Антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений реинфузии крови при травмах органов брюшной полости (стр. 1 )

На правах рукописи

ПАРОВАТКИН Михаил Иванович

АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ РЕИНФУЗИИ КРОВИ ПРИ ТРАВМАХ

ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

14.00.27 - хирургия

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Волгоград - 2006

Работа выполнена

в Волгоградском государственном медицинском университете

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, доцент

Ведущее учреждение: Ростовский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится “ 14 ” декабря 2006 г.

в _____ час. на заседании Диссертационного Совета Д 2при

Волгоградском государственном медицинском университете

( Волгоград, пл. Павших борцов, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан “____”__________________2006 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук,

доцент

Актуальность исследования. Травма брюшной полости остается актуальной проблемой ургентной хирургии. Рост технического оснащения производства, количества автомобильного транспорта, криминогенности в обществе привел к значительному увеличению травматизма во всех странах и продолжает прогрессивно нарастать ( и соавт.,1986; и соавт., 1986; и соавт.,1998; и соавт., 1998, 2006; и соавт.,1998; ,1998; и соавт.,1998; и соавт.,1998; и соавт., 2005, 2006; и соавт., 2006; и соавт., 2006; Dichison P., 2002).

На травму живота приходится 5,7%. Тяжесть повреждения органов брюшной полости обусловливает высокую летальность, достигающую 3,1-29,1%. ( и соавт., 1992; и соавт.,1996; и соавт., 1998; , и соавт., 2001; и соавт., 2002; Bagnell C. E., и соавт., 1980; Owen-Smith и соавт., 1994). Кровопотеря в сочетании с шоком является одной из основных причин смерти больных с травматическими повреждениями груди и живота. (, 1985).

Трансфузия донорской крови и её компонентов связаны с иммунодепрессией, опасностью переноса инфекционных заболеваний, риском осложнений и побочных эффектов. Снижение риска развития побочных эффектов является основанием для углублённого изучения проблемы безопасности гемотрансфузий в различных областях трансфузиологии. ( и соавт., 1986; и соавт., 1988; и соавт., 1990; и соавт.,1992; и соавт., 2000).

Реинфузия крови (РК) во время операции – идеальный способ ликвидации массивной кровопотери. Кровь для реинфузии всегда имеется в распоряжении, совместима, нормотермична, экономична и может быть быстро инфузирована для поддержания волемии ( и соавт., 1989; и соавт.,1997; и соавт., 2006; и соавт., 2006; Petz L. D. и соавт., 1996; D`Amato А. и соавт., 2000; Baramiia N. M. соавт., 2001). Переливание аутокрови должно быть доминирующим над относительным риском инфекции. Экономическая эффективность ее выше перед аллогенным переливанием (Rush D. S. и соавт., 1986; Sonnenberg F. A. и соавт., 1999).

Самыми совершенными аппаратами для РК являются так называемые сел-сейверы, работающие с использованием всех 4 принципов РК (сбор и стабилизация, фильтрация, центрифугирование и отмывание). Значительная стоимость этих аппаратов и необходимого для них расходного материала ограничивают их применение, но повышает безопасность для реципиента. В большинстве хирургических стационаров имеются простые и дешевые приспособления для РК (,2003; и соавт., 2006).

Организация рациональной профилактики гнойно-воспалительных процессов является актуальной проблемой хирургии. Остро стоит вопрос о необходимости ее усовершенствования при неотложных состояниях. (, 2002; Кirton О. С. и соавт., 2000; Fabiаn T. C., 2002). Послеоперационные инфекционные осложнения ухудшают результат хирургического лечения, увеличивают летальность, увеличивают длительность госпитализации и стоимость лечения (, 1998., , 2006).

Одними из факторов риска развития послеоперационных осложнений при травмах органов брюшной полости являются степень повреждения анатомических областей, кровопотеря, гемотрансфузии (цельной крови), длительность оперативного вмешательства, характер бактериальной контаминации, дренирование раны ( и соавт., 2001; , 2002).

Рациональная антибиотикопрофилактика (АП) является основным методом в снижении экстра - и интраабдоминальных инфекций.

Исследования по теме диссертации выполнены в соответствии с планом НИР ВолГМУ и кафедры госпитальной хирургии ВолГМУ, номер госрегистрации

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с ранениями и травмами органов брюшной полости, снизить частоту осложнений реинфузии крови и летальность.

Задачи исследования. 1. Изучить микробный пейзаж и обсемененность гемоперитонеума при различных повреждениях органов брюшной полости и различных сроках после травмы;

2. Изучить динамику бактериемии и ее исходов при реинфузии контаминированной крови на фоне различных режимов антибиотикопрофилактики при ранениях и травмах органов брюшной полости;

3. Разработать принципы антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений после реинфузии контаминированной крови при ранениях и травмах брюшной полости;

4. Уточнить показания и противопоказания для реинфузии крови при ранениях и травмах органов брюшной полости;

5. Провести сравнительную оценку результатов лечения при реинфузии крови у больных с повреждениями органов брюшной полости.

Научная новизна.

1. Получены новые данные о динамике бактериемии после реинфузии контаминированной крови;

2. Получены новые данные об эффективности антибактериальных препаратов при реинфузии контаминированной крови в профилактике инфекционных осложнений при повреждениях органов брюшной полости;

3. Разработаны принципы антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений после реинфузии крови при травмах органов брюшной полости;

Практическая ценность.

1. Достигнуто снижение частоты инфекционных осложнений после реинфузии контаминированной крови при травмах органов брюшной полости на фоне применения рациональных схем антибиотикопрофилактики;

2. Внедрение результатов исследований в клиническую практику позволило расширить возможности реинфузии крови, улучшить результаты лечения больных с травмами органов брюшной полости, значительно снизить частоту осложнений и летальность.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы МУЗ КБ №25, МУЗ КБ №12, г. Волгограда, КБ №3 ФГУ «ЮОМЦ Росздрава». Методы, разработанные в диссертации, применяются в лечебной и педагогической работе на кафедре госпитальной хирургии, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультета ВолГМУ.

Апробация работы. Основные материалы работы доложены на Всероссийской конференции хирургов (Калуга, 1996); на 3-м съезде специалистов УЗД (Москва, 1999); на II конференции хирургов Северо-Запада России и XXIII научно-практической конференции хирургов Карелии (Петрозаводск, 2000); на научно-практической конференции (Волгоград, 2005).

Апробация диссертации проведена на совместной межкафедральной конференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии ВолГМУ и КГМУ, общей хирургии л/ф РГМУ, а так же на совместной межкафедральной конференции сотрудников кафедр ВолГМУ: общей хирургии, госпитальной хирургии, кафедры хирургии с проктологией ФУВ, кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультета, кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ, сотрудников МУЗ №25 КБСМП г., МУЗ КБ №5 и №12 г. Волгограда, КБ №3 ФГУ «ЮОМЦ Росздрава».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 11 на Российском уровне, 2 в рецензируемом журнале (список ВАК).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах принтерного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа иллюстрирована 42 таблицами и 6 рисунками. Список литературы – 244 источников, из них 150 отечественных и 94 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оперировано 310 пациентов с закрытыми и открытыми травмами органов брюшной полости и забрюшинного пространства, которые разделены на три группы: 1-ая - 204 пациента, которым в комплексе лечения применяли РК; 2-ая - 44 пациента, которым применяли реинфузию контаминированной крови (РКК); 3-я - 62 пациента, которым РКК не применяли. Больные находились в хирургических отделениях клиники госпитальной хирургии ВолГМУ на базе МУЗ №25 КБСМП г. Волгограда в период с 1995 по 2005 гг.

Исследование было контролируемым с выделением нескольких групп сравнения по характеру и тяжести травм и кровопотери, а так же способам восстановления кровопотери. Исследование являлось проспективным.

Таблица 1

Распределение пациентов по полу

Группы	Мужской	Женский	Всего
Пациентов	n	%	n	%	n	%
1 ( РК )	172	84,3	32	15,7	204	100
2 ( РКК )	42	95,5	2	4,5	44	100
3 (без РКК)	59	95,2	3	4,8	62	100
Итого:	273	88,1	37	11,9	310	100

Преобладали мужчины 88,1%, женщин было в 7 раз меньше - 11,9%.

Таблица 2

Распределение пациентов по возрасту

Группы	до 30 лет	31 - 40	41 - 50	51 -60	Всего
пациентов	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
1 ( РК )	87	42,7	70	34,3	27	13,2	20	9,8	204	100
2 ( РКК )	23	52,3	12	27,3	6	13,6	3	6,8	44	100
3 (без РКК)	23	37,1	22	35,5	10	16,1	7	11,3	62	100
Итого:	133	42,9	104	33,5	43	13,9	30	9,7	310	100

Все больные были трудоспособного возраста. Основная масса травм приходится на молодой возраст до 30 и до 40 лет (76,5%). В течение 1 часа после получения травмы поступили,7%) человек, от 1 до 3 часов поступили ,8%), от 3 до 6 –,6%), более чем через 6 часов -,6%). Большинство пострадавших поступило в течение первых 6 часов после травмы – ,4%). РКК проводилась в 95,5% в ближайшие 6 часов. 36 пострадавшим РК произведена в первый час после травмы, 85 больным – в срок от 1 до 3 ч, 88 больным от 3 до 6 ч и 39 – после 6 часов после травмы.

Таблица 3

Распределение пациентов по механизму получения травмы

Группы	Бытовые	Дорожные	Падение с высоты	Другие	Всего
пациентов	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
1 ( РК )	184	90,2	17	8,3	2	1	1	0,5	204	100
2 ( РКК )	35	79,5	6	13,6	1	2,3	2	4,6	44	100
3 (без РКК)	45	72,6	12	19,4	1	1,6	4	6,4	62	100
Итого:	264	85,2	35	11,3	4	1,3	7	2,2	310	100

Большинство больных – ,5%) доставлены в вечернее время, в состоянии алкогольного опьянения.

Наиболее часто источниками кровотечения в брюшной полости были печень и селезенка. Печень повреждалась у %), селезенка–у,7%), брыжейка– у,3%), тонкий кишечник– у,6%), толстая кишка– у 28(6%), желудок– у 24 (5,1%), магистральные сосуды– у 20 (4,2%), почка– у 14(3%), диафрагма– у 15 (3,2%), легкое– у 16(3,4%), поджелудочная железа– у 6(1,7%), 12 перстная кишка– у 6(1,7%), желчный пузырь–у 6(1,7%).

Без повреждения ЖКТ РК выполнена 204 пациентам. Повреждение ЖКТ во 2 и 3 группах было у 106 больных - 31,2% от всех пострадавших.

Таблица 4

Распределение пациентов по группам сравнения в зависимости

от повреждений органов желудочно-кишечного тракта

Характер травм	1 группа ( РК )	2 группа ( РКК )	3 группа ( без РКК )	Всего
	n	%	n	%	n	%	n	%
Без повреждения ЖКТ	204	65,8	-	-	-	-	204	65,8
С повреждением ЖКТ	-	-	44	14,2	62	20	106	34,2
Итого:	204	65,8	44	14,2	62	20	310	100

В таблицах 5,6 распределение пациентов в зависимости от вида травм.

Таблица 5

Распределение пациентов по видам травм

Группы	Закрытые	Открытые	Сочетание	Всего
пациентов			в т. ч. огнестрельные	видов травм (в т. числе)
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
1 ( РК )	131	64,2	73	35,8	2	1	9	4,4	204	100
2 ( РКК )	0	-	44	100	3	6,8	3	6,8	44	100
3 (без РКК)	5	8,1	57	91,9	3	4,8	4	6,5	62	100
Итого:	136	43,9	174	56,1	8	2,6	16	5,2	310	100

Открытые повреждения были у 174 человек, чаще колото-резаные ранения. Закрытые повреждения живота у большинства пострадавших сочетались с травмой других органов и систем, что обусловлено механизмом травмы (автодорожные происшествия, падение с высоты, нанесение ударов тупыми предметами). Сочетанная травма была у 16 больных (5,2%).

Таблица 6

Распределение пациентов по видам травм

Группы	Изолированные	Множественные	Торако-абдоминал.	Всего
пациентов	n	%	n	%	n	%	n	%
1 ( РК )	163	79,9	34	16,7	7	3,4	204	100
2 ( РКК )	4	9,1	35	79,5	5	11,4	44	100
3 (без РКК)	13	21	46	74,2	3	4,8	62	100
Итого:	180	58,1	115	37,1	15	4,8	310	100

Изолированные повреждения выявлены у ,1%) больных, у ,1%) множественные повреждения внутренних органов живота и забрюшинного пространства, торакоабдоминальные у 15 (4,8%). Изолированные повреждения в группе (РК) - 79,9%, множественные 16,7%. В группах РКК и без РКК превалировали множественные: соответственно 79,5% и 74,2%.

Пациентов с геморрагическим шоком было 81,6%. По классификации (1979) по объему кровопотери пациенты разделены на 4 группы.

Таблица 7

Распределение пациентов по степени шока

Степень шока	1 группа ( РК )	2 группа ( РКК )	3 группа ( без РКК )	Всего
	n	%	n	%	n	%	n	%
Без шока	31	15,2	4	9,1	7	11,3	42	13,6
I	86	41,2	18	40,9	25	40,3	129	41,6
II	62	30,4	13	29,5	19	30,7	94	30,3
III	25	12,3	9	20,5	11	17,7	45	14,5
Итого:	204	100	44	100	62	100	310	100

Без шока – кровопотеря 10% (450-550 мл) была у,6%); с I ст% ( мл) – ,6%); со II ст% ( мл) – 94 30,3(%); с III ст. >50% ( мл) –,5%).