Факторы риска и прогнозирование развития респираторной патологии у юношей-подростков (стр. 2 )

На втором этапе осуществлён анализ медицинской документации 354 подростков мужского пола в возрасте 15-20 лет (средний возраст 16,90±1,64 лет) с целью расчета степени значимости рисковых по развитию болезней дыхательных путей факторов. Для этого внутри общей группы выделены две подгруппы. Подгруппу А составили здоровые подростки – эпизодически болеющие и не имеющие в анамнезе острых заболеваний нижних отделов дыхательных путей – 157 человек (средний возраст – 17,16±0,15 лет), подгруппу Б – с частыми респираторными заболеваниями и/или болезнями нижних отделов респираторного тракта в анамнезе – 197 человек (средний возраст – 16,14±0,10 лет). Использованы критерии включения подростков в группу часто болеющих и , 1986, , 2005.

136 подросткам из 354 (средний возраст 17,96±1,81 лет) проведено проспективное одномоментное (поперечное) углубленное клиническое и иммунобиологическое обследование. Группа разделена на две по возрасту (рекомендации ВОЗ). 1-ю группу составили 45 юношей 15-17 лет (средний возраст 15,7±0,11 лет), 2-ю – 91 подросток 18-20 лет (средний возраст 18,92±0,09 лет). В каждой возрастной группе выделены 3 подгруппы: подгруппа А (далее - “здоровые”, n = 71), подгруппа Б (далее – “часто болеющие”, n = 30) и подгруппа В – юноши с острыми проявлениями болезней дыхательных путей в момент обследования (далее – “больные”, n = 35). Все полученные данные вносились в специально разработанные нами анкеты.

Клиническое исследование включало объективный осмотр, антропометрию и исследование функциональных параметров дыхательной, сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем с использованием ЭКГ и КИГ. Проведён расчет 4 интегральных показателей (расчетные интегральные индексы - РИИ), характеризующих физическое развитие и функциональное состояние исследуемых систем: коэффициент экономизации кровообращения (КЭК), показатель крепости телосложения (КТ), индекс Кердо (ИК) и жизненный индекс (ЖИ).

В качестве субстрата для изучения иммунобиологических характеристик дыхательных путей использован конденсат паров выдыхаемого воздуха (КВВ) как органоспецифичная биологическая жидкость, наиболее точно характеризующая состояние респираторной системы и доступная для получения и анализа. В КВВ определялись 5 параметров: содержание sIgA, молочной и мочевой кислот, поверхностная и коллагеназная активность. Лабораторные исследования осуществлены в лабораториях кафедры биохимии ВГМУ (зав. кафедрой д. м.н., профессор ), химии неинфекционного иммунитета ТИБОХ ДВО РАН ( зав. лабораторией д. б.н., проф. ), – Диагностика» (зав. лабораторией ).

Статистическая обработка результатов исследований проведена с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Для выполнения описательной статистики рассчитывали средние арифметические значения (М), стандартные ошибки среднего значения (m), 95% доверительные границы для средних (ДИ), медианы (Ме), интерквартильные размахи (25-й и 75-й процентили, Р25-75), относительные величины (Р), ошибки относительных величин (mp). При осуществлении сравнительного анализа полученных данных применяли t-критерий Стьюдента (для параметрических методов), критерий Вилкоксона (для непараметрических методов), точный двусторонний критерий Фишера (для сравнения относительных величин). Для оценки степени взаимосвязи признаков выполнен корреляционный анализ по Спирмену.

Анализ факторов риска развития респираторной патологии проводился с использованием расчета показателя «отношения шансов» (Odds ratio – OR) как наиболее оптимального метода количественной оценки результатов в эпидемиологическом исследовании «случай – контроль». Для уточнения полученных результатов был рассчитан «абсолютный риск» (attributable risk – AR). Факторы высокого риска развития болезней дыхательных путей оценены в 3 балла, среднего – в 2 балла, низкого – в 1 балл. Максимальным является оценка в 31 балл. Чем выше количество набранных баллов, тем выше риск развития болезней органов дыхания (, 2006). Все расчеты выполнены с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 в операционной системе Windows XP.

Общий объём исследований представлен в таблице 1.

Таблица 1

Объём проведённых исследований

Наименование исследований	Число исследований
Анализ сводных годовых отчётов ДЗАПК МИАЦ (форма 012/у) по заболеваемости БОД за 2001-2006 годы
Анализ медицинской документации	354
Заполнение анкет по факторам риска (приложение 2)	354
Объективные методы исследования:
Исследование физического развития	136
Определение показателей функции внешнего дыхания (ЖЕЛ, ДЖЕЛ, ОФВ1)	136
Электрокардиография	116
Кардиоинтервалография	116
Рассчет интегральных показателей (ЖИ, КТ, КЭК, ИК)	136
Биохимическое исследование КВВ (определение поверхностной, коллагеназной активности, мочевой и молочной кислот, sIgA)	136

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На основании построенных степенных трендов (рис. 1) определены тенденции показателя респираторной заболеваемости подростков, в том числе юношей, на ближайшее десятилетие.

При сохранении имеющихся недостатков современных организационных мероприятий по предупреждению болезней дыхательных путей можно ожидать неуклонный рост показателя заболеваемости БОД. Согласно трендам наиболее значителен он в группе детей до 14 лет (в два раза в 2015 году по сравнению с 2001, R2 = 0,99). Среди 15-17-летних подростков ожидается рост БОД в ближайшее десятилетие на 1/3 (R2 = 0,88). Примерно равна степень прироста как общей, так и первичной респираторной заболеваемости подростков (R2 = 0,87). Практически на прежнем уровне будет оставаться количество молодых людей 15-17 лет, находящихся на диспансерном учёте с БОД. Юноши составляли и будут составлять около половины числа подростков с болезнями дыхательных путей.

Рис. 1. Линии трендов заболеваемости БОД детей и подростков Приморского края 2001-2015 гг.

Полученные данные подтвердили актуальность нашего исследования и подчёркнули необходимость изучения функциональных и иммунобиологических особенностей именно этой возрастно-половой группы для разработки эффективных индивидуализированных профилактических программ.

Проведено ранжирование выявленных анамнестических факторов риска респираторной патологии в группе 15-20 летних юношей и их балльная оценка (табл. 2). В результате к факторам высокого риска развития респираторной патологии (с оценкой в 3 балла) отнесены: преждевременные роды (отношение шансов (OR) =5,48), молодой возраст отца ≤ 20 лет (OR=4,29) , хроническая (OR=3,57) и острая (OR=2,29) патология ЛОР – органов в анамнезе, третий и более «по счёту» ребёнок в семье (OR=2,18), роды путём Кесарева сечения (OR=2,14) и наличие аллергической патологии в анамнезе (OR=2,05).

Таблица 2

Шкала определения риска развития респираторной патологии

Факторы риска и степень значимости
Высокая степень риска (OR ≥ 2; 3 балла)	Средняя степень риска (OR - 1,50 – 1,99; 2 балла)	Низкая степень риска (OR – 1,00-1,49; 1 балл)
Преждевременные роды (5,48)	Искусственное вскармливание (1,96)	Возраст отца ≥ 36 лет (1,47)
Возраст отца ≤ 20 лет (4,29)	Наследственность отягощена по заболеваниям органов дыхания по линии отца (1,96)	Отягощённое течение беременности (1,43)
Хроническая оториноларингологическая патология (3,57)	Трое и более детей в семье (1,74)	Единственный ребёнок в семье (1,37)
Оториноларингологическая патология в анамнезе (2,29)	Первый по счёту ребёнок в семье (1,56	Перенесенные ранее детские инфекционные болезни (1,23)
Ребёнок по счёту в семье третий и более (2,18)	Возраст матери 31-35 лет (1,50)	Оценка по шкале Апгар при рождении ≤ 7 баллов (1,20)
Роды путём Кесарева сечения (2,14)	-	Масса тела при рождении 2500-2999 г (1,20)
Аллергические заболевания в анамнезе (2,05)	-	Масса тела при рождении ≤ 2500 г (1,19)

При сравнении параметров физического развития выявлена значительная разница в массе тела между возрастными группами (большая среди 18-20-летних), что вполне закономерно. Наиболее чётко различия в физическом развитии демонстрировал показатель крепости телосложения (КТ): его цифры в возрастной группе 15-17 лет значительно выше, что говорит о «слабом» телосложении. У подростков 18-20 лет, напротив, телосложение расценено как «хорошее». Статистически значимых различий показателя в зависимости от респираторной заболеваемости (между подгруппами здоровых, часто болеющих и больных юношей) выявлено не было, однако худшие значения показателя КТ отмечены у подростков с острой патологией дыхательных путей. Этим подтверждена зависимость резистентности от уровня физического развития.

При сравнении функциональных показателей дыхательной системы наиболее отчётливые изменения выявлены для ДЖЕЛ и ОФВ1. У юношей с частыми респираторными заболеваниями указанные дыхательные объёмы в обеих возрастных группах значительно ниже уровня здоровых (ДЖЕЛ = 3,69 ±0,11 л, ОФВ1 = 3,46 ± 0,11 л часто болеющих по сравнению с ДЖЕЛ = 4,03 ±0,09 л, ОФВ1 = 3,90 ± 0,09 л здоровых, р = 0,033 и р = 0,006). Значения жизненного индекса (ЖИ) у 18-20-летних подростков минимальны у часто болеющих юношей (42,71±2,59 мл/кг), что отражает снижение функциональных возможностей дыхательной системы при частой респираторной патологии. Однако, ни в одной из групп ЖИ не достиг уровня здоровых взрослых, что свидетельствует о том, что даже при достижении антропометрических показателей, характерных для взрослых, подросток не достигает функциональной зрелости, в частности, дыхательной системы.

Выявлены статистически значимые различия таких параметров функционирования сердечно-сосудистой системы как систолическое и пульсовое артериальное давление в зависимости от БОД. Показатели АД юношей 15-17 лет были значительно ниже параметров часто болеющих респираторными заболеваниями подростков (систолическое АД - 108,25 ±3,34 мм рт. ст. и пульсовое АД – 35,58 ±2,99 мм рт. ст. у часто болеющих против 120,27 ±2,70 мм рт. ст. и 42,93 ±1,81 мм рт. ст. у здоровых, р = 0,009 и р = 0,038). Средние значения коэффициента экономизации кровообращения (КЭК) во всех группах были повышены, что свидетельствует о затруднениях в работе сердечно-сосудистой системы.

Статистически значимой разницы между исследуемыми группами юношей при анализе основных характеристик ЭКГ не выявлено. Обнаруженные тенденции соответствуют особенностям подросткового периода, описанным ранее. В то же время показано, что процент выраженных и резко выраженных аритмий в группах больных и часто болеющих БОД подростков значительно выше, чем у здоровых юношей (48,5% - 38,5% - 24,6% соответственно). Несоответствие в степени дифференцированности нервной и мышечной тканей сердца, вследствие ускоренного роста миокарда, создаёт морфологические предпосылки для нарушений функций сердца. Лабильность вегетативно-эндокринных реакций способствует нарушению ритма и проводимости (, , 2006).

Благодаря использованию кардиоинтервалографического метода подтверждён факт преобладания симпатических влияний ВНС в возрасте 15-17 лет. Выявлено, что наиболее оптимальна центральная регуляция ритма сердца при индексе напряжения (ИН) = 96,79 ±11,33. Данный показатель значительно ниже у больных и часто болеющих подростков. Напротив активность парасимпатического отдела ВНС повышается при респираторной патологии, о чём свидетельствует динамика вариационного размаха (ΔХ). Минимальные значения ΔХ отмечены у здоровых юношей (0,26 ±0,02 с), что значительно ниже такового у больных подростков ( 0,34 ±0,02 с, р = 0,009). При анализе исходного вегетативного тонуса отмечено преобладание симпатических влияний в 15-17 – летнем возрасте и их уменьшение при патологии дыхательных путей. Этот факт подтверждён индексом Кердо (ИК), характеризующим степень влияния определённого отдела ВНС. Наиболее выражены изменения ИК у 15-17-летних юношей: минимальные цифры отмечены у часто болеющих подростков (1,12 ±0,07 – у здоровых и 0,84 ±0,08 – у часто болеющих, р = 0,011). Таким образом, определены информативные границы таких характеристик КИГ, как ИН < 96,79 ±11,33 и ΔХ > 0,26 ±0,02, а также индекс Кердо < 1,11 ±0,03 у подростков 15-20 лет. При изменении указанных границ их можно считать рисковыми по развитию патологии дыхательных путей.

Таким образом, в 15-17-летнем возрасте наиболее благоприятным относительно предупреждения развития респираторной патологии является преобладающее влияние симпатического звена вегетативной нервной системы, у 18-20-летних подростков, напротив, предпочтительно преобладание парасимпатической регуляции. Выявленные закономерности подтверждают общность регуляторных механизмов единой кардиореспираторной системы.

Для оценки нереспираторных функций лёгких проведено исследование конденсата паров выдыхаемого воздуха (КВВ) с анализом динамики некоторых показателей в зависимости от возраста и частоты респираторной патологии в группе подростков 15-20 лет.

Сила местного иммунного ответа слизистой дыхательных путей наиболее выражена в 18-20-летнем возрасте. Отмечено значительное повышение уровня sIgA в КВВ больных подростков 18-20 лет по сравнению со здоровыми (10,30±3,58 мг/л и 5,96±2,19 мг/л соответственно, р = 0,03). В группе 15-17 летних значимых различий уровня sIgA в зависимости от респираторной патологии не выявлено.

Более высокий уровень поверхностной активности (ПА) КВВ и его выраженная вариабельность выявлены у юношей 15-17 лет по сравнению с 18-20 – летними (124,25±20,65 у. е. против 58,21±8,43 у. е.). ПА КВВ была ниже у часто болеющих подростков 15-17 лет (121,81±19,26 у. е.) и больных юношей 18-20 лет (40,60±6,65 у. е.). Это свидетельствует о более высоком содержании фосфолипидов сурфактанта в КВВ здоровых и больных 15-17-летних подростков, необходимом для обеспечения интенсивного обмена в этом возрасте.