Антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений реинфузии крови при травмах органов брюшной полости (стр. 2 )

Приведенные данные показывают, что кровопотеря 500 мл, непосредственно не угрожая жизни пациентов, была в 13,6% наблюдений. Однако состояние пострадавших не всегда соответствовало степени анемии - тяжелая кровопотеря II и III ст. с угрозой для жизни отмечена у ,8%).

У большинства пострадавших гемоперитонеум составил мл (35,2%). Гемоперитонеум объемом более 3000 мл был выявлен всего у 7 пациентов (2,3%), а мл у 29 (9,4%). Остальные объемы гемоперитонеума составили 29,4% ( мл) и 20,3% (1500 мл) – статистические различия не достоверны (р>0,05). Средний объем гемоперитонеума сопоставим во всех группах: в 1 группе – 1330 мл, во 2-й – 1450 мл, в 3-й – 810 мл. Средний объем гемоперитонеума среди 310 пациентов составил – 1230 мл.

Методы исследования. Всем больным в дооперационном периоде проводили комплексное обследование с использованием традиционных клинических и лабораторных методов. По показаниям применяли ультразвуковое исследование (УЗИ) живота, лапароцентез и лапароскопию. Оценку результатов операций и РК проводили по клиническим, лабораторным, ультразвуковым, рентгенологическим, микробиологическим данным. Для выявления внутрибрюшных и забрюшинных осложнений использовали УЗИ; для выявления послеоперационной пневмонии и плеврита использовали рентгенологические методы исследования. Для решения поставленных в работе задач применяли микробиологические методы исследования.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Микробный пейзаж гемоперитонеума изучен при наличии и отсутствии повреждений органов ЖКТ, при различных уровнях его повреждений с помощью бактериологических и бактериоскопических методов исследования. Бактериологические исследования крови из брюшной полости проведены у 60 больных с различными повреждениями живота: у 20 без повреждений и у 40 с повреждениями ЖКТ.

При открытых травмах без повреждения полых органов высевалась только Г-положительная микрофлора, чаще эпидермальный стафилококк. При повреждениях желудочно-кишечного тракта посевы крови были положительными в 100% случаев. Г+ микрофлора идентифицирована в 21 случае, Г - в 35 случаях (преобладала E. coli - 27,5%, Enterobacter - 22,5%). В 14 случаях встречались ассоциации Г - и Г+ аэробных микроорганизмов. Обращает внимание, что в 7 случаях из 40 посевы на аэробные среды роста не дали. Микробный пейзаж гемоперитонеума отличался при повреждении различных отделов желудочно-кишечного тракта, что отражало микробную колонизацию соответствующих отделов пищеварительного тракта.

Микробный пейзаж гемоперитонеума отличался широким спектром Г+ и Г - микроорганизмов. Среди Г+ микробов чаще встречался S. faecalis (20%); среди Г - микробов: E. coli и Enterobacter. При наличии повреждений желудка только в 1 случае в посевах получен рост S. epidermidis, в остальных 7 случаях роста на аэробных средах не было. При повреждении тощей кишки у 10 пациентов было идентифицировано 7 микроорганизмов. Спектр аэробной микрофлоры гемоперитонеума при повреждении подвздошной и толстой кишки были, в основном, идентичными. При наличии повреждений кишечника все посевы были положительными. В 17,5% случаев при посевах в аэробных условиях роста получено не было, что расценено как присутствие монокультур или ассоциаций анаэробных микроорганизмов, не высеваемых на обычных средах в аэробных условиях.

Излившаяся в брюшную полость кровь содержит множество как аэробных, так и анаэробных микроорганизмов; видовой состав микрофлоры более широкий при повреждении нижних отделов кишечника с преобладанием Г - микрофлоры и анаэробов.

Микробная обсемененность (МО) гемоперитонеума при повреждениях органов ЖКТ возрастала во все сроки исследования (p<0,001). В первые 3 часа контаминация крови нарастала небольшими темпами, в дальнейшем прогресс этого показателя был более значительным. При огнестрельных травмах живота с повреждением органов ЖКТ уровень МО гемоперитонеума был более высоким во все сроки исследования (p<0,001), однако, отличия от всех повреждений ЖКТ были статистически не достоверны.

Рис. 1 Микробная обсемененность гемоперитонеума при повреждении различных

отделов желудочно-кишечного тракта в различные сроки после травмы

МО гемоперитонеума была различной в зависимости от уровня повреждения ЖКТ и зависела от срока, прошедшего после травмы. Во все сроки после травмы МО возрастала с более низким уровнем повреждения ЖКТ (от желудка к толстой кишке) (p<0,001). При повреждении желудка МО статистически достоверно возрастала при сроке травмы 1-3 часа; в дальнейшем, при увеличении срока МО возрастала не достоверно (p>0,05). Даже в сроки более 6 часов с момента травмы МО гемоперитонеума не превышала 103 микробных тел в 1 мл крови. При повреждении тощей кишки МО статистически не отличалась при сроках после травмы 1 час и 1-3 часа (p>0,05). При увеличении сроков МО возрастала статистически достоверно (p<0,001). Наибольшей МО гемоперитонеума сопровождались повреждения подвздошной и толстой кишки, при этих повреждениях МО возрастала с увеличением срока после травмы (p<0,001). В сроки до 6 часов с момента травмы ни в одном случае МО гемоперитонеума не превышала 104 микробных тел в 1 мл крови.

Полученные данные играют важную роль в коррекции показаний к РКК – уровень МО гемоперитонеума позволяет использовать эту кровь при повреждении ЖКТ любого уровня (от желудка до толстой кишки) до 6 часов с момента получения повреждения; а при травмах желудка этот срок может быть увеличен более 6 часов в связи с низкой МО гемоперитонеума и отсутствия широкого спектра условно-патогенной и патогенной микрофлоры. Таким образом, полученные микроскопические данные о МО гемоперитонеума обосновывают возможность РКК.

РКК, несомненно, приводит к возникновению бактериемии. Изучению бактериемии и ее исходов до настоящего времени не уделено должного внимания. Нами была поставлена задача изучить динамику бактериемии после РКК и ее исходов на фоне различных режимов АП. Для АП использовали короткие и ультракороткие схемы. Выбор антибиотика осуществляли на начальном этапе эмпирически (по чувствительности микроорганизмов к антибиотикам), с учетом ранее полученных данных о колонизации микробами различных отделов ЖКТ; в дальнейшем по собственным данным микробиологических исследований гемоперитонеума при различных повреждениях.

У 36 пациентов бактериемию определяли в сроки 6, 12, 24, 48 и 72 часа после реинфузии контаминированной крови в четырех группах пациентов, которым использовались короткие и ультракороткие режимы АП.

Рис. 2 Частота бактериемии после РКК при различных режимах АП

В срок до 6 часов бактериемия была при всех режимах АП от 90% во 2 и 3 группах до 100% в 1 и 4 группах. К 12 часам после РКК бактериемия была в среднем у 79,4% пациентов, в зависимости от режима АП. Через 24 часа частота бактериемии была ниже при ультракоротких схемах. К 48 часам бактериемия у 14,7% больных, различия между группами незначительные.

В целом из 34 пациентов, которым выполнена РКК, через 6 часов после нее у 94,1% определялась бактериемия. Через сутки после РКК бактериемия была отмечена у 50% больных. В срок до 72 часов только у 2 пациентов (5,9%) сохранялась бактериемия, которая исчезла на 4 и 5 сутки после РКК.

При всех режимах АП бактериемия после РКК убывает соответственно увеличению срока от ее выполнения. Динамика бактериемии сопоставима при различных режимах АП - короткие и ультракороткие схемы эффективны.

Общая частота гнойно-воспалительных осложнений (ГВО) - 9,0%, по сравнению с 23,5% при инфицированном гемоперитонеуме и отказе от РКК; и была почти в 4,2 раза ниже (37,5%), чем в группе с высокой степенью МО гемоперитонеума. Сепсис не развился ни у одного пациента после РКК. Частота различных ГВО после РКК не имеет строгой зависимости от длительности АП – т. е. ультракороткие схемы АП достаточно эффективны и надежны.

Летальность напрямую зависела от адекватности и своевременности восполнения кровопотери, и от длительности бактериемии после операции.

Таблица 8

Летальность от гнойно-воспалительных осложнений в зависимости

от динамики бактериемии после реинфузии контаминированной крови

Группы пациентов	Количество	Летальность
(Длительность бактериемии)	пациентов с РКК	абс	%
До 6 часов	2	-	-
До 12 часов	5	-	-
До 24 часов	10	1	10,0
До 48 часов	12	1	8,3
До 72 часов	3	-	-
Свыше 72 часов	2	-	-
Итого	34	2	5,9

Из 34 пациентов, у которых изучена динамика бактериемии после РКК умерло от (ГВО) – 2 (5,9%). Длительность бактериемии не определяла частоту летальности – умерли больные со сроками бактериемии до 24 и до 48 час.

Таким образом, проведенные микробиологические исследования показывают, что при травмах живота с повреждением ЖКТ гемоперитонеум всегда является инфицированным условно-патогенной микрофлорой; только при травмах желудка инфицированность гемоперитонеума является низкой. Относительно низкий уровень МО гемоперитонеума позволяет использовать эту кровь при повреждении ЖКТ любого уровня до 6 часов с момента получения травмы, а при травмах желудка - более 6 часов. При травмах живота с повреждением ЖКТ возникает транзиторная бактериемия, частота и продолжительность которой коррелирует со степенью МО исходного гемоперитонеума, что и определяет частоту послеоперационных ГВО, которые достаточно низки после РКК. Динамика бактериемии оказалась сопоставимой при различных режимах АП, что говорит об эффективности коротких ее схем.

Результаты позволяют сделать заключение, что сама по себе длительность транзиторной бактериемии не определяет прогноз летального исхода, а должна быть прогностически оценена в сочетании со степенью кровопотери и геморрагическим шоком, адекватностью и скоростью восполнения кровопотери. Все это показывает незаменимую роль РК, в том числе РКК в обеспечении благоприятных исходов лечения этой тяжелой категории больных.

Частота послеоперационных ГВО при травмах живота с гемоперитонеумом у пациентов, которым была показана РК зависит от степени шока.

Таблица 9

Частота инфекционных осложнений при травмах органов брюшной полости, сопровождающихся кровотечением и требующих реинфузии крови

при различной степени шока

Степень	1 группа ( РК )	2 группа (РКК)	3 группа (без РКК)	Всего
шока	n	абс	%	n	абс	%	n	абс	%	n	абс	%
Без шока	31	-	- #	4	-	- p1 >0,05	22	1	4,6+0,9*	57	1	1,8
I	58	3	5,2+0,6	13	1	7,7+2,0 p1 >0,05	13	-	- *	84	4	4,8
II	38	3	7,9+1,2	12	-	- *	11	4	36,4+11* p1 <0,05	61	7	11,5
III	77	5	6,5+0,7	15	2	13,3+3,3 p1 <0,05	16	4	25+6,1 p2 >0,05	108	11	10,2
Итого:	204	11	5,4+0,4	44	3	6,8+1,0 p1 >0,05	62	9	14,5+1,2*	310	23	7,4
р	> 0,05	< 0,05	> 0,05

*-р <0,001 – по горизонтали; # - p <0,05 – по вертикали

Рис. 3 Частота инфекционных осложнений при травмах живота, сопровождающихся

кровотечением и требующих РК при различной степени шока

Кровопотеря и глубина шока во всех группах способствуют повышению количества послеоперационных инфекционных осложнений. В первой группе они составили – 11 (5,4%), во второй -3 (6,8%), в третьей ,5%). В целом выявлено нарастание частоты осложнений при возрастании степени шока от 1,8% без шока до 10,2% при 3 степени шока.

У больных с РК частота осложнений не зависела от степени шока – снижение было только у пациентов без шока (p<0,05). У пациентов с РКК осложнения возникли только при 1 и 3 степени шока. В третьей группе без РКК частота ГВО была высокой при 2 и 3 степени шока (36,4 и 25 %), что объясняется инфицированием на фоне не адекватности восполнения кровопотери и анемии. Это диктует необходимость РК при отсутствии абсолютных противопоказаний, особенно при тяжелых степенях шока.

При легких степенях кровопотери и шока не было выявлено корреляций с развитием инфекционных осложнений. Важно то, что не выявлено достоверных различий между РК и РКК (p>0,05). При 3 степени шока частота ГВО была выше при РКК и без РКК (p>0,05), по сравнению с РК (p<0,05).

Послеоперационные ГВО у больных, которым производилась РК, встречались в 14 (5,7%), у больных без РК или с применением донорской крови в 9 (14,5%), что, по видимому, связано с ухудшением гемодинамических показателей в третьей группе. У больных с РК и с РКК различные осложнения встречались с одинаковой частотой и не превышали 2,4%, причем только пневмония была в 2,3%, по сравнению с 1% при РК (p>0,05).

Таблица 10

Частота инфекционных осложнений при травмах органов брюшной полости, сопровождающихся кровотечением и требующих реинфузии крови

Осложнения	1 группа (РК) n=204	2 группа (РКК) n=44	3 группа (безРКК) n=62	Всего n=310
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
Раневые	4	2,0	1	2,3	3	4,8	8	2,6
Внутрибрюшные	5	2,4	1	2,3	4	6,5	10	3,2
Экстраабдоминальные	2	1,0	1	2,3	2	3,2	5	1,6
Итого:	11	5,4	3	6,8	9	14,5	23	7,4

В 3-й группе частота раневых и внутрибрюшных осложнений выше (4,8 и 6,5%); пневмонии встречались так же несколько чаще, но - p>0,05.

В целом частота осложнений была не высокой – 7,4% (1,6-3,2%), что свидетельствует о достаточной безопасности РК, включая РКК.

Рис. 4 Частота инфекционных осложнений в группах сравнения пациентов

по срокам поступления после травмы

Во всех группах отмечается рост осложнений в зависимости от сроков поступления в больницу. В 3-й группе большая частота осложнений - 14,5%, что объясняется повреждением ЖКТ и не восполненной кровопотерей.

Таким образом, ГВО у пациентов с травмами живота, сопровождающимися кровотечением и требующих РК, чаще возникают при обширных повреждениях печени, селезенки, ЖКТ, брыжейки. Кровопотеря, глубина шока, поздняя доставка пациентов после травмы, необоснованный отказ от РК увеличивает количество осложнений. При анализе частоты развития инфекционных осложнений необходимо учитывать интраоперационные факторы риска: длительность операции, повреждение тканей, недостаточный гемостаз, гемотрансфузии, дренирование раны, нарушение гемодинамики и газообмена.

В зависимости от риска развития послеоперационных осложнений все хирургические вмешательства принято на 4 класса: «чистые», «условно-чистые», «загрязненные (контаминированные)» и «грязные».

Таблица 11

Распределение операций по степени загрязненности при травмах органов брюшной полости

Типы операций	1 группа ( РК ) n=204	2 группа ( РКК ) n=44	3 группа ( без РКК ) n=62	Всего n=310
	n	%	n	%	n	%	n	%
Чистые	131	64,2	-	-	-	-	131	42,3
Условно-чистые	73	35,8	-	-	-	-	73	23,5
Загрязненные	-	-	42	95,5	59	95,2	101	32,6
Грязные	-	-	2	4,5	3	4,8	5	1,6
Итого:	204	100	44	100	62	100	310	100

В первой группе РК выполнялась при закрытых и открытых повреждениях без нарушения целостности ЖКТ. Чистые операции 42,3%, условно-чистые – 32,5%. Во второй группе РК выполнялась при повреждениях ЖКТ и составила 17,7% от общего количества проведенных РК. В 95,5% случаях РК проводилась при загрязненных операциях, при сроках не более 6 часов после травмы, а в 2 случаях (4,5%) проведена по жизненным показаниям у крайне обескровленных пострадавших и без повреждения нижних отделов ЖКТ. В третьей группе, где по нашему мнению могла быть проведена РКК, соотношение вида хирургических ран сопоставимо со второй. На долю чистых и условно-чистых приходится 65,8%, а контаминированные составили 34,2%.

На начальных этапах работы использовали эмпирическую АП, основываясь на известных результатах антимикробной чувствительности. При травмах с повреждением паренхиматозных органов и верхних отделов ЖКТ использовали полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I поколения или комбинации пенициллинов с аминогликозодами, а при повреждениях терминальных отделов подвздошной кишки и толстой – препараты с антианаэробной активностью. В последующем, учитывали свои результаты посевов с определением чувствительности, вносили коррективы и более широко использовали цефалоспорины II и III поколений, карбопенемы и фторхинолоны, учитывая их целенаправленное антимикробное действие. АП стала носить более рациональный характер. Выбор АП зависел от характера травм.