Антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений реинфузии крови при травмах органов брюшной полости (стр. 3 )

Таблица 12

Выбор антибиотиков для АП в зависимости от характера травм

Характер травм	Основной	Альтернативный
С повреждением ЖКТ	Цефалоспорины II, III пок.	Карбопинемы Фторхинолоны
Без повреждением ЖКТ	Цефалоспорины I, II пок.	-

Микрофлора ЖКТ нарастает по направлению от желудка к толстой кишке как в количественном, так и в видовом отношении. Если в желудке она или отсутствует, или незначительна (не более 200-300 в 1мл) и преобладает аэробная флора, то в дистальном отделе она более разнообразна, многочисленна и содержит от 1010–1012 в 1мл и большая часть представлена анаэробами. При травмах с повреждением ЖКТ АП с учетом этих особенностей.

Таблица 13

Рекомендации эмпирической АП в зависимости от поврежденного органа

Поврежденный орган	Основной	Альтернативный
Желудок	Цефалоспорины I	Амоксиклав
Тонкая кишка	Цефалоспорины II	Амоксиклав
Подвздошная кишка	Цефалоспорины II и III пок.	Карбапинемы
Толстая кишка	Цефалоспорины III пок. + метронидазол	Карбапинемы

Назначение АП должно соответствовать клиническим, лабораторным, диагностическим данным. Необходимо заблаговременно выбрать подходящий антибиотик и режим дозирования. Целесообразно использовать антибиотик с длительным периодом полувыведения. Основным требованиям АП при травмах органов брюшной полости отвечают цефалоспорины II и III поколений, при необходимости их сочетали с метронидазолом. АП в чистой хирургии, как правило, не нужна. Эти простые правила позволяют добиться безопасности при проведении РК. Проведенный анализ и предложенная тактика выбора антибиотиков и режимов их назначения, позволят повысить эффективность АП и снизить количество инфекционных осложнений.

Разработан алгоритм РКпри травмах органов брюшной полости.

 

ТОБП

 

с повреждением ЖКТ без повреждения ЖКТ

Гемоперитонеум

 

желудок закрытые открытые

тощая кишка

подвзд. кишка загрязненные чистые чистые с условно-

толстая кишка факторами чистые

риска

III cт. Шок II cт.

 

цефалоспорины II, III АП цефалоспорины I, II

+ метронидазол

 

до 6 часов РКК Реинфузия РК до 6 часов

 

после 6 часов после 6 часов

Рис. 5 Алгоритм проведения РК и АП при травмах органов брюшной полости

Пострадавшие поступают в приемное отделение или же, в зависимости от тяжести состояния и характера повреждения в операционную и реанимацию, где проводятся диагностические мероприятия, направленные на установление возможного повреждения внутренних органов, наличия жидкости.

При подозрении и определении повреждения ЖКТ применяем основной режим АП (цефалоспорины II, III поколения + метронидазол) или альтернативный, который проводится перед вводным наркозом. При отсутствии повреждений ЖКТ, открытыми и закрытыми с факторами риска повреждениями, АП проводится цефалоспоринами I. II поколений. Закрытые повреждения без факторов риска и без повреждения органов ЖКТ не требуют АП.

На операции окончательно устанавливается характер повреждения, объем гемоперитонеума и показания к РК. При небольших ранениях ЖКТ, отсутствии массивного бактериального загрязнения проводим пробу на гемолиз. Объем гемоперитонеума превышающий 1000 мл, но в отдельных случаях он может быть и меньше, когда тяжесть состояния при травме не определяется кровопотерей - требует РК. Тяжесть состояния пострадавшего должно соответствовать шоку II – III степени. При поступлении пострадавших в сроки до 6 часов после травмы РК проводится при открытых (условно-чистые) повреждениях без нарушения целостности ЖКТ, а РКК - при повреждених тощей, подвздошной и толстой кишок. В случае поступления пострадавших после 6 часов с момента травмы, РК проводится при закрытых (чистые) повреждениях, а РКК – при повреждениях желудка. РК проводим с соблюдением всех рекомендованных правил. При малых объемах гемоперитонеума, геморрагическом шоке I ст. от РК следует воздержаться.

ВЫВОДЫ

1.  При повреждениях ЖКТ в излившейся в брюшную полость крови содержится множество аэробных и анаэробных микроорганизмов. Видовой состав микрофлоры более широкий при повреждении нижних отделов кишечника, с преобладанием Г - микрофлоры и анаэробов.

2.  Относительно низкий уровень микробной обсемененности гемоперитонеума при травмах органов брюшной полости позволяет использовать эту кровь при повреждениях любого уровня ЖКТ до 6 часов от травмы; при травмах желудка срок может быть более 6 часов, в связи с низкой МО гемоперитонеума и отсутствием патогенной микрофлоры.

3.  При РКК бактериемия на фоне коротких схем антибиотикопрофилактики носит транзиторный характер, быстро регрессирует в ближайшем послеоперационном периоде, в сроки 48 часов исчезает и не имеет клинического значения, не приводя к росту частоты инфекционных осложнений.

4.  Основным принципами антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений РК при травмах органов брюшной полости являются: этиотропность и использование коротких схем; лучше всего этим требованиям отвечают цефалоспорины I и II поколений, а при РКК - цефалоспорины II и III поколений в сочетании с 5-нитроимидазолами.

5.  РК показана при шоке II и III степени, дефиците ОЦК 20% и более; РКК показана при шоке III степени, до 6 часов с момента травмы, при отсутствии или ограниченном количестве запасов крови и кровезаменителей.

6.  Применение РК позволило снизить потребность в донорской крови с 77,4% до 16,7%, при II и III степени шока – со 100% до 14,5% и 72% соответственно; применение РКК снизило эту потребность с 77,4% до 18,1%; при II и III степени шока – с 100% до 15,4% и 55,6% соответственно.

7.  Применение РК и РКК и разработанных схем антибиотикопрофилактики способствовало уменьшению инфекционных осложнений с 14,5% до 6,8%, снижению летальности с 11,3% до 6,9%, а при III степени шока с 54,5% до 28% и 11,1% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  РКК должна проводиться в экстренных ситуациях при отсутствии или ограниченном количестве крови и кровезаменителей для спасения жизни больного, желательно с отмыванием эритроцитов.

2.  РКК, проводимая при шоке III степени, можно считать безопасной.

3.  Предложенная схема эмпирической АП может служить протоколом в каждом хирургическом отделении при проведении реинфузии крови с ежегодным ретроспективным анализом.

4.  АП должна проводиться обязательно при всех видах хирургических вмешательств, за исключением “чистых” и при отсутствии факторов риска

5.  Наиболее эффективными средствами АП при проведении РК являются цефалоспорины I и II поколений, при РКК - II и III поколений.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  Реинфузия крови при огнестрельных абдоминальных повреждениях // Всероссийская научно-практическая конференция хирургов / Тезисы докладов. - Калуга, 1996. - С.

(соавт.: , , )

2.  Реинфузия крови при огнестрельной травме живота // Всероссийская научная конференция “Современная огнестрельная травма” / Материалы конференции. - СПб., 1998. - С.

(соавт.: , , )

3.  Ультразвуковая диагностика послеоперационных внутрибрюшных осложнений // 3-й съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине / Тез. докл. - М., 1999. - С.

(соавт.: , , )

4.  Ультразвуковая диагностика при закрытых травмах живота и забрюшинного пространства // 3-й съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине / Тез. докл. - Москва, 1999. - С.

(соавт.: , , )

5.  Тактические принципы при множественных и сочетанных травмах // VI Итоговая открытая научная конференция студентов и молодых ученых КГМА “Молодежь и медицинская наука на пороге XXI века”. - Киров, 2000. - С

(соавт.: , , )

6.  Эхосемиотика и скрининговая ультразвуковая диагностика закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства // VI Итоговая открытая научная конференция студентов и молодых ученых КГМА “Молодежь и медицинская наука на пороге XXI века”. - Киров, 2000. - С

(соавт: )

7.  Реинфузия крови в комплексном лечении геморрагического шока при ранениях и травмах органов брюшной полости // Вестник интенсивной терапии№1 - С.

(соавт.: , , )

8.  Тактика и результаты хирургического лечения открытых и закрытых повреждений кишечника // II конференция хирургов Северо-Запада России и XXIII научно-практическая конференция хирургов Республики Карелия. - Петрозаводск, 2000. - С.

(соавт.: , , )

9.  Реинфузия крови при травмах живота. Возможности реинфузии контаминированной крови при повреждениях кишечника. - Там же. - С.

(соавт.: , , )

10.  Значение ультразвуковой диагностики в определении лечебной тактики при закрытых травмах живота и забрюшинного пространства. – Там же. С.

(соавт.: , ,)

11.  Ультразвуковая диагностика повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства при сочетанных травмах // Скорая медицинская помощь, 2004. – Т.5, №3. – С.

(соавт.: , , )

12.  Ультрасонография при закрытых травмах живота. // Новые технологии в медицине. – Материалы конференции, посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Волгоградского государственного медицинского университета. Вып.№3. Т.№60. - Волгоград, 2004. – С.

(соавт.: , , )

13.  Реинфузия контаминированной крови для восполнения массивной кровопотери при огнестрельном ранении нижней полой вены и тощей кишки. В сб.: Травмы мирного и военного времени.- СПб.: Предприятие ЭФА. Изд-во Б&К, 2005. - С.

(соавт.: , , )

14.  Реинфузия крови в экстренной хирургии травм живота. В сб.: Состояние здоровья населения Волгоградской обл. и современные медицинские технологии его коррекции. Материалы науч.-практ. конф. - Волгоград, 2005. - С. 102 – 103

(соавт.: , , )

15.  Диагностический алгоритм при повреждениях живота и забрюшинного пространства. Актуальные вопросы современной хирургии. Материалы Всероссийской конференции хирургов. - Астрахань: Изд-во АГМА, 2006. - С. 89-90

(соавт.: , ,

)

16.  Диагностический алгоритм при повреждениях живота и забрюшинного пространства. Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени. – Материалы международной конференции. – СПб., 2006. – С.213-213

(соавт.: , , )

17.  Реинфузия крови в хирургии травм живота. – Там же. – С. 214-214

(соавт.: , , )

18.  Эхосемиотика и тактико-диагностический алгоритм при закрытых травмах органов брюшной полости и забрюшинного пространства // Кубанский научный медицинский вестник. – 2006. - №11Принята в печать)

(соавт.:,,,)