Недифференцированная дисплазия соединительной ткани и беременность (стр. 2 )

Всем женщинам проводили ЭхоКГ в положении лежа на левом боку в одномерном и двухмерных режимах на аппарате «Toshiba» (Япония). Использовали датчики с частотой 3,75 МГц.

Для анализа электрической активности сердца у обследуемых беременных применялся электрокардиографический метод (ЭКГ). Запись ЭКГ покоя осуществлялась с помощью 6-ти канального электрокардиографа Astron (EEC) на скорости 50 мм/сек. Суточное мониторирование ЭКГ осуществляли с помощью системы RT1000 фирмы «Circarian» (США).

Оценка вегетативных показателей проводилась по методике, предложенной и соавторами (1998). Рассчитывали вегетативного индекса (ВИ) Кердо, минутный объем крови (МО) непрямым способом Лилье - Штрандера и Цандера, индекса минутного объема крови (QVm), коэффициент Хильдебранта (Q).

Исследование вариабельности сердечного ритма проводилось методом вариационной пульсометрии (предложенным ) с помощью 6-ти канального электрокардиографа Astron (EEC) на скорости 25 мм/сек. Определялся ряд показателей: мода (Мо), вариационный размах (ВР), амплитуда моды (АМо), индекс напряжения (ИН), индекс вегетативного равновесия (ИВР).

Для диагностики тревоги и тревожности использовался вариант шкалы - опросника личностной тревожности, предложенной и для взрослых. Качество жизни определялось путем стандартизированного интервьюирования с помощью опросников. В своей работе мы использовали результаты самооценки пациентов по шкалам VAS (Visual Analog Scale) и DISS (Disability Scale) [, 2002].

Ультразвуковое сканирование плода, допплерометрическое измерение кривых скоростей кровотока проводилось на аппарате «Акусон–128ХР» (США, Acuson Corporation), № 92/38, работающем в реальном масштабе времени, с использованием конвексного датчика частотой 3,5 – 5,0 MГц.

Кардиотокографическое исследование (КТГ) плода проводилось на аппарате Fetal Monitor (Models IM76 and AM66) с ультразвуковым датчиком регистрации сердечной деятельности плода и тензодатчиком токографа непрямым способом.

Были изучены морфологические изменения плодных оболочек, плаценты, пуповина у матерей с НДСТ (основная группа) и у здоровых женщин (контрольная группа). Исследование проведено с помощью методов световой микроскопии, изучении полутонких срезов и трансмиссионной электронной микроскопии (ТЭМ). Исследование проводилось на кафедре патологической анатомии ММА им. и ГУ НИИ морфологии человека РАМН.

Хранение и статистическую обработку первичных данных проводили с помощью пакета программ STADIA на компьютере Intel Celeron M 410. Соблюдались общие рекомендации для медицинских и биологических исследований.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая симптоматика НДСТ весьма многообразна. Это относится к наиболее частым жалобам на сердцебиение (у 77,5% пациенток в 1-й подгруппе, у 38,7% во 2-й подгруппе, у 38% в 3-й подгруппе), лабильность пульса, к ощущениям перебоев в работе сердца или замирания его (у 55,5% женщин в 1-й подгруппе, у 6,2%% во 2-й подгруппе, у 10% в 3-й подгруппе), к разным вариантам кардиалгии (у 72% женщин в 1-й подгруппе, у 17,5% во 2-й подгруппе, у 30% в 3-й подгруппе), колебаниям артериального давления (АД), но без стабилизации этих изменений. Одним из ведущих клинических проявлений НДСТ у обследованных женщин был респираторный синдром: чувство нехватки воздуха (у 61% пациенток женщин в 1-й подгруппе, у 35% во 2-й подгруппе, у 46% в 3-й подгруппе), потребность делать глубокие вдохи (66,5%, 2,5% и 64% соответственно) и др. Часто наблюдалось нарушение терморегуляции (субфебрилитет до 37,3°С). Весьма характерно астеническое состояние со снижением настроения, работоспособности, толерантности к физическим нагрузкам (78,5%, 25%, 28% соответственно). У 82,5% женщин 1-й подгруппы, 3,7% 2-й подгруппы, 14% 3-й подгруппы был нарушен сон. Пациентки жаловались на головные боли (94%, 13,7%, 24% соответственно), головокружения (44%, 6,2%, 16%). Отмечалась отчётливая метеочувствительность. Порою возникали предобморочные состояния (у 38,5% женщин в 1-й подгруппе, у 5% во 2-й подгруппе, у 30% в 3-й подгруппе), а при стрессе - и истинные обмороки (22,5%, 5%, 18% соответственно). Можно было наблюдать нарушения периферического кровообращения в виде похолодания (67,5%, 12,5%, 62% соответственно), мраморности или бледности кистей и стоп (у 40,5%, 12,5%, 32% соответственно), а также наличие геморрагического синдрома (носовые и десневые кровотечения, обильные менструации – у 54% женщин в 1-й подгруппе, у 11,2% во 2-й подгруппе, у 10% в 3-й подгруппе). Сравнение клинической картины у женщин с ПМК с разной степенью пролабирования митрального клапана и митральной регургитации не выявило достоверных различий в частоте анализируемых симптомов и синдромов.

При клиническом обследовании беременных обращает на себя внимание значительное нарастание от первого ко второму и третьему триместру беременности выраженности большинства симптомов и синдромов.

У женщин с НДСТ в период беременности усиливаются субъективные ощущения учащенного или усиленного сердцебиения, достигая максимума в III триместре (1-я подгруппа - 85,5%, 2-я подгруппа – 60%, 3-я подгруппа – 82%). У части женщин тахикардия появилась во время беременности впервые (в 1-й подгруппе - 8%, во 2-й подгруппе – 21,5%, в 3-й подгруппе – 44%). Ранее редкая, непостоянная лабильность пульса приобретала стабильный характер. Приступы сердцебиения возникали чаще и носили более выраженный характер. Половина женщин отмечала отсутствие видимых причин для возникновения тахикардии.

При клиническом обследовании беременных увеличенная частота сердечных сокращений выявлялась также в контрольной группе. Она достоверно (р<0,05 при сравнении с I триместром) повышалась к III триместру. Только 10% здоровых беременных предъявляли жалобы на учащенное сердцебиение (у 90% здоровых увеличение числа сердечных сокращений не ухудшало самочувствия).

Более частой и клинически значимой во время беременности стала наджелудочковая экстрасистолия, подтвержденная при проведении холтеровского мониторирования ЭКГ. Только треть обследованных женщин не отмечала ухудшения самочувствия. Изменились и субъективные ощущения, а также появились новые. Часто отсутствовали те или иные провоцирующие моменты, способствовавшие ухудшению самочувствия и появлению новых жалоб. Нарушения ритма сердца впервые появились во время беременности у 10% пациенток 1-й подгруппы, 1,3% пациенток 2-й подгруппы, 4% женщин 3-й подгруппы с НДСТ.

В контрольной группе значимого изменения в частоте возникновения предсердных аритмий выявлено не было (р>0,05 при сравнении с основной группой).

Большинство женщин с НДСТ испытывали во время беременности усиление болей в области сердца, у некоторых они вообще появились впервые (в 1-й подгруппе – в 9%, в 3-й подгруппе – в 2%). Болевые ощущения стали более разнообразными, что касалось не только характера боли, но и других ее параметров - длительности, причин возникновения, интенсивности. Кардиалгии почти всегда сопровождались сердцебиением, перебоями, чувством нехватки воздуха, беспокойством, страхом. Как правило, боли в области сердца прекращались самостоятельно. Однако страх перед новым приступом болей беспокоил всех без исключения беременных.

У 1 здоровой женщины боли в области сердца впервые появились в гестационном периоде.

Одним из ведущих клинических симптомов нейроциркуляторной дистонии при НДСТ явилась выраженная лабильность АД. Несмотря на то, что в гестационном периоде нет достоверного усиления этого симптома в группах обследованных женщин, он являлся достаточно стойким признаком, прослеживавшимся на всем протяжении наблюдения. Ни у одной пациентки не было стабильной гипотензии (АД ниже 100/60 мм рт. ст.). Стабильная артериальная гипертензия диагностирована лишь в случае присоединения гестоза и являлась симптомом классической его триады (отеки, гипертензия, протеинурия).

Одним из наиболее значимых проявлений НДСТ у беременных был респираторный синдром, который усиливался во II триместре, достигая максимума перед родами. Достоверно (р<0,05 при сравнении с I триместром) чаще возникало чувство нехватки воздуха (в 1-й подгруппе - 73,5%, во 2-й подгруппе – 51%, в 3-й подгруппе – 70%), потребность периодически делать глубокие вдохи (в 1-й подгруппе - 78,5%, во 2-й подгруппе – 15%, в 3-й подгруппе – 46%). Плохую переносимость душных помещений отмечали 90% пациентов, а также одышку в покое (с частотой 16-22 дыхательных движения в минуту) - 57,5% беременных 1-й подгруппы, 57,5% и 11,2% соответственно женщин 2-й подгруппы, 88% и 24% соответственно беременных 3-й подгруппы. Часто респираторный синдром возникал на фоне кардиалгий, сердцебиения.

Следует отметить, что дыхательный дискомфорт возникал и у 33,3% здоровых беременных (с достоверным его увеличением к III триместру).

Астенический синдром у всех обследованных женщин выявлялся чаще в I триместре беременности. Однако достоверно чаще (р<0,01 при сравнении с пациентками 2-й и 3-й подгрупп) слабость, вялость общее недомогание, низкая устойчивость к физическим и психическим нагрузкам наблюдались у женщин 1-й подгруппы. У этой категории беременных астения диагностирована в 88% случаев. С прогрессированием беременности у всех пациенток отмечалось некоторое уменьшение астенического синдрома (р>0,05 при сравнении с I триместром).

Нарушения сна - достаточно частое проявление синдрома вегетативной дистонии. Диссомния имела различные проявления: женщины с НДСТ уже в I триместре достоверно чаще (р<0,05 при сравнении с III триместром) отмечали сонливость (в 1-й подгруппе - 82%, во 2-й подгруппе – 12,5%, в 3-й подгруппе – 8%), которая с прогрессированием беременности беспокоила их реже. Бессонница же имела тенденцию к учащению (в 1-й подгруппе - 52,5%, во 2-й подгруппе – 10%, в 3 подгруппе – 20%) по мере приближения родов (р<0,05 при сравнении с I триместром). 10% здоровых беременных жаловались на диссомнию (р>0,05 при сравнении с небеременными).

С прогрессированием беременности усугублялись нарушения терморегуляции и теплоотдачи у женщин с НДСТ. Чаще всего беременных беспокоила потливость, которая усиливалась к III триместру (в 1-й подгруппе - 63%, во 2 подгруппе – 15%, в 3 подгруппе – 28%). Заметнее стала плохая переносимость как высоких, так и низких температур. Чувство озноба у всех беременных возникали реже (р<0,05 при сравнении с I триместром): в 1-й подгруппе - 15,5%, во 2 подгруппе – 2,5%, в 3-й подгруппе – 10%.

В различные сроки у беременных с ПМК отмечались головные боли и головокружения. Головные боли беспокоили этих женщин в I триместре несколько реже (в 1-й подгруппе - 58%, во 2 подгруппе – 10%, в 3-й подгруппе – 28%), чем до беременности, усиливаясь во II триместре (в 1-й подгруппе - 68%, во 2 подгруппе – 13,7%, в 3-й подгруппе – 24%). Эти беременные отмечали усиление (р<0,05 при сравнении с I триместром) головокружений, больше во II триместре (в 1-й подгруппе - 65%, во 2-й подгруппе – 11,2%, в 3-й подгруппе – 24%). Чаще эти симптомы возникали при физических или психоэмоциональных нагрузках, перемене погоды.

Предобморочные состояния у женщин 1-й подгруппы с НДСТ возникали в I триместре беременности чаще (р<0,05), чем до беременности (в 49% случаев). Частота обмороков у всех обследованных женщин с наступлением беременности достоверно не менялась. Во II и III триместрах ни у одной наблюдаемой женщины обмороки диагностированы не были.

Нарушения периферического кровообращения и микроциркуляции (бледность, «мраморный» рисунок кожи, краснота, синюшность, идиопатические периферические пастозность и отечность, сопрождающиеся субъективными ощущениями онемения, парестезий) отмечались у значительного числа лиц с НДСТ и имели тенденцию к увеличению при прогрессировании беременности (р<0,05 при сравнении с I триместром).

Носовые и десневые кровотечения, легкое образование синяков выявлены у всех обследованных, однако только у женщин 1-й подгруппы с НДСТ отмечалось достоверное (р<0,05 при сравнении с небеременными) увеличение геморрагического синдрома во время беременности (на 10%).

Клиническая симптоматика НДСТ, определяемая ведущими клиническими синдромами (нейроциркуляторной дистонии, сосудистых нарушений, геморрагическим) имеет тенденцию к нарастанию от первого ко второму и третьему триместру беременности.

Проводилось исследование концентрации магния в плазме крови и суточной моче в I, II, III триместрах беременности. Достоверных различий между группами выявлено не было.

При наступлении беременности и ее развитии параметры центральной и внутрисердечной гемодинамики претерпевали однонаправленные изменения у всех обследованных. При физиологически протекающей беременности с ранних сроков происходило постепенное увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) от 85,0±3,0 удара в 1 мин в I триместре до 96,7±2,9 ударов в 1 мин в сроке 26 – 31 неделя у женщин 1-й подгруппы с НДСТ, от 79,6±4,1 удара в 1 мин до 91,2±2,9 ударов в 1 мин у женщин 2-й подгруппы, от 76,2±3,1 удара в 1 мин до 88,9±4,1 ударов в 1 мин у женщин 3-й подгруппы, от 77,6±2,9 удара в 1 мин до 89,5±3,2 ударов в 1 мин у здоровых лиц (р<0,05 при сравнении с I триместром), а также систолического и сердечного выброса, достигая максимума к 26 – 31 неделе. В III триместре эти показатели несколько снижались, оставаясь выше, чем в I триместре. У женщин 1-й подгруппы с НДСТ были достоверно выше МО (в 1-й подгруппе - 8,7±0,2 л/мин, во 2-й подгруппе - 8,2±0,2 л/мин, в 3-й подгруппе – 7,8±0,2 л/мин, в контрольной группе - 8,1±0,2 л/мин) и СИ (1 подгруппа - 5,2±0,1 л/мин/м2, 2 подгруппа – 4,8±0,1 л/мин/м2, 3 подгруппа – 4,5±0,1 л/мин/м2, контрольная группа - 4,7±0,2 л/мин/м2), чем у здоровых беременных в сроки 26-31 неделя гестации (р<0,05 при сравнении со здоровыми).

При физиологически протекавшей беременности у всех женщин увеличивался диастолический объем ЛЖ в среднем от 99,2±3,7 см3 в I триместре до 110,6±3,9 см3 в III триместре в 1-й подгруппе, от 99,2±4,7 см3 до 117,6±2,6 см3 во 2-й подгруппе, от 119,8±4,2 см3 до 140,6±2,9 см3 в 3-й подгруппе, от 119,0±4,3 см3 до 140,6±2,5 см3 в контрольной группе (р<0,05 при сравнении с I триместром). Также повышалась масса миокарда от 106,0±5,02 г в триместре до 121,9±3,2 г в III триместре в 1-й подгруппе, от 110,0±4,0 г до 124,5±3,9 г во 2-й подгруппе, от 103,0±7,6 г до 125,5±7,9 г в 3-й подгруппе, от 105,0±6,9 г до 124,8±7,4 г в контрольной группе (р<0,05 при сравнении с I триместром). Эти данные позволяют считать, что в гестационном периоде происходит некоторая дилатация ЛЖ. В то же время сохраняется нормальное соотношение между массой миокарда ЛЖ и массой тела женщин (масса миокарда ЛЖ в граммах на 1 килограмм массы тела пациентки в 1-й подгруппе в I триместре составила 1,7±0,1 и в III триместре – 1,62±0,07, во 2-й подгруппе в I триместре - 1,83±0,1 и в III триместре – 1,72±0,08, в 3-й подгруппе в I триместре - 1,54±0,1 и в III триместре – 1,58±0,09, в контрольной группе в I триместре - 1,62±0,1 и в III триместре – 1,69±0,08) (р>0,05 при сравнении с I триместром), т. е. истинной гипертрофии миокарда во время беременности не происходит.

Анализ результатов ультразвукового сканирования сердца в динамике показал, что у 38,1% беременных с ПМК степень пролабирования створок клапана по мере увеличения сроков беременности уменьшалась, причем у 23,8% женщин в период максимальной физиологической гиперволемии пролабирование створок не определялось. У 33,4% женщин с ростом срока беременности увеличивалась степень пролабирования митрального клапана. У 28,5% беременных динамики этого показателя не отмечено.

При анализе изменений выраженности ПМК в период беременности в зависимости от исходной выраженности пролапса (определенной до беременности или в I триместре) какой - либо связи не обнаружено. Гестационные изменения выраженности ПМК не зависели ни от того, какая створка выбухала (передняя или задняя), ни от степени митральной регургитации.

При анализе изменений вегетативного тонуса у здоровых беременных с увеличением срока гестации было выявлено достоверное (р<0,05 при сравнении с I триместром) увеличение индекса Кердо (с 5,6±1,4 до 18,6±1,9), что свидетельствовало о постепенном (от I к III триместру) нарастании функциональной активности симпатико-адреналовой системы.

У беременных с соединительнотканными дисплазиями сердца во II триместре постепенно увеличивается вегетативный тонус с преобладанием симпатических влияний, перед родами он уменьшается: индекс Кердо составил в 1-й подгруппе - I триместр – 7,5±1,5; II триместр – 16,9±1,1; III триместр – 12,2±1,8; во 2-й подгруппе – 7,5±1,64; 16,7±1,1; 14,7±1,4 соответственно. В 3-й подгруппе женщин с НДСТ индекс Кердо возрос с 7,4±1,4 в I триместре до 15,7±1,5 перед родами, оставаясь достоверно ниже, чем у здоровых беременных.

Проведенное обследование позволяет сделать вывод о «пограничном состоянии» вегетативной нервной системы (ВНС) – перенапряжении (астенизации) регуляторных механизмов (снижение активности симпатико-адреналовой системы, усиление активности парасимпатической системы, рассогласование различных звеньев системы управления). Подобные выводы подтверждаются анализом вариабельности ритма сердца, который является одним из важных маркеров активности ВНС.

У беременных основной группы, от I ко II триместру, отмечалось достоверное повышение симпатического тонуса: увеличение Амо с 42,1±0,01% до 70,1±0,02% в 1-й подгруппе, с 44,2±0,02% до 71,2±0,02% во 2-й подгруппе, с 43,1±0,01% до 51,3±0,02% в 3-й подгруппе; ИВР с 197,3±0,1 усл. ед. до 497,7±0,1 усл. ед. в 1-й подгруппе, с 231,5±0,2 усл. ед. до 507,3±0,2 усл. ед. во 2-й подгруппе, с 226,3±0,2 усл. ед. до 364,3±0,1 усл. ед. в 3-й подгруппе; ИН с 252,5±1,1 усл. ед. до 405,5±1,2 усл. ед. в 1-й подгруппе, с 165,7±0,8 усл. ед. до 422,7±1,1 усл. ед. во 2-й подгруппе, с 161,7±1,0 усл. ед. до 331,1±1,3 усл. ед. в 3-й подгруппе (р<0,05 при сравнении с I триместром). Однонаправленные изменения происходили и у здоровых беременных: увеличение Амо с 33,2±0,01% до 52,3±0,03%, ИВР с 113,8±0,3 усл. ед. до 371,4±0,3 усл. ед., ИН с 63,2±0,7 усл. ед. до 260,4±1,1 усл. ед. (р<0,05 при сравнении с I триместром). И лишь у здоровых женщин он сохранялся на высоком уровне до родов. У беременных с соединительнотканными дисплазиями сердца в III триместре произошло снижение симпатического тонуса: Амо ( 1-я подгруппа - 54,2±0,01%, 2-я подгруппа - 58,3±0,02%), ИВР (385,6±0,1 усл. ед., 414,4±0,1 усл. ед. соответственно), ИН (317,7±1,1 усл. ед., 345,3±1,2 усл. ед. соответственно) (р<0,05 при сравнении с I и II триместрами). У женщин 3-й подгруппы с НДСТ в III триместре продолжают увеличиваться показатели, свидетельствующие о состоянии вегетативного тонуса (Амо - 64,2±0,01%, ИВР 457,2±0,1 усл. ед., ИН 380,9±1,2 усл. ед.), оставаясь достоверно ниже, чем у здоровых беременных.

Анализ вариабельности сердечного ритма у беременных с НДСТ не демонстрировал различий в соотношении тонуса симпатического и парасимпатического отделов нервной системы при 1-й и 2-й степенях пролабирования митрального клапана и наличия митральной регургитации.

Вариабельность сердечного ритма у беременных с НДСТ зависела (достоверно) от тяжести сопутствующего синдрома нейроциркуляторной дистонии (НЦД): у беременных с тяжелым течением НЦД в I и II триместрах показатели симпатической активности выше, а в III триместре ниже, чем при легком или среднетяжелом течении.

В I триместре беременности женщины 1-й подгруппы с НДСТ имели высокий уровень личностной тревожности (ЛТ) – 52,1±1,1 баллов, во 2-й подгруппе определялся средний уровень ЛТ – 45,9±1,2 балла, в 3-й подгруппе выявлялся высокий уровень ЛТ – 53,1±1,9 балла. Здоровые женщины в начале беременности имели средний уровень ЛТ – 45,9±1,9 балла (р<0,05 при сравнении с пациентками 1-й и 3-й подгрупп).

По мере прогрессирования беременности у всех обследованных пациенток определялись однонаправленные изменения психоэмоционального состояния. В III триместре беременные 1-й подгруппы с НДСТ имели высокий уровень тревожности - 55,1±1,0 баллов, во 2-й подгруппе – 51,9±3,9 баллов, в 3-й подгруппе – 53,7±1,6 баллов (р>0,05 при сравнении между подгруппами). Части пациентов присуще неуверенность в себе, чувствительность и ранимость, склонность к депрессии. В контрольной группе уровень ЛТ перед родами был также высоким (51,8±0,4), но достоверно ниже (р<0,05), чем среди женщин 1-й и 3-й подгрупп в те же сроки.

Доказано, что повышенная тревожность является негативной характеристикой и неблагоприятно сказывается на качестве жизни, которое определялось по шкалам опросника DISS.