для проявления электрической нестабильности сердца с развитием аритмий при замедлении проведения возбуждения, различной скорости деполяризации и реполяризации в различных участках миокарда. Большое значение для дебюта жизнеугрожающих аритмий имеют электрофизиологические нарушения в острой фазе инфаркта миокарда с формированием механизмов появления эктопических очагов электрической активности [, 2004].

По литературным данным последних лет стала понятна огромная роль иммунологических нарушений в развитии различных патологических состояний, в том числе и при инфаркте миокарда. Развитие аритмий сердца на фоне инфаркта миокарда происходит вследствие структурно-функциональной перестройки сердца и других органов и систем, находящихся в состоянии стрессорной реакции. Распространенность герпесвирусной инфекции (69-98%) и высокая степень вирулентности вируса простого герпеса (ВПГ), способность вызывать генерализованные формы инфекции цитомегаловируса (ЦМВ) при реактивации герпесвирусов на фоне острого заболевания, стрессорной реакции приводит к резкому снижению Т-лимфоцитов при ВПГ, значительным снижением уровня Т-хелперов и повышении уровня Т-супрессоров при ЦМВ с активацией последовательного синтеза IgM, IgG и истощением α-интерферонового звена иммунитета. В литературе есть единичные сообщения о тяжести течения Q-инфаркта миокарда у больных с персистирующей герпесвирусной инфекцией [, 2003г; Yuhua S., Weidong P., Yongjian W. et al., 2013].

В литературе встречаются единичные сведения о ранних изменениях иммунного статуса – уровнях сывороточного интерферона и антител к нему при остром Q-инфаркте миокарда, однако, есть описания о повышении активности только более позднего γ-интерферона [, 2009; Patel K. D., Duggan S. P., Currid C. A. et al., 2009]. Изменения активности самого раннего нарушения интерферонового статуса, – α-интерферона, при инфаркте миокарда ранее не проводилось.

До настоящего времени в литературе мы не встретили данных о коррекции α-иммунного статуса на возникновение и течение нарушений ритма в остром периоде Q-инфаркта миокарда. Остался недостаточно исследованным вопрос о прогнозе и течении угрожающих аритмий сердца при инфаркте миокарда на фоне персистенции широко распространенных герпесвирусных инфекций (ВПГ 1+2, ЦМВ).

Цель исследования

Оптимизация ранней диагностики и лечения Q-инфаркта миокарда, осложненного развитием аритмий сердца, на основе комплексного изучения клинико-инструментальных критериев и выявления активности иммунологических факторов герпесвирусного инфицирования - специфических иммуноглобулинов IgM и IgG к герпесвирусам, α-интерферона, α-интерфероновых антител.

Задачи исследования

1.  Исследовать α-интерфероновый статус и динамику изменения уровней иммунологических показателей специфических иммуноглобулинов IgM и IgG к вирусу простого герпеса (ВПГ1+2), IgM и IgG к цитомегаловирусу (ЦМВ), уровни α-интерферона, уровни α-интерфероновых антител у пациентов при Q-инфаркте миокарда, осложненных развитием аритмий сердца, и без таковых нарушений.

2.  Выявить корреляцию между острофазовыми маркерами повреждения миокарда (тропонина T, креатинфосфокиназы МВ-фракции, лактатдегидрогеназы) и показателями специфического герпесвирусного ответа (уровней IgM и IgG к ВПГ1+2, IgM и IgG к ЦМВ, уровней α-интерферона, уровней α-интерфероновых антител) в острый период Q-инфаркта миокарда.

3.  Определить особенности структурно-функциональных изменений сердца у пациентов при Q-инфаркте миокарда на фоне реактивации герпесвирусной инфекции (ВПГ1+2, ЦМВ) и установить клинико-прогностические критерии развития аритмий сердца.

4.  Установить особенности клинического течения и динамику уровней иммунологических маркеров при Q-инфаркте миокарда, осложненного аритмиями сердца, в процессе стандартного лечения и с использованием кипферона с 1 по 10 сутки заболевания.

5.  Разработать клинико-иммунологический алгоритм ранней диагностики и прогнозирования развития аритмий сердца при Q-инфаркте миокарда на фоне реактивации герпесвирусной инфекции.

Научная новизна исследования

Впервые в результате комплексной оценки показателей стандартных клинико-инструментальных и лабораторных методов обследования больных с инфарктом миокарда при оценке их раннего иммунологического дефицита разработан способ иммунологического прогнозирования осложнений Q-инфаркта миокарда с 1-х суток заболевания с помощью ранней диагностики α-интерфе-роного дефицита и высоких уровней активности специфических иммуноглобулинов IgM и IgG к ВПГ и ЦМВ. Впервые установлено, что у больных с инфарктом миокарда с дефицитом сывороточного α-интерферона наряду с низким титром α-интерфероновых антител на фоне реактивации герпесвирусной инфекции с высоким титром специфических иммуноглобулинов IgM и IgG, коррелирующих с частотой сердечных сокращений, степенью ремоделирования сердца по данным электрокардиографии и эхокардиографии, можно прогнозировать развитие угрожающих аритмий сердца. Впервые представлены результаты стандартной терапии Q-инфаркта миокарда в комбинации с иммунологической коррекцией кипфероном.

Практическая значимость работы

Проведенное комплексное исследование по изучению клинико-инструментальных критериев и выявления активности иммунологических факторов герпесвирусного инфицирования - специфических иммуноглобулинов IgM и IgG к герпесвирусам, α-интерферона, α-интерфероновых антител, у больных с Q-инфарктом миокарда позволяет своевременно прогнозировать раннее развитие аритмий сердца, предупредить развитие жизнеугрожающих аритмий, провести их профилактику и комплексную адресную терапию с коррекцией α-интерферонового дефицита и снижением активности герпесвирусной инфекции, тем самым уменьшить количество осложнений, летальность и инвалидизацию больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.  Наиболее высокие показатели уровня тропонина T отмечены у пациентов с Q-инфарктом миокарда на фоне высокой активности герпесвирусной и/или цитомегаловирусной инфекции, что предопределяет неблагоприятный прогноз заболевания с частым развитием жизнеугрожающих аритмий, острой левожелудочковой недостаточности, высокой летальности в 1-е сутки Q-инфаркта миокарда. Причем, активация одновременно двух инфектов герпесвирусного воспаления (ВПГ, ЦМВ) повышает риск развития осложнений.

2.  Обнаружение диагностически значимого титра специфических антител IgM к герпесвирусам и антител к α-интерферону в крови у пациентов с Q-инфарктом миокарда является важным критерием диагностики сочетанного поражения миокарда.

3.  По результатам проведенных исследований при выявлении самых ранних признаков иммунологических нарушений, снижении уровней α-ИФН и снижении уровней АИФН в крови одновременно с повышением уровня специфических иммуноглобулинов IgM и IgG к ВПГ1+2, IgM и IgG к ЦМВ возможно предупредить развитие аритмий сердца путем добавления к стандартной терапии инфаркта миокарда иммунозаместительной терапии препаратом кипферон в дозе 500000 единиц/ в сутки в течение 10 дней.

4.  Клинико-диагностический и прогностический алгоритм ведения пациентов с Q-инфарктом миокарда должен быть основан на комплексной оценке клинико-инструментальных данных, уровней острофазовых маркеров поражения миокарда и адресной оценке первичного иммунного ответа каждого пациента, выражающемся в снижении уровня α-ИФН, уровня АИФН и активации уровня иммуноглобулинов IgM и IgG персистирующей герпесвирусной инфекции (ВПГ1+2, ЦМВ).

Апробация результатов

Основные положения диссертации опубликованы в журналах рекомендованных ВАК РФ «Современные проблемы науки и образования» (2013), «Астраханский медицинский журнал» (2013). Материалы диссертации представлены, доложены и обсуждены на ХХХ Международной научно-практической конференции «Modern medicine and farmaceutics: actual problems and prospects of development» (Великобритания, Лондон, 2012), II этапе Чемпионата «World Championship, continental, national and regional championship on scientific analytics by International Academy of Sciences and Higher Education» (II Stage of Championship in medical and pharmaceutical sciences, International Scientific Analytical Project) (Великобритания, Лондон, 2012); III Межрегиональной научной конференции «ИННО-Каспий» в рамках Международной научной конференции «Инновационные технологии в управлении, образовании, промышленности «АСТИНТЕХ-2012» (Астрахань, 2012); Межрегиональных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых» (Астрахань, 2006, 2009, 2011), «Кардиология и кардиохирургия 2013» (Астрахань, 2013). Работа апробирована на межкафедральной конференции с участием кафедр ГБОУ ВПО АГМА Минздрава России и врачей ГБУЗ АО «ГКБ № 3 имени Кирова» г. Астрахани 10.10.2013г.

Связь с планом научных исследований

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России в рамках комплексно-целевой программы «Новые аспекты диагностики и лечения в кардиологии» (№ 000.01).

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура работы

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 91 отечественных и 119 зарубежных источника. Работа содержит 11 таблиц, иллюстрирована 9 рисунками, 5 клиническим примерами.

Внедрение результатов исследования

В практическую деятельность работы ГБУЗ АО «ГКБ № 3 имени Кирова» г. Астрахань внедрено проведение комплексного исследования клинико-инструментальных показателей, оценки α-имму-нологического статуса (α-интерферона, α-интерфероновых антител) и герпесвирусной реактивации (активности IgM и IgG к ВПГ и ЦМВ) у больных с Q-инфарктом миокарда с целью раннего прогнозирования аритмий сердца. Теоретические положения диссертации используются в учебном процессе, в лекционном курсе и на практических занятиях программ обучения клинических ординаторов, курсантов на кафедре кардиологии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО АГМА Минздрава России.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование было включено 110 больных, находящихся на лечении кардиологических отделений № 1 и 2 НУЗ «Медико-санитарная часть» (г. Астрахань), кардиологического отделения № 1 ГБУЗ АО «ГКБ №2 им. Бр. Губиных» (г. Астрахань), кардиологическом и терапевтическом отделениях ГБУЗ АО «ГКБ №3 им. Кирова» (г. Астрахань) с Q-инфарктом миокарда в период гг, и 20 практически здоровых лиц. Протокол исследования был одобрен Региональным Независимым Этическим комитетом при ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Установление диагноза Q-инфаркта миокарда, а также его осложнений, поражение различных органов и систем (легкие, печень, почки, иммунная система) проводилось с помощью биохимических, иммунохимических, физикальных и инструментальных (ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, ЭХО-КГ, селективная коронароангиография, рентгенография, компьютерная томография, УЗИ) методов исследования, консультаций специалистов (иммунолог, инфекционист, рентгенэндоваскулярный хирург, аритмолог, кардиохирург). Диагноз герпеcвирусной инфекции был подтвержден клинико-лабораторными данными и заключением инфекциониста, эпидемиолога.

Материал исследования был отобран после клинической и электрокардиографической диагностики Q-инфаркта миокарда. Критерии включения: больные Q-инфарктом миокарда, как при наличии, так и при отсутствии нарушения ритма сердца.

Возраст обследованных колебался от 39 до 60 лет. Больные наблюдались на с 1 по 10 сутки Q-инфаркта миокарда. Возрастные и гендерные показатели обследованных пациентов представлены в таблице (табл.1).

Таблица 1

Распределение обследованных пациентов по полу и возрасту

Обследуемые пациенты

Абсолютное число больных (n)

Пол

Возраст, лет

(М± m)

мужской

женский

Исследуемая группа:

78

52

26

60,57±1,4

Пациенты с осложненным течением Q-инфаркта миокарда

Группа сравнения:

32

24

8

58,5±2,9

Пациенты с неосложненным течением Q-инфаркта миокарда

Контрольная группа

здоровых доноров

20

11

9

52,75±5,1

Примечание: n – число больных в группе; М - средний показатель, m – ошибка среднего показателя.

Дизайн исследования был разделен на 2 этапа:

I этап: Определение клинико-диагностического значения интерферонового дефицита и активации герпеcвирусного инфицирования для прогноза развития аритмий сердца при Q-инфаркте миокарда;

II этап: Оптимизация стандартного медикаментозного лечения Q-инфаркта миокарда при применении интерферонозаместительной терапии с первых суток поступления пациента в стационар и далее в течение последующих 10 суток.

На I этапе исследования для определения клинико-диагнос-тического значения α-интерферонового дефицита и активации герпеc-вирусного инфицирования для прогноза развития аритмий сердца при Q-инфаркте миокарда материалы исследования были разделены на исследуемую группу - 78 пациентов (м - 52, ж - 26) с Q-инфарктом миокарда с нарушением ритма сердца; группу сравнения – 32 пациента (м - 24, ж – 8) с Q-инфарктом миокарда без нарушения ритма сердца.

У пациентов группы исследования наблюдались нарушения сердечного ритма «опасные для жизни». Все пациенты с Q-инфарктом миокарда получали стандартную терапию: обезболивание наркотическими анальгетиками омнопоном 2%-1,0 мл подкожно, промедолом 1%-2,0 мл внутривенно струйно, нитраты (изокет, нитроглицерин внутривенно капельно медленно), ß-блокаторы (беталок 10 мг/сутки внутривенно струйно, небиволол 10 мг/сутки), ингибиторы АПФ (зофеноприл 75 мг/сутки), дезагреганты (клопидогрель 300 мг/сутки), фраксипарин 0,6 ЕД/сутки, метализе 100000 ЕД внутривенно струйно болюсом, блокаторов рецепторов ангиотензина (кандесартан 4 мг/сутки), статины (розувастатин 40 мг/сутки). Доза кипферона 500000 МЕ/сутки выбрана в соответствие с рекомендациями по применению данного препарата при обнаружении активности герпесвирусной инфекции как среднетерапевтическая. Несмотря на проводимую стандартную терапию, клиническое течение Q-инфаркта миокарда осложнялось развитием аритмического шока (2,6%), отека легких (23,7%), летальностью (5,3%). При наблюдении больных сроком до 6 лет повторный инфаркт миокарда был отмечен у 18,4%.

В отдаленном периоде у наблюдаемых пациентов была проведена селективная коронароангиография с последующей реваскуляризацией миокарда путем аортокоронарного шунтирования с наложением от 1 до 5 шунтов: правая (75%) и левая (25%) коронарная артерия, передняя межжелудочковая ветвь (87,5%), передняя диагональная ветвь (12,5%), ветвь тупого края (50%), передняя и задняя огибающяя ветвь (25%), a. radialis (12,5%), a. intermedia (12,5%).

Клинические, инструментальные и лабораторные показатели больных указанных репрезентативных групп оценены в динамике на 1-е и 10-е сутки поступления пациента в стационар. Иммунологическое исследование крови с определением количества иммуноглобулинов IgM, IgG, IgA, содержания Т - и В-лимфоцитов, ЦИК по общепринятым методикам. Определение титра специфических иммуноглобулинов класса IgM и IgG к ВПГ1+2 и ЦМВ, уровня сывороточных α-ИФН и АИФН, проводилось методом твердофазного ИФА в условиях иммунологической лаборатории Государственного учреждения «Московский Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. » Министерства Здравоохранения Российской Федерации (г. Москва)

На II этапе исследования оценено клиническое течение и прогноз Q-инфаркта миокарда, осложненного развитием аритмий сердца, на фоне приема комбинированной стандартной терапии с иммунокоррекцией. Для выполнения II этапа обследовано 78 больных (м - 52, ж - 26). Возраст обследованных составил 60,57±1,4 лет. Больные наблюдались с 1-х по 10-е сутки Q-инфаркта миокарда и были разделены на исследуемую группу; 40 пациентов (м - 25, ж - 15) с аритмией сердца с применением иммунозаместительной терапии препаратом кипферон; группу сравнения – 38 пациентов (м - 26, ж - 12) с нарушением ритма сердца на фоне стандартной терапии без иммунокоррекции.

У всех пациентов группы исследования и группы сравнения при диагностировании снижения уровней α-ИФН, АИФН в крови и повышение уровня специфических IgM и IgG к ВПГ1+2, IgM и IgG к ЦМВ были оценены клинико-инструментальные показатели и клиническое течение инфаркта миокарда при применении только стандартной медикаментозной терапии и при добавлении к стандартной терапии с иммунокоррегирующей целью препарата кипферон, представляющий собой интерферон человеческий рекомбинантный α2 и комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП) состоящий из IgA, IgM, IgG в форме ректальных суппозиториев в дозе 500000 МЕ/сутки в течение в течение 10 дней.

Таким образом, материал исследования базируется на клинических данных 130 пациентов, 4688 инструментальных и 4301 лабораторных показателей (из них 2661 результатов специальных методов обследования). Статистическая обработка полученных данных выполнена с расчетом t-критерия Стьюдента, корреляционного коэффициента Пирсона, использованием метода двухвыборочного линейного корреляционного анализа интегрированных пакетов статистической обработки информации STATISTICA for WINDOWS V.6.O.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для поиска клинико-инструментальных критериев аритмогенной активности миокарда у исследуемых пациентов был проведен анализ объема поражений коронарных артерий и ремоделирования сердца. На электрокардиографии исследуемых пациентов отмечены данные, характерные для Q-инфаркта миокарда. Нарушения ритма чаще осложняли инфаркт миокарда с локализацией передней стенки левого желудочка сердца, а также передне-перегородочной и задне-боковой области левого желудочка сердца (рис.1).

Рис. 1. Гистограмма локализаций Q-инфаркта миокарда,

осложненного нарушением ритма сердца.

Примечание: 1–передне-перегородочный, задне-боковой инфаркт миокарда; 2–передне-перегородочный, боковой инфаркт миокарда; 3–передне-перегородочный инфаркт миокарда; 4– передне-боковой инфаркт миокарда; 5–передне-боковой, нижний инфаркт миокарда; 6–заднее-боковой инфаркт миокарда; 7– нижний инфаркт миокарда.

В динамике в группе исследования отмечено достоверное увеличение продолжительности проведения импульса от предсердий к желудочкам (PQ 0,20±0,01с и 0,18±0,004с)(р<0,03). Продолжительность интервала QT в группе исследования и сравнения (0,596±0,041с и 0,705±0,003с соответственно) выше нормальных показателей в 1,4–1,7 раз (р<0,01) (табл.2).

Данные селективной коронароангиографии (КАГ) коррелируют по типу сильной положительной связи с длительностью интервала PQ и QT на ЭКГ в группе исследования и сравнения (табл.2; рис.1). Причем, у пациентов группы исследования и сравнения нет достоверных различий в типах кровоснабжения миокарда (сбалансированный тип кровоснабжения миокарда 10% и 9,3%, правый тип – 85% и 84,5% соответственно, левый тип 5,8% и 5,6% соответственно) (р>0,05).

У пациентов группы сравнения отмечались одно - и двухсосудистое поражения коронарных артерий: ПМЖВ + ПКА (24%), ПМЖВ + ОВ (21%), ОВ + ПКА (10%). В исследуемой группе отмечалось трехсосудистое поражение ПМЖВ + ОВ + ПКА (44%) случаев, ПМЖВ + ОВ + ПКА + интермедия + ветвь тупого края (1%). Таким образом можно думать, что многососудистое поражение коронарного русла (ПМЖВ ЛКА, ОВ ЛКА, ПКА по типу стенозов «B» и «C») с поражением чаще с локализацией всей передней стенки левого желудочка или передне-перегородочной стенки левого желудочка сердца с объемом поражения миокарда свыше 15% является прогностическим фактором развития аритмий сердца у пациентов с Q-образующим инфарктом миокарда.

Таблица 2

Клинико-инструментальные показатели ремоделирования сердца у пациентов с Q-инфарктом миокарда

Инструментальные показатели

Средняя

(М)

Медиана

(Ме)

Ошибка

средней

(±m)

Стандартное

отклонение

Ранжиро-

вание

Вариа-бельность

ЧСС

101,61

98,00

4,36

30,59

118,00

935,74

Р

0,06

0,10

0,01

0,05

0,10

0,002

PQ

0,12

0,16

0,01

0,09

0,22

0,01

RR

0,63

0,60

0,03

0,18

0,80

0,03

QRS

0,07

0,09

0,01

0,05

0,18

0,002

QT

4,44

0,36

2,89

20,23

102,00

409,35

ПЖ

3,19

2,30

0,79

5,59

40,20

31,34

ЛП

3,72

3,70

0,11

0,77

4,50

0,59

А0

3,49

3,70

0,09

0,65

2,80

0,43

ТЗСЛЖ ЛЖ

1,37

1,40

0,03

0,21

1,00

0,05

КДР

6,09

6,20

0,11

0,74

3,20

0,54

КСР

4,37

4,40

0,12

0,86

3,10

0,73

ФВ ЛЖ

53,38

54,00

1,43

10,05

52,00

101,06

МЖП

1,25

1,25

0,01

0,049

0,10

0,002

Примечание: ЧСС-частота cердечных сокращений в первые сутки, ПЖ - правый желудочек, ЛП - левое предсердие, А0 - просвет основания аорты, ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка, КДР - конечный диастолический размер, КСР - конечный систолический размер, ФВ - фракция выброса левого желудочка, МЖП - межжелудочковая перегородка.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2






Подпишитесь на рассылку:

Аритмия

Инфаркт

Миокард


Направления медицины в архивах:

Проекты по теме:

Клин
А
Б
В
Г
Д
Д
Дачи и коттеджиДезинфекцияДекларацииДепартаментыДеревняДетские домаДетское дополнительное образованиеДетское питаниеДеятельность администрацийДеятельность комитетовДеятельность медицинских организацийДеятельность министерствДеятельность органов исполнительной властиДиагностикаДилерствоДипломные работыДипломыДиссертацииДистационное образование и курсыДисциплиныДневные курсыДоговора аренды земельного участкаДоговора аренды имуществаДоговора арендыДоговора возмездного оказания услугДоговора инвестированияДоговора комиссииДоговора на оказание услугДоговора на подрядДоговора обслуживанияДоговора перевозкиДоговора подрядаДоговора предоставления общего образованияДоговора присоединенияДоговора управленияДоговора участияДоговора-офертыДокладыДокументоведениеДокументыДолгосрочные целевые программы - постановленияДолевое строительствоДолевое участиеДолжностные инструкцииДома культурыДополнительное образованиеДополнительный бюджетДостиженияДоходы
Е
Ж
З
И
К
Л
М
Н
О
П
П
ПамяткиПедагогикаПедагогические программыПедиатрияПенсионное обеспечениеПервичная документацияПереселениеПланированиеПлановые проверкиПланы мероприятийПланыПовышение ценПодготовка к вступительным экзаменамПодготовкаПодразделенияПодрядное строительствоПожарная безопасностьПожарная охранаПокупка бизнесаПолиграфическая промышленностьПолитикаПолное образованиеПоложенияПомощь детямПорядок ипотеки и общего кредитованияПоселенияПоставка оборудованияПоставкиПостановления правительства москвыПостановленияПоэзияПояснительные запискиПравила внутреннего трудового распорядкаПравила предоставления услугПравовая документацияПравовые актыПравовые нормыПравонарушенияПрактикаПрактические работыПредложенияПредписанияПредпринимательствоПредприятияПресс-релизыПриватизация муниципального имуществаПриватизацияПрием в университетыПриказы министерства здравоохраненияПриказы о проведении конкурсовПриказы о проведении олимпиадПриказы об аттестацииПриказы об утверждении образовательных программ*Приказы об утверждении плановПриказы об утверждении положенийПриказы по школамПриказыПриложения к решениям и договорамПриложенияПриоритетыПрогнозыПрограммированиеПрограммы исследованияПрограммы курсовПрограммы мероприятийПрограммы обученияПрограммы повышения квалификацииПрограммы развитияПрограммы семинаровПрограммы сопровожденияПрограммыПрогрессПродажаПродукцияПроектированиеПроектная документацияПроектно-сметная документацияПроектные декларацииПроектные работыПроекты договоровПроекты постановленийПроекты правилПроектыПроизводствоПроишествияПрокуратураПромежуточная аттестацияПромышленность строительных материаловПросвещениеПротивопожарная документацияПротоколы аукционов на капитальный ремонтПротоколы внеочередных собранийПротоколы вскрытия конвертовПротоколы заседаний комиссий по размещению запросов котировокПротоколы заседаний советовПротоколы заседанийПротоколы заявок на ремонт помещенийПротоколы конкурсов на договора арендыПротоколы котировочных заявокПротоколы оценок котировочных заявокПротоколы проведения котировок ценПротоколы проведения торговПротоколы рассмотрения заявокПротоколыПрофессиональная деятельностьПрофессиональное образованиеПрофилактикаПроцессыПсихологическая деятельностьПубликацииПубличные слушания
Р
С
С
СамоуправлениеСанитарные нормыСантехникаСельские поселенияСеместрыСеминарыСервисСервисное обслуживаниеСигнализацияСистемы безопасностиСкорая медицинская помощьСлужбаСметная документацияСметы в строительствеСобеседованияСобственностьСоглашенияСоревнованияСотрудничествоСоциальная защитаСоциальная инфраструктураСоциальная помощьСоциальная сфераСоциальное обеспечениеСоциальное обслуживаниеСоциологияСправочникиСреднее образованиеСреднее предпринимательствоСредства производстваСтандартизацияСтандартыСтатистикаСтатьиСтрахованиеСтраховая медицинаСтраховая ответственностьСтраховое правоСтроительно-монтажные работыСтроительные бюджетыСтроительствоСтройматериалыСтруктурыСубсидииСубъектыСфера услугСчетные палаты
Т
Т
Табачная промышленностьТаможняТарифы на услугиТеатрыТелевидениеТелекоммуникацииТелефонные справочникиТендерная документацияТендерыТеплоизоляцияТеплоснабжениеТеплоэнергетикаТерриториальное планированиеТерриторияТестированиеТестовые вопросыТехника безопасностиТехникаТехническая документацияТехническая литератураТехнические задания в инженерииТехнические задания в области строительстваТехнические задания муниципалитетовТехнические задания на выполнение разных работТехнические задания на разработку проектовТехнические спецификацииТехнологииТехнологическая документацияТиповые договора и проектыТиповые договораТоргиТорговое правоТранспортТребованияТренингиТрудовое правоТрудовые договораТрудоустройство и поиск персоналаТурниры
У
Ф
Х
Ц
Ш
Э
Биология
Направления медицины
АкушерствоАлгологияАллергологияАнгиологияАндрологияАнестезиологияБариатрическая хирургияБариатрияВенерологияВертеброневрологияВетеринарияВнутренние болезниГастроэнтерологияГематологияГенетикаГинекологияГистологияГомеопатияДерматологияДесмургияДефектологияДиетологияИммунологияИнфекционияКардиологияКолопроктологияКосметологияЛогопедияЛучевая диагностикаМаммологияНаркологияНеврологияНеонатологияНефрологияОдонтологияОнкогематологияОнкогинекологияОнкологияОнкореабилитацияОториноларингологияОфтальмологияПедиатрияПерфузиологияПластика лицаПластическая ортопедияПластическая хирургияПодиатрияПодростковая медицинаПроктологияПсихиатрияПсихологияПсихотерапияПульмонологияРегенеративная медицинаСексопатологияСомнологияСосудистая хирургияСтоматологияТравматологияУрологияФизиатрияФизиотерапияФтизиатрияХирургияХрономедицинаЧелюстная хирургияЭметологияЭндокринология
Основные порталы, построенные редакторами

Домашний очаг

ДомДачаСадоводствоДетиАктивность ребенкаИгрыКрасотаЖенщины(Беременность)СемьяХобби
Здоровье: • АнатомияБолезниВредные привычкиДиагностикаНародная медицинаПервая помощьПитаниеФармацевтика
История: СССРИстория РоссииРоссийская Империя
Окружающий мир: Животный мирДомашние животныеНасекомыеРастенияПриродаКатаклизмыКосмосКлиматСтихийные бедствия

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организации
МуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммы
Отчеты: • по упоминаниямДокументная базаЦенные бумаги
Положения: • Финансовые документы
Постановления: • Рубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датам
Регламенты
Термины: • Научная терминологияФинансоваяЭкономическая
Время: • Даты2015 год2016 год
Документы в финансовой сферев инвестиционнойФинансовые документы - программы

Техника

АвиацияАвтоВычислительная техникаОборудование(Электрооборудование)РадиоТехнологии(Аудио-видео)(Компьютеры)

Общество

БезопасностьГражданские права и свободыИскусство(Музыка)Культура(Этика)Мировые именаПолитика(Геополитика)(Идеологические конфликты)ВластьЗаговоры и переворотыГражданская позицияМиграцияРелигии и верования(Конфессии)ХристианствоМифологияРазвлеченияМасс МедиаСпорт (Боевые искусства)ТранспортТуризм
Войны и конфликты: АрмияВоенная техникаЗвания и награды

Образование и наука

Наука: Контрольные работыНаучно-технический прогрессПедагогикаРабочие программыФакультетыМетодические рекомендацииШколаПрофессиональное образованиеМотивация учащихся
Предметы: БиологияГеографияГеологияИсторияЛитератураЛитературные жанрыЛитературные героиМатематикаМедицинаМузыкаПравоЖилищное правоЗемельное правоУголовное правоКодексыПсихология (Логика) • Русский языкСоциологияФизикаФилологияФилософияХимияЮриспруденция

Мир

Регионы: АзияАмерикаАфрикаЕвропаПрибалтикаЕвропейская политикаОкеанияГорода мира
Россия: • МоскваКавказ
Регионы РоссииПрограммы регионовЭкономика

Бизнес и финансы

Бизнес: • БанкиБогатство и благосостояниеКоррупция(Преступность)МаркетингМенеджментИнвестицииЦенные бумаги: • УправлениеОткрытые акционерные обществаПроектыДокументыЦенные бумаги - контрольЦенные бумаги - оценкиОблигацииДолгиВалютаНедвижимость(Аренда)ПрофессииРаботаТорговляУслугиФинансыСтрахованиеБюджетФинансовые услугиКредитыКомпанииГосударственные предприятияЭкономикаМакроэкономикаМикроэкономикаНалогиАудит
Промышленность: • МеталлургияНефтьСельское хозяйствоЭнергетика
СтроительствоАрхитектураИнтерьерПолы и перекрытияПроцесс строительстваСтроительные материалыТеплоизоляцияЭкстерьерОрганизация и управление производством

Каталог авторов (частные аккаунты)

Авто

АвтосервисАвтозапчастиТовары для автоАвтотехцентрыАвтоаксессуарыавтозапчасти для иномарокКузовной ремонтАвторемонт и техобслуживаниеРемонт ходовой части автомобиляАвтохимиямаслатехцентрыРемонт бензиновых двигателейремонт автоэлектрикиремонт АКППШиномонтаж

Бизнес

Автоматизация бизнес-процессовИнтернет-магазиныСтроительствоТелефонная связьОптовые компании

Досуг

ДосугРазвлеченияТворчествоОбщественное питаниеРестораныБарыКафеКофейниНочные клубыЛитература

Технологии

Автоматизация производственных процессовИнтернетИнтернет-провайдерыСвязьИнформационные технологииIT-компанииWEB-студииПродвижение web-сайтовПродажа программного обеспеченияКоммутационное оборудованиеIP-телефония

Инфраструктура

ГородВластьАдминистрации районовСудыКоммунальные услугиПодростковые клубыОбщественные организацииГородские информационные сайты

Наука

ПедагогикаОбразованиеШколыОбучениеУчителя

Товары

Торговые компанииТоргово-сервисные компанииМобильные телефоныАксессуары к мобильным телефонамНавигационное оборудование

Услуги

Бытовые услугиТелекоммуникационные компанииДоставка готовых блюдОрганизация и проведение праздниковРемонт мобильных устройствАтелье швейныеХимчистки одеждыСервисные центрыФотоуслугиПраздничные агентства

Блокирование содержания является нарушением Правил пользования сайтом. Администрация сайта оставляет за собой право отклонять в доступе к содержанию в случае выявления блокировок.