Недифференцированная дисплазия соединительной ткани и беременность (стр. 3 )

В I триместре беременности одинаковое эмоциональное неблагополучие женщины 1-й подгруппы с НДСТ отмечали в работе (2,6±0,6 балла), социальной жизни (3,08±0,3 балла) и семейной жизни (2,3±0,3 балла). Психоэмоциональные нарушения женщины 2-й подгруппы отмечали в работе (1,0±0,2 балла), а пациентки 3-й подгруппы - в семейной жизни (2,0±0,3 балла).

В I триместре беременности 90% здоровых женщин нарушений качества жизни по шкалам опросника DISS не отмечали. У 10% здоровых женщин имелись проблемы в семейной жизни (1,2±0,2 балла).

По мере прогрессирования беременности все женщины отмечали ухудшение самочувствия и качества жизни.

Большее эмоциональное неблагополучие в III триместре беременности женщины с НДСТ отмечали в работе (в 1-й подгруппе - 4, 6±0,6 балла, во 2-й подгруппе – 3,9±0,1 балла, в 3-й подгруппе – 2,3 ±1,0 балла) и социальной жизни (3,9±0,3 балла, 3,1±0,5 балла, 2,3±1,0 балла) (р<0,05 при сравнении с I триместром).

В контрольной группе в III триместре беременности наблюдались только легкие нарушения: в работе – 2,8±0,9 балла, в общественной жизни – 2,4±0,9 балла, в семейной жизни – 0,4±0,1 балла (р<0,05 при сравнении с I триместром).

У беременных с НДСТ установлена прямая, сильная и достоверная корреляция между выраженностью фенотипических (морфологических) нарушений и степенью тяжести клинической картины наблюдаемой патологии (r=0,899, p<0,01). С вероятностью безошибочного прогноза (р> 99,9%) установлена прямая, сильная корреляционная связь между степенью тяжести синдрома НЦД и осложнениями беременности (r=0,788), т. е у женщин с тяжелым течением НЦД наблюдаемая беременность протекала с большим количеством осложнений. При анализе качества жизни у обследуемых беременных, была выявлена обратная, средняя достоверная связь между самочувствием женщин по шкале опросника DISS и количеством и выраженностью фенотипических проявлений соединительнотканной дисплазии (r= -0,676, p<0,01).

В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что в развитии осложнений беременности, родов одну из ведущих ролей играют экстрагенитальные заболевания, что справедливо и для НДСТ.

При анализе течения гестационного процесса, было выявлено, что одним из частых осложнений был ранний токсикоз, который возникал у 38% женщин 1-й подгруппы с НДСТ, 40% пациенток 2-й подгруппы, 38% беременных 3-й подгруппы. В контрольной группе ранний токсикоз диагностировали в 16,6% случаев. У лиц с НДСТ установлена прямая, сильная и достоверная корреляция между степенью тяжести клинической картины и частотой развития и тяжестью раннего токсикоза (r=0,789, p<0,05).

Другим частым осложнением беременности у обследованных женщин была угроза ее прерывания. Это осложнение возникало в I триместре у 49,5% пациенток 1-ой, у 42,5% беременных 2-ой и у 22% женщин 3-й подгрупп с НДСТ, (в контрольной группе – у 10% женщин), во II триместре – у 54,3% беременных 1-ой, 41% беременных 2-ой и у 18% беременных 3-й подгрупп (у здоровых – у 13,3%), в III триместре – у 39,5% пациенток 1-ой, у 29,4% 2-ой, у 6% женщин 3-й подгрупп (у здоровых – у 6,6%). На всем протяжении беременности угроза диагностировалась у 32,5% женщин 1-й подгруппы с НДСТ, у 17,5% женщин 2-й подгруппы, у 10% женщин 3-й подгруппы.

На фоне угрозы прерывания беременности произошел самопроизвольный выкидыш у 4-х женщин 1-й подгруппы с НДСТ в I триместре, у 1-й женщины во II триместре. У беременных 2-й подгруппы с НДСТ самопроизвольный выкидыш в I триместре произошел у 2 женщин, во II триместре – у 1 пациентки. У 1 беременной 3-й подгруппы с НДСТ самопроизвольный выкидыш произошел в I триместре. При этом были исключены нейроэндокринные нарушения, хромосомные и генные аномалии, инфекционные заболевания, передаваемые половым путем, антифосфолипидный синдром, хронический ДВС, которые могли бы быть причиной акушерских осложнений. В контрольной группе потерь беременности не было.

Отслойка хориона диагностировалась у 7% беременных 1-й подгруппы, у 10% беременных 2-й подгруппы, у 10% беременных 3-й подгруппы с НДСТ. В контрольной группе это осложнение не наблюдалось.

Достаточно частым осложнением беременности у женщин 1-й подгруппы с НДСТ (у 34 пациенток или 17,3%) была истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), среди них первобеременными были 14 женщин, первородящими – 25 женщин. Во 2-й подгруппе это осложнение встречалось у 2,5%, в 3-й подгруппе у 4% повторнородящих женщин. Всем беременным произведена необходимая хирургическая коррекция. У 1 пациентки 1-й подгруппы на фоне ИЦН произошли преждевременные роды в 28 недель (ребенок умер в возрасте 39 дней). У здоровых беременных это осложнение не наблюдалось.

Шейка матки – фиброзный орган с высоким содержанием коллагена. Нарушение ее состоятельности необходимо рассматривать и с точки зрения ДСТ. У первобеременных с НДСТ установлена прямая, сильная и достоверная корреляция между степенью фенотипических проявлений дисплазии соединительной ткани и частотой возникновения ИЦН (r=0,875, p>95%).

У женщин с НДСТ нередко диагностировался гестоз: у 45,5% беременных 1-й подгруппы, у 41,4% беременных 2-й подгруппы, у 42% беременных 3-й подгруппы. Гестоз легкой степени наблюдался в 34,3% случаев у женщин 1-ой, в 33,7% - у женщин 2-ой, в 36% - у женщин 3-й подгрупп. Тщательное наблюдение за состоянием беременных и своевременные профилактика (иммуноцитотерапия, назначение низких доз антиаггрегантов) и лечение гестоза предупредили у большинства женщин переход в тяжелую форму. Однако у 11,3% пациенток 1-ой подгруппы, у 7,7% беременных 2-ой подгруппы, у 6% женщин 3-й подгруппы с НДСТ развился гестоз средней и тяжелой формы. У 3 беременных 1-ой, у 1 женщины 2-ой, у 1 женщины 3-й подгрупп с тяжелой формой гестоза на фоне НДСТ возникла необходимость досрочного родоразрешения в сроки 34-36 недель по витальным показаниям. У одной повторнородящей женщины 3 подгруппы с НДСТ с тяжелым гестозом произошла отслойка нормально расположенной плаценты и антенатальная гибель плода на сроке 38-39 недель беременности.

В группе здоровых женщин гестоз легкой степени развился у 16,6% беременных, что достоверно меньше, чем у женщин с НДСТ (р<0,05).

Гестоз у женщин с НДСТ характеризовался более ранним началом. Так, в 1-й подгруппе гестоз, проявившийся до 32 недель беременности, выявлен у 7,7% женщин, во 2-й подгруппе - у 5,1% женщин, в 3-й подгруппе - у 4% женщин. В контрольной группе таких лиц не было.

Частота возникновения и тяжесть гестоза не зависели от ведущего клинического синдрома. Чаще это осложнение встречалось у женщин со склонностью к артериальной гипертензии (50%), при артериальной гипотензии – у 38,7%, при нормотензии – у 11,3% беременных (независимо от их деления на группы). У беременных с гестозом определялось достоверно более низкое содержание магния в плазме крови (0,72±0,008 ммоль/л) и суточной моче (4,39±0,4 ммоль/л), чем у обследованных беременных без гестоза (0,77±0,008 ммоль/л и 5,21 ±0,4 ммоль/л соответственно) (р<0,05).

Еще одной особенностью течения второй половины беременности у женщин с НДСТ была высокая частота плацентарной недостаточности (ПН) – 56,4% в 1-й подгруппе, 49,2% во 2-й подгруппе, 44,8% в 3-й подгруппе, что достоверно выше (р<0,05), чем у здоровых женщин (16,6%). Основным клиническим проявлением плацентарной недостаточности у беременных с НДСТ была хроническая внутриутробная гипоксия, которая выявлялась у 43,6% женщин 1-й подгруппы, 44,1% женщин 2-й подгруппы, у 36,7% женщин 3-й подгруппы, что достоверно выше (р<0,05), чем у женщин контрольной группы (16,6%).

Анализ параметров допплерометрии в сосудах системы «мать-плацента-плод» выявил нарушение кровотока в основной клинической группе (в 1-й подгруппе – в 43,6% случаев, во 2-й подгруппе – в 44,1%, в 3-й подгруппе – в 36,7%) и контрольной группе (в 16,6% случаев), которые наиболее часто проявлялись повышением индексов периферического сопротивления (индексов резистентности – ИР) в исследуемых сосудах. ИР в маточной артерии в III триместре у беременных 1-й подгруппы составил 0,669±0,01, 2-й подгруппы – 0,708±0,03, 3-й подгруппы – 0,693±0,02, что достоверно (р<0,05) больше, чем у беременных контрольной группы (0,52±0,07). ИР в артерии пуповины в III триместре у беременных 1-й подгруппы составил 0,657±0,01, 2-й подгруппы – 0,647±0,01, 3-й подгруппы – 0,641±0,02, что достоверно (р<0,05) больше, чем у беременных контрольной группы (0,55±0,04).

У 3 женщин 1-й подгруппы с НДСТ произошла острая внутриутробная гипоксия на фоне хронической, которая потребовала досрочного родоразрешения.

У 12,8% беременных 1-й подгруппы, у 5,1% женщин 2-й подгруппы, у 8,2% женщин 3-й подгруппы с НДСТ выявлялась внутриутробная задержка роста плода (ВЗРП). В контрольной группе это осложнение не диагностировалось. У 1 пациентки 1-й подгруппы с НДСТ на фоне плацентарной недостаточности произошла антенатальная гибель плода внедель беременности.

При морфологическом исследовании плаценты наибольшие изменения наблюдались в хориальной пластине, опорных ворсинах I и II порядка. В кровеносных сосудах этой области обнаруживаются кровоизлияния различной интенсивности, иногда встречаются ретроплацентарные гематомы. При электронномикроскопическом исследовании установлено, что наибольшим изменениям подвергаются кровеносные капилляры. При изучении пуповины выявлены тромботические изменения в сосудах различного калибра. Тромбоциты обнаруживаются и в периваскулярном пространстве. Выявленные изменения структуры плаценты могли вызывать развитие плацентарной недостаточности.

У беременных 1-й подгруппы с НДСТ с плацентарной недостаточностью определялись достоверно более низкие по сравнению с беременными той же группы без плацентарной недостаточности показатели содержания магния в сыворотке крови (0,756±0,02 ммоль/л и 0,797±0,02 ммоль/л соответственно) и суточной моче (4,38±0,02 ммоль/л и 5,08 ±0,2 ммоль/л соответственно) (р<0,05). Аналогичные изменения происходили и у беременных 2-й подгруппы (0,754±0,02 ммоль/л и 0,797±0,02 ммоль/л; 4,4±0,2 ммоль/л и 5,1±0,2 ммоль/л соответственно), и у беременных 3-й подгруппы (0,755±0,01 ммоль/л и 0,78±0,01 ммоль/л; 4,6±0,3 ммоль/л и 5,9±0,2 ммоль/л соответственно).

У 1 плода женщины 1-й подгруппы с НДСТ антенатально был выявлен порок сердца (новорожденный умер в раннем неонатальном периоде), у 2 детей врожденные пороки сердца выявлены после рождения (дети умерли на втором году жизни). У 1 женщины 2-й подгруппы с НДСТ антенатально диагностировали множественные пороки развития плода (произошел индуцированный поздний выкидыш). В контрольной группе перинатальных потерь не было (табл. 2).

Таблица 2

Репродуктивные потери и детская смертность у женщин с НДСТ

Потери	1 подгруппа	2 подгруппа	3 подгруппа
n (%)	‰	n (%)	‰	n (%)	‰
Выкидыш	5(2,5%)		3(3,8%)		1(2%)
Перинатальная смертность: антенатальная ранняя неонатальная	1(0,5%) 1(0,5%)	10,3‰ 5,1‰ 5,1‰	0	0	1(2%)	20,4‰
Младенческая смертность	1(0,5%)	5,1‰	0	0	0	0
Детская смертность	2(1%)	10,3‰

Из 200 беременностей у женщин 1-й подгруппы ,5%), из 80 беременностей у женщин 2-й подгруппы,3%), из 50 беременностей у женщин 3-й подгруппы с НДСТ%) и%) беременностей у здоровых женщин закончились родами.

При анализе родов обращало на себя внимание, что у,7%) женщин 1-й подгруппы, у 1 женщины 2-й подгруппы, у 5 (10,2%) женщин 3-й подгруппы с НДСТ произошли преждевременные роды. В контрольной группе все роды были своевременными. У беременных с НДСТ установлена прямая, сильная и достоверная корреляция между степенью фенотипических проявлений дисплазии соединительной ткани и частотой возникновения преждевременных родов (r=0,765, p>95%).

Самопроизвольные роды произошли лишь у,9%) женщин 1-й подгруппы, у,4%) женщин 2-й подгруппы, у,5%) женщин 3-й подгруппы с НДСТ, у,4%) здоровых беременных.

Только,8%) из 104 рожениц 1-й подгруппы с НДСТ, у которых планировалось ведение родов через естественные родовые пути, не имели осложнений в родах. У остальных лиц наблюдались различные отклонения от нормального течения родового акта. В этой подгруппе женщин достоверно чаще, чем в других группах встречалось несвоевременное излитие околоплодных вод (у 40,3%), острая гипоксия плода (8,7%). Дефект плаценты диагностировался у 10 (9,6%) лиц 1-й подгруппы с НДСТ.

Не исключено, что в этом определенную роль играет неполноценность соединительной ткани. При морфологическом исследовании плодных оболочек наиболее уязвимым было компактное вещество. При электронномикроскопическом исследовании в экстрацеллюлярном пространстве обнаруживались хаотически расположенные коллагеновые фибриллы различной толщины, миофибробласты и фиброциты с деструкцией органелл, в большей степени эндоплазматического ретикулума, сужение компактного слоя. Около кровеносных сосудов, эндотелиоциты которых имели фестончатые края, наблюдались более упорядочные коллагеновые фибриллы.

Аномалии родовой деятельности диагностировались у 8 (7,7%) и отслойка нормально расположенной плаценты у 3 (2,9%) рожениц 1-й подгруппы с НДСТ.

Осложнения при своевременных самопроизвольных родах у женщин 2-й подгруппы с НДСТ встречались в 36,2% случаев. Наиболее частыми явились несвоевременное излитие околоплодных вод (23,4%), дефекты плаценты (8,5%), кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде (4,3%).

Из 31 роженицы 3-й подгруппы с НДСТ у,6%) имелись отклонения от нормального течения родового акта: аномалии родовой деятельности у 6 (19,3%) рожениц, несвоевременное излитие околоплодных вод у 9 (29%), женщин, острая гипоксия плода у 2 (4,5%) женщин, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде у 5 (16,1%) пациенток, дефекты плаценты у 3 (9,7%) пациенток.

У здоровых женщин также выявляли осложнения в родах: различные аномалии родовой деятельности у 5 (22,7%) рожениц, несвоевременное излитие околоплодных вод у 4 (18,2%), кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде у 2 женщин.

Указанные осложнения явились причиной более высокой потребности в оперативных пособиях. Кесарево сечение в плановом порядке произведено,7%) женщине 1-й подгруппы с НДСТ,,2%) женщине 2-й подгруппы,,5%) женщинам 3-й подгруппы с НДСТ, 8 (26,6%) здоровым беременным. Кесарево сечение в экстренном порядке произведено,4%) женщинам 1-й подгруппы, 1 женщине 2-й подгруппы,,6%) женщинам 3-й подгруппы с НДСТ, 3 (10%) здоровым беременным.

У части пациенток показаниями к оперативному родоразрешению служили состояния, ассоциированные с диспластическими изменениями: осложненная миопия (в 1-й подгруппе – у 23 женщин, в 3-й подгруппе – у 2 женщин), дисплазия тазобедренных суставов (в 1-й подгруппе – у 8 женщин), оперированный сколиоз (в 1-й подгруппе - у 1 женщины), варикозное расширение вен вульвы (в 1-й подгруппе – у 2 женщин), спонтанные пневмотораксы в анамнезе (в 1-й подгруппе – у 2 женщин).

При выборе способа родоразрешения у больных с нарушениями ритма сердца предпочтение отдавалось родам через естественные родовые пути с адекватным обезболиванием.

Сочетанные показания к оперативному родоразрешению включали в себя наличие хронической внутриутробной гипоксии плода, осложненное течение данной беременности, осложненный акушерско-гинекологический анамнез и другие.

Осложнения в послеродовом периоде выявлялись у 40,9% 1-й подгруппы с НДСТ.

У 1 родильницы в 1 сутки возникло гипотоническое кровотечение, которое не корригировалось консервативной терапией. В результате чего женщине произведена экстирпация матки без придатков.

У 5 (2,6%) пациенток послеродовый период осложнился гематометрой.

У,3%) родильниц 1-й подгруппы с НДСТ диагностировалась повышенная кровопотеря в послеродовом периоде (250-400 мл), приведшая к различной степени тяжести постгеморрагической анемии.

У родильниц 2-й и 3-й подгрупп с НДСТ повышенная кровопотеря диагностировалась в 23,3% и 22,4% случаев, постгеморрагическая анемия в 29,8% и 22,4% случаев соответственно, что достоверно выше, чем в контрольной группе (7% и 13,3%).

Всего в 1-й подгруппе родилось 194 живых ребенка, из них недоношенных –,2%), что превысило уровень недоношенных в общей популяции – 5,6% (по статистике ВОЗ). Во 2-й подгруппе родилось 77 живых детей, из них 1 (1,3%) недоношенный. В 3-й подгруппе родилось 48 живых детей, из них 5 (10,4%) недоношенных. В контрольной группе родилось 30 живых доношенных детей.

Масса доношенных детей у пациенток 1-й подгруппы с НДСТ колебалась от 1980 до 4780 граммов (в среднем3360±31,2 граммов), рост – от 41 до 58 см (в среднем 50,3±0,16 см). Внутриутробная гипотрофия диагностировалась у 34 новорожденных.

Масса доношенных новорожденных у женщин 2-й подгруппы с НДСТ составила от 2300 до 4650 граммов (в среднем 3510±51,3 граммов), рост – от 45 до 55 см (в среднем 51±0,2 см). Внутриутробная гипотрофия диагностировалась у 7 новорожденных.

У лиц 3-й подгруппы с НДСТ масса детей колебалась от 2080 до 4330 (в среднем 3344±85,0 граммов), рост – от 48 до 54 см (в среднем 51±0,5 см). Внутриутробная гипотрофия диагностировалась у 5 новорожденных.

При наличии симптомов соединительнотканных дисплазий в парах «мать – новорожденный» установлена прямая, слабая, хотя и достоверная корреляция между массой новорожденного и весом матери (r=0,185, p>95%). Других достоверных взаимосвязей при НДСТ выявлено не было.

Масса новорожденных в контрольной группе колебалась от 2680 до 4400 граммов и составила в среднем 3540±54,9 граммов, рост – от 48 до 56 см (в среднем 51,4±0,5 см). В группе здоровых женщин родился 1 ребенок с гипотрофией.

В удовлетворительном состоянии родилось ,3%) детей у женщин 1-й подгруппы,,7%) детей у женщин 2-й подгруппы,%) детей у женщин 3-й подгруппы с НДСТ,%) ребенка у женщин контрольной группы. В легкой асфиксии родилось,9%) детей у женщин 1-й подгруппы, 7 (9,2%) детей у женщин 2-й подгруппы, 6 (13,9%) детей у женщин 3-й подгруппы с НДСТ, 5 (16,6%) детей у женщин контрольной группы. В асфиксии средней степени тяжести родилось 2 (1,2%) детей у женщин 1-й подгруппы. В тяжелой асфиксии родился 1 (0,6%) ребенок у женщины 1-й подгруппы с НДСТ и 1 (3,3%) ребенок у женщины контрольной группы.

У детей, родившихся от женщин 1-й подгруппы с НДСТ, достоверно чаще, чем у новорожденных женщин других групп, встречались открытое овальное окно (у женщин 1-й подгруппы – у 28 детей, у женщин 2-й подгруппы – у 4 детей, у женщин 3-й подгруппы – у 1 ребенка, у женщин контрольной группе – у 1 ребенка), открытый артериальный проток (у женщин 1-й подгруппы – у 15 детей, у женщин 2 подгруппы – у 4 детей, у женщин 3-й подгруппы – у 1 ребенка, у женщин контрольной группы – у 1 ребенка), дефект межжелудочковой перегородки (у женщин 1-й подгруппы – у 4 детей, у женщин 2-й подгруппы – у 1 ребенка), врожденная узость носовых каналов (у женщин 1-й подгруппы – у 13 детей, у женщин 2-й подгруппы – у 6 детей, у женщин 3-й подгруппы – у 3 детей, у женщин контрольной группы – у 1 ребенка), плосковальгусные или плосковарусные стопы (у женщин 1-й подгруппы – у 8 детей, у женщин 2-й подгруппы – у 5 детей, у женщин 3-й подгруппы – у 2 детей) (р<0,05 при сравнении с 1 подгруппой). У детей, родившихся от женщин 1 подгруппы с НДСТ, достоверно чаще, чем у новорожденных женщин контрольной группы, диагностировались дисплазия тазобедренного сустава (у 4 детей женщин 1-й подгруппы и отсутствие в контрольной группе), дисплазия ушных раковин (у 4 детей женщин 1-й подгруппы и отсутствие в контрольной группе).

Период ранней неонатальной адаптации у детей, родившихся от матерей с НДСТ, характеризовался большей первоначальной потерей массы (у женщин 1-й подгруппы – 9,1±0,07%, у женщин 2-й подгруппы – 8,4±0,06%, у женщин 3-й подгруппы – 8,9±0,08%, у женщин контрольной группы – 7,8±0,06%), и поздним ее восстановлением.

В терапии беременных с НДСТ применялись рекомендуемые в настоящее время методы лечения (с учетом их безвредности для плода). Назначался оротат магния в суточной дозе 3000 мг в течение 14 дней, настои травы пустырника, плодов боярышника. Указанная терапия проводилась 70 беременным с НДСТ в возрасте от 20 до 40 лет со сроком гестации от 7 до 38 недель.