Послеоперационный болевой синдром и его особенности в акушерско-гинекологической практике: диагностика и лечение (стр. 3 )

Мировой опыт послеоперационного обезболивания позволяет выделить следующие основные современные тенденции в его проведении:

1. Все более широкое применение неопиоидных анальгетиков – нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и парацетамола. В различных европейских клиниках частота назначения данных препаратов в качестве базиса послеоперационного обезболивания составляет от 45 до 99%.

2.Ограничение традиционного внутримышечного назначения опиоидных анальгетиков, что обусловлено низкой эффективностью и значительным количеством побочных эффектов данной методики.

3.Широкое применение высокотехнологичных методов обезболивания - продленной эпидуральной анальгезии посредством инфузии местных анестетиков, а также контролируемой пациентом внутривенной или эпидуральной анальгезии.

4.Мультимодальный характер послеоперационного обезболивания, т. е. одновременное назначение нескольких препаратов или методов обезболивания, способных воздействовать на различные механизмы фор­мирования болевого синдрома. [2, 5, 7, 9, 11, 13, 14, 16, 19, 23, 25]

В настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли. Максимально приближенное к решению проблемы адекватное обезболивание - это лечение послеопераци­онной боли, включающее множество факторов: хороший сестринский уход, сочетание нефармакологических и фармакологических методов, сбалансированная (мультимодальная) анальгезия с индивидуальным подбором безопасных средств разных уровней. Концепция мультимодальности предусматривает одновременное назначение двух и более анальгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной анальгезии при минимальных побочных эффектах. [2, 5, 7, 9, 11, 13, 14, 16, 19, 23, 25]

Используемые в настоящее время методы послеоперационного обезболивания представлены в таблице 3.

Таблица 3

Методы послеоперационного обезболивания

1. Традиционное введение опиоидов: внутримышечные инъекции по требованию. 2. Опиоидные препараты агонисты/антагонисты: а) парентеральное введение опиоидов: внутривенно болюсно, длительная внутривенная инфузия, контролируемая пациентом анальгезия. б) непарентеральное введение опиоидов: щечное/подъязычное, пероральное, трансдермальное, назальное, ингаляционное, внутрисуставное 3. Методы регионарной анестезии: а) эпидуральное введение опиоидов; б) нестероидные противовоспалительные препараты; в) введение а2 - адренергических агонистов: - системное: - эпидуральное 4. Нефармакологические методы: - чрезкожная электростимуляция нервов; - психологические методы 5. Сочетанное использование представленных методов.

Однако, говоря о методах лечения послеоперационной боли, нужно всегда помнить, что предотвращение ноцицептивной стимуляции, приводящей к развитию болевого синдрома гораздо проще и требует меньших медикаментозных затрат, нежели борьба с уже развившейся сильной болью. Так, ещё в 1996 году в Ванкувере метод предупреждающей анальгезии был признан перспективным направлением в патогенетической терапии болевых синдромов и широко используется прогрессивными кли­никами в настоящее время. Для этих целей целесообразно использовать НПВП.

Опиоидная анальгезия и способы ее оптимизации

Традиционно системное введение опиоидных анальгетиков рассматривалось в качестве основы послеоперационного обезболивания как в отечественных, так и в зарубежных стационарах. В то же время данные препараты не являются "золотым стандартом" лечения острой боли. По оценкам зарубежных специалистов, эффективность обезболивания при традиционном назначении опиоидов в качестве монотерапии не превышает 25-30%.[2, 5, 13, 18, 23, 25]

Проблема заключается в том, что эффективная анальгетическая доза зачастую близка к той, которая вызывает депрессию дыхания.

Помимо депрессии дыхания увеличение дозы лимитировано увеличением частоты других побочных эффектов, таких как угнете­ние сознания, кожный зуд, тошнота и рвота, нарушение моторики ЖКТ, затруднение самостоятельного мочеиспускания в послеоперационном периоде.

Различия в свойствах разных опиоидов обусловлены их различными взаимоотношениями с рецепторами:

а) сродством к определенному типу рецепторов,

б) степенью связывания с рецептором (сила и продолжительность эффекта),

в) конкурентной способностью (антагонизмом) к определенному типу рецепторов.

В соответствии с этим, опиоиды могут быть агонистами или антагонистами тех или иных рецепторов, что и определяет присущий каждому опиоиду спектр свойств.

Группа опиатных анальгетиков насчитывает более 20 препаратов. Наиболее часто используемые препараты:

Морфин применяется обычно в дозе 10 мг в/м, действие его продолжается 3-5 часов. Максимальная доза для взрослых: разовая - 0,02г, суточная - 0,05г. Наиболее важные побочные эффекты это: угнетение дыхания, тошнота и рвота. Хотя морфин имеет ряд нежелательных побочных эффектов, он является отличным анальгетиком и принят в качестве «эталонного» препарата группы наркотических анальгетиков, в сравнении с которым оценивается действие всех остальных опиоидов.

Промедол применяется обычно в дозе 20 мг в/м, что вызывает 3-4-х часовую анальгезию. По анальгетической активности он в 3-5 раз слабее морфина, но значительно менее токсичен, в меньшей степени угнетает дыхательный центр, реже вызывает рвоту. В клинических дозировках не оказывает негативного воздействия на организм матери и плода.

Омнопон представляет собой смесь гидрохлоридов алкалоидов опия, где на долю морфина приходится около 50%, применяется в дозе 20 мг. Максимальная доза для взрослых: разовая - 0,03 г суточная - 0,1 г. Обладает меньшей анальгетической активностью, чем морфин и промедол, что обу­словливает его меньшую популярность.

Трамадола гидрохлорид - анальгетик, опосредующий обезболивающий эффект как через m-опиоидные рецепторы, так и путем ингибирования норадренергического и серотонинергического механизма передачи болевой импульсации. Трамадол характеризуется сравнительно высокой биодоступностью - 60-70 % при разных способах введения, быстрым и длительным болеутоляющим эффектом. Существенное преимущество трамадола по сравнению с другими опиоидными анальгетиками крайне низкая степень привыкания и минимальный наркогенный потенциал этого препарата. В отличие от других опиоидов, в эквианальгетических дозах трамадол не вызывает запора, не угнетает кровообращения и дыхания. Из возможных побочных эффектов следует отметить развитие тошноты, головокружения, в редких случаях рвоты. Помимо применения трамадола в качестве анальгетика, с 1989 г. он используется для купирования мышечного тремора в раннем послеоперационном периоде.

Наиболее эффективные попытки улучшения качества послеоперационной опиоидной аналгезии основаны на оптимизации способов введения препаратов.

Способы введения препаратов:

1.Внутримышечное введение. Плюсы этого традиционного способа анальгезии: легкость применения, дешевизна метода, а также постепенное развитие побочных эффектов, что дает больше возможностей борьбы с ними. Однако эта методика часто приводит к неадекватному обезболиванию (более 60% пациентов отмечают неудовлетворительное качество послеоперационной анальгезии). Причины этого кроются в том, что вводятся фиксированные дозы, без учета фармакологической вариабельности; часто инъекции опиоидов производятся с большими перерывами, то есть тогда, когда уже произошел «прорыв» боли. Немаловажным моментом является также то, что при внутримышечном пути введения начало обезболивания - замедленное.

2.Внутривенное введение опиоидов. Болюсное введение - наиболее быстрый спо­соб достижения анальгезии. Этот метод применяется для анальгезии пациентов, находящихся на ИВЛ в условиях ОИТ.

Самым современным методом является контролируемая пациентом анальгезия (КПА). КПА в наибольшей степени ориентированная на индивидуальные потребности пациента в обезболивании. При необходимости, нажав на кнопку дистанционного устройства, пациент сам себе вводит дополнительный болюс анальгетика, что придает ему ощущение независимости и уверенности, а также облегчает работу среднего медперсонала.

Надо сказать, что высокотехнологичные методы послеоперационного обезболивания, такие как КПА и эпидуральная аналгезия, проводимая посредством непрерывной эпидуральной инфузии, в развитых странах в совокупности применяются у 35-50% пациентов, перенесших хирургические вмешательства. Данные методы характеризуются высокой эффективностью и сравнительной безопасностью. В уже упоминавшемся крупном британском исследовании (Dolin S., Cashman J., 2002) была проанализирована частота депрессии дыхания при использовании опиоидов посредством внутривенной КПА, а также при их внутримышечном и эпидуральном введении (табл. 4).

Таблица 4.

Частота угнетения дыхания при различных вариантах послеоперационной опиоидной анальгезии (по Dolin S., Cashman J., 2002)

Метод анальгезии	Гиповентиляция	Снижение насыщения капиллярной крови кислородом
Эпидуральное введение опиоидов	1,1%	15,1%
Внутримышечное введение опиоидов	0,8%	37% (!)
Контролируемая пациентом в/в опиоидная анальгезия	1,2%	11,5%

Полученные данные свидетельствуют о том, что стандартом мониторинга при опиоидной анальгезии должна быть пульсоксиметрия, лучше в сочетании с капнографией.

Широкое развитие контролируемой пациентом опиоидной анальгезии в нашей стране ограничено:

а) дефицитом инфузионных помп, имеющих модуль для КПА;

б) проблемами учета и списывания опиоидных анальгетиков.

Например, для проведения КПА промедолом шприц инфузионной помпы (50-60 мл) должен быть заполнен 100-110 мг препарата. При списывании 5 ампул промедола на одного больного в сутки могут возникнуть вопросы как у администрации клиники, так и у представителей структур, контролирующих расход наркотических анальгетиков в медицинских учреждениях.

4.Эпидуральное введение опиоидов, широко применяемое в США, представляет собой либо болюсное введение таких препаратов, как морфин, диаморфин, петидин или продолжающуюся инфузию липофильных опиоидов, таких как фентанил и суфентанил. Однако методика болюсного введения опиоидов не используется в ЛПУ Беларуси, а липофильные опиоиды не зарегистрированы в республике.

5.Трансдермальное применение. Фентанил, будучи высоколипофильным веществом, легко проникает через кожу. Наклейки с фентанилом позволяют поддерживать постоянную концентрацию препарата в крови с помощью системы, которую заменяют каждые 3 сут. Трансдермальная система высвобождает препарат со скоростью 25-100 мкг/ч. Максимальный болеутоляющий эффект после наложения наклейки развивается в течение 24-72 час. Ввиду широкой фармакологической вариабельности действия препарата у разных пациентов, этот метод мало пригоден для контроля острой боли. Метод более применим для устранения хронической боли при злокачественных новообразованиях в терминальной стадии.

6.Ректальное введение опиоидов. Этот путь введения не используется широко. Из прямой кишки опиоиды быстро всасываются и попадают в систему нижней полой вены, а затем, минуя печень, в системный кровоток. Однако при этом отмечается значительная вариабельность достигаемой плазменной концентрации препарата. Считается, что лучшим показанием к ректальному введению опиоидов служит трудно контролируемая хроническая боль, сопровождающаяся дисфагией.

7.Сублингвальное применение бупренорфина позволяет достичь хорошего уровня анальгезии. Сочетание этого метода с введением агонистов опиоидных рецепторов может привести к развитию дисфории и возоб­новлению болевого синдрома. Поэтому при выборе этого способа анальгезии является адекватным использование бупренорфина в качестве единственного опиоида в период подготовки и проведения операции, а также в послеоперационном периоде.

Препараты опиоидной группы активируют эндогенную антиноцицептивную систему (центральная анальгезия), однако не влияют на периферические и сегментарные неопиоидные механизмы ноцицепции и не предотвращают центральную сенситизацию и гиперальгезию. Следовательно, необходимо воздействие и на неопиоидные механизмы развития боли.

Надо отметить, что в абдоминальной хирургии все отрицательные эффекты опиоидов проявляются в большей степени, чем в иных областях хирургии. В первую очередь это связано с их негативным влиянием на моторику желудочно-кишечного тракта, которое имеет место (хотя и в меньшей степени) и при эпидуральном введении малых доз морфина. Вообще популярность послеоперационной эпидуральной анальгезии с использованием гидрофильных опиоидов в последние годы существенно снизилась. Причин тому несколько, однако основным является тот парадоксальный факт, что достигнутая подобным образом адекватная анальгезия, как уже упоминалось, не сочетается со снижением частоты витальных послеоперационных осложнений. Впрочем и такое, не опасное для жизни, но достаточно распространенное осложнение эпидурального введения морфина, как интенсивный кожный зуд, может существенно ухудшить качество жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде. Следует помнить, что опиоидная эпидуральная анальгезия может маскировать проявления послеоперационных хирургических осложнений (несостоятельность анастомозов, перитонит и т. д.). (, , 2003г.).

В заключение данного раздела приведем некоторые постулаты доказательной медицины, касающиеся послеоперационного назначения опиоидных анальгетиков (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005):

1.  Частота клинически значимых побочных эффектов опиоидов имеет дозозависимый характер (доказательства II уровня).

2.  У взрослых пациентов возраст в большей степени, чем масса тела, определяет требуемую дозу опиоидов (доказательства IV уровня).

3.  Нарастание уровня седации является более ранним признаком угнетения дыхания опиоидами, чем снижение частоты дыхания.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Важнейшая роль тканевого воспаления в механизмах центральной сенситизации, а следовательно, и в формировании боли является показанием для обязательного включения в схему лечения послеоперационной боли НПВП. За счет подавления воспалительного ответа на хирургическую травму НПВП препятствуют развитию сенситизации периферических ноцицепторов. Можно утверждать, что НПВП являются средствами патогенетической терапии боли (, 1998; , 2000).

Из препаратов, имеющих форму для парентерального введения и подавляющих активность циклооксигеназы как 1-го, так и 2-го типа, наибольшее применение находят диклофенак, кеторолак и кетопрофен, включенные во все европейские рекомендации и протоколы послеоперационного обезболивания.

С точки зрения патофизиологии острой боли оптимальным считается введение 1-й дозы НПВП за 30-40 минут до кожного разреза (принцип предупреждающей анальгезии). Такая методика позволяет существенно снизить интенсивность боли и потребность в послеоперационном назначении опиоидных анальгетиков ( и др., 1999; , 2000).

Не так давно были получены данные о положительном влиянии НПВП на выживаемость пациентов, перенесших обширные хирургические вмешательства, в том числе и осложненные абдоминальной хирургической инфекцией. Простагландин Е2 способствует белковому распаду, причем этот эффект усиливается на фоне лихорадки и сепсиса. НПВП способны уменьшить потерю мышечной массы за счет подавления синтеза PGE2 и снижения деградации протеина. Оценивая потери азота в послеоперационном периоде у пациентов, которым проводилась длительная эпидуральная анальгезия (ЭА), установили, что комбинирование ЭА с НПВП позволяет снизить потери азота на 75-80% в первые трое суток после операции по сравнению с контрольной группой, получавшей только ЭА (Asoh Т., 1987).

Не оправдались опасения того, что НПВП повышают опасность образования эпидуральных гематом у пациентов с длительной ЭА. Исследование, включившее 2290 пациентов, которые получали в послеоперационном периоде максимальные дозы кеторолака (25% от общего количества пациентов) и кетопрофена (85%) на фоне длительной эпидуральной инфузии местных анестетиков, не выявило ни одного подобного осложнения (Bolivar M., 1999).

На протяжении длительного времени НПВП использовались для обезболивания преимущественно после внеполостных вмешательств (ортопедия и т. п.), поскольку их применение в абдоминальной хирургии считалось опасным в отношении развития геморрагических осложнений. Активное включение НПВП в схемы мультимодальной анальгезии после полостных операций стало возможным благодаря появлению новых безопасных препаратов.

Большие надежды были связаны с внедрением в клиническую практику селективных ингибиторов ЦОГ-2. На сегодняшний день из препаратов данной группы доступны мелоксикам, нимесулид, целекоксиб, эторикоксиб и парекоксиб. Теоретически селективные ингибиторы циклооксигеназы 2-го типа (ЦОГ-2) должны иметь клиническое преимущество перед другими НПВП. Сохраняя сопоставимый с ними анальгетический эффект, они не подавляют физиологической продукции простагландинов тканями, что должно сопровождаться снижением числа присущих НПВП побочных эффектов (ульцерогенное влияние на ЖКТ, нарушения тромбоцитарного звена гемостаза, нефротоксический эффект).

Тромбоциты продуцируют только ЦОГ-1, cледовательно, селективные ингибиторы ЦОГ-2 не оказывают влияния на их функцию. Данный факт подтвержден клинически снижением кровопотери в интра - и раннем послеоперационном периоде по сравнению с использованием неселективных НПВП. При этом в большинстве контролируемых исследований не выявлено достоверного влияния неселективных НПВП на увеличение интраоперационной кровопотери. В связи с этим отсутствие антитромбоцитарного эффекта ингибиторов ЦОГ-2, очевидно, является основанием для их преимущественного использования у пациентов с геморрагическими диатезами, параллельным назначением антикоагулянтов, нейроаксиальной анестезией, предполагаемой большой кровопотерей.

В последние годы неоднократно поднимался вопрос о крайне нежелательном тромбогенном потенциале селективных ингибиторов ЦОГ-2. Препараты этого типа угнетают продукцию эндотелиального простациклина, сохраняя при этом синтез тромбоксана тромбоцитами, а также их способность к агрегации. В ряде исследований был выявлен повышенный риск развития инфаркта миокарда у пациентов, получавших селективные НПВП.

В настоящее время селективные ингибиторы ЦОГ-2 являются предметом пристальных международных исследований, направленных на изучение безопасности их применения у пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы (перенесших острый инфаркт миокарда, страдающих стенокардией, гипертонией и т. д.). Рофекоксиб был отозван компанией-производителем с рынка, использование вальдекоксиба временно приостановлено до получения дополнительных данных о частоте кардиоваскулярных осложнений, а также побочных воздействий препарата на кожу и слизистые оболочки. Парекоксиб, инъекционный селективный ингибитор ЦОГ-2, в настоящее время доступен в клинике и рекомендован для кратковременного применения с целью послеоперационного обезболивания. Все НПВП у пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы должны использоваться с осторожностью.

Нежелательные (побочные) эффекты НПВП включают в основном реакции со стороны ЖКТ (диспепсия, тошнота, боли в животе, эрозивно-язвенные поражения, кровотечения, понос), ЦНС (головная боль, головокру­жение, сонливость, нарушение внимания, депрессивная симптоматика и психические расстройства), аллергические реакции (кожная сыпь, бронхоспазм). Возможны также нарушения зрения, слуха, функции печени и почек, а также эритродермия, синдром Лайелла. Эти отрицательные эффекты характерны в основном для длительного применения указанных препаратов. При парентеральном применении коротким курсом для послеоперационного обезболивания побочные эффекты не наблюдаются или встречаются крайне редко.

Среди неселективных НПВП особый интерес представляет кетопрофен (Кетонал, LEK - СловенияБензоил-фенил) пропионовая кислота, клинически привле­кательный вследствие целого ряда преимуществ. Кетонал (в суточной дозе 200-300 мг) по противовоспалительной и жаропонижающей активности не уступает, а по анальгетической превосходит большинство стандартных НПВП. Сравнительное исследование вводимых внутримышечно НПВП в послеоперационном обезболивании показало пре­имущества кетопрофена перед диклофенаком и кеторолаком при послеоперационном обезболивании после экстренных оперативных вмешательств. При использовании кетопрофена отмечен очень хороший уровень анальгезии.