Стратегия восстановления личности больных после перенесенных критических состояний (стр. 2 )

стремительный – отличается быстрым восстановлением сознания (за 20-30 мин) после введения перфторана. Для этих больных характерна ретроградная амнезия на фоне полного и качественного восстановления процессов мышления;

плавный – восстановление сознания происходит в течение 3-5 суток после введения перфторана при достаточно качественном восстановлении процессов мышления;

замедленный, когда коматозное состояние продолжается 10-14 суток с момента введения препарата, что имеет место в тех случаях, когда перфторан вводился больным через 3-4 суток после травмы. Психические функции при этом восстанавливаются с необратимыми неврологическими дефицитами.

Кроме того, нами выявлены стабилизация тромбоцитарного гемостаза, улучшение реологических свойств крови на фоне адекватного кислородного статуса, приведшие к получению следующего клинического эффекта:

-  уменьшение глубины коматозного состояния у 61,2% больных,

-  сокращение продолжительности комы на 2 суток,

-  снижение летальности на 8,3%.

Одной из актуальных проблем современной медицины остается профилактика и лечение постгипоксической энцефалопатии после перенесенной клинической смерти.

Мне приятно отметить, что к этой проблеме внимание ученых нашей академии было приковано еще на заре развития реаниматологии, как науки.

В 1954 г. проф. – заведующий кафедрой общей хирургии нашего медицинского института произнес актовую речь на тему: «Клиническая смерть – как обратимый процесс», в которой отметил актуальность этой темы, обобщил достижения отечественных ученых к тому времени, подчеркнул активную роль проф. в разработке комплексных мероприятий по борьбе с клинической смертью и подчеркнул перспективы развития этого направления медицины.

Ежегодно в мире регистрируется более 200 тыс. больных, которым проводилась сердечно-легочная реанимация. При этом выживает около 70 тыс. (30%), но только 10% из выживших способны возвратиться к прежнему образу жизни (, 1987; , , 1988) в связи с наличием у них после выписки из стационара психо-неврологических нарушений различной степени выраженности. Проф. (1998) из НИИОР РАМН (дир., чл.-корр. РАМН ) через 1 год у 70% выживших после клинической смерти отмечала серьезные неврологические расстройства и 50% из этих больных были инвалидами.

Поэтому, как указывал известный американский ученый П. Сафар (1997), - «Главной целью наших совместных усилий должно быть восстановление функций не только сердечно-сосудистой системы и дыхания, но и человеческого мышления. Вернувшиеся с берегов Леты должны иметь возможность вновь влиться в общество».

В настоящее время в эксперименте и в клинике обоснованно положительное влияние на течение постгипоксической энцефалопатии различных фармакологических препаратов, но нет единой терапевтической тактики, которая могла бы максимально устранить последствия глобальной ишемии мозга.

Основанием для включения перфторана в комплекс интенсивной терапии этой группы больных послужил анализ патогенеза постреанимационной энцефалопатии, ключевую роль в котором играют ишемически-реперфузионные повреждения головного мозга (рис.6).

Рис. 6. Схема патогенеза постгипоксической энцефалопатии.

Как видно, на этапе ишемии тканей нарушаются все энергозависимые процессы – от выполнения специфических функций клетки в организме до поддержания структуры клеточных мембран и внутриклеточного гомеостаза. В то же время в клетках накапливаются продукты анаэробного метаболизма и деградации мембранных фосфолипидов. В период реперфузии происходит активация перекисного окисления липидов, что вызывает развитие реперфузионного синдрома со вторичной гипоперфузией тканей.

ПФОС способны блокировать одновременно несколько патогенетических звеньев, прямо или косвенно предупреждая как раннюю, так и отсроченную гибель нейронов (рис.7).

Всем больным перфторан вводился на фоне проведения стандартных реанимационных мероприятий.

Рис.7. Защита нейронов перфтораном при реперфузии.

Нами установлено уже при оценке динамики клинического индекса тяжести статуса (КИТС), что состояние больных, получавших перфторан, имело более выраженную тенденцию к нормализации, чем в контрольной группе и на 5-7 сутки этот показатель указывал на отсутствие энергодефицитных, а тем более структурнодефицитных нарушений, что мы расценили, как следствие многостороннего действия перфторана на различные органы и системы (рис.8).

Показательной была разница и в уровне трансаминаз в основной и контрольной группах (табл.2).

Ряд авторов ( с соавт., 1988; , , 1988) увеличение их содержания в крови после клинической смерти связывают с разрушением мембран клеток головного мозга и считают, что это косвенно свидетельствует о глубине ишемического поражения нейронов, как клеток наиболее уязвимых в условиях ишемии.

У больных, получавших перфторан, наблюдалось плавное от этапа к этапу снижение уровня АлТ в отличие от контрольной группы.

Рис.8. Динамика КИТС в раннем постреанимационном периоде
в основной и контрольной группах.

Подгруппа	Этап
1	2	3	4	5
Выжившие	Основная	0,84±0,19	0,87±0,19	0,99±0,31	0,83±0,27	0,46±0,07
Контрольная	0,84±0,25	1,02±0,20	1,10±0,17	1,07±0,31	1,09±0,20
Разница между группами	±0	-0,33**	-0,11**	-0,24	-0,63**
Умершие	Основная	0,88±0,28	0,90±0,02	0,78±0,14	0,61±0,14	0,50±0,21
Контрольная	0,90±0,24	1,31±0,21	1,38±0,43	1,02±0,23	0,78±0,11
Разница между группами	-0,02	-0,41*	-0,60*	-0,41*	-0,28

Примечание: * - достоверность разности p<0,05
 ** - достоверность разности p<0,01 по критерию Уайта

Таблица 2. Динамика уровня АлТ в крови у больных
на этапах исследования.

Еще более убедительной оказалась разница в динамике восстановления сознания у обследованных больных, которая носила более линейный характер в основной группе. Ко 2-3 дню постреанимационного периода, то есть тогда, когда обычно отмечается нарастание отека головного мозга, уменьшалась глубина комы. На фоне применения перфторана повышалась граница выживаемости больных (рис.9).

Рис.9. Исходные уровни нарушения сознания
в группах исследования и границы выживаемости.

Все выше сказанное дало возможность получить следующие результаты:

уменьшение глубины комы ко 2-3 суткам после введения перфторана;

-  сокращение длительности коматозного состояния на 2 суток;

-  ускорение регресса неврологической симптоматики;

-  снижение летальности на 6,9%.

Ухудшение демографической ситуации в Украине в значительной степени обусловлено высокой смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний, которая составляет 60,7% в структуре общей смертности (, 1996; , 2000). Ежегодно в Украине выявляется 1,5 млн. таких больных, из них 430-450 тыс. умирает. Этот показатель во многом определяется смертностью от ИБС и острого инфаркта миокарда (ОИМ), как одного из наиболее грозных её проявлений, Европейской статистикой отмечено, что именно в нашей стране смертность от ОИМ гораздо выше, чем в других странах Европы (S. Sans, H. Kromhout, 1997) и составляет 19,3 на 100 тыс. населения.

Базовую терапию ОИМ мы дополнили введением перфторана, исходя из механизмов его возможного действия (рис.10).

Рис.10. Механизмы возможного действия перфторана
при остром инфаркте миокарда.

Нами установлено, что уже в 1-е сутки после его введения нормализуются показатели газового состава крови и КЩС при одновременном увеличении экстракции кислорода и индекса его сосудисто-тканевого транспорта (рис.11).

Это обеспечивало баланс между потреблением кислорода и его доставкой, что приводило к уменьшению ишемии в периинфарктрой зоне, сохранению большего количества кардиомиоцитов, способных к активному сокращению. Этим можно объяснить почему клиническое течение ОИМ при использовании перфторана сопровождается уменьшением количества рецидивов и интенсивности болевого синдрома, начиная со 2-х суток (рис.12).

Уменьшались и проявления недостаточности кровообращения. Отмечено более раннее (на 2-е сутки) формирование ЭКГ-признаков подострой стадии инфаркта, увеличение объема сохраненного миокарда по сравнению с контрольной группой, что способствует более полному восстановлению функции миокарда левого желудочка (табл.3).

Рис.11. Динамика показателей экстракции кислорода (слева) и индекса сосудисто-тканевого транспорта у больных острым инфарктом миокарда.

Рис.12. Частота рецидивов болевого синдрома (%) у больных с ОИМ
при различных вариантах интенсивной терапии.

Группы больных	Объем первичного повреждения миокарда (1-е сутки), %	Объем фактического некроза миокарда (10-е сутки), %	Объем сохраненного миокарда, % от первичного повреждения
Контрольная	20,19±2,88	18,86±3,39	6,60±2,31
Основная	24,10±3,12	12,07±3,09	15,06±5,40

Таблица 3. Влияние перфторана на величину зоны некроза миокарда
у больных острым инфарктом миокарда.

Восстановление до физиологического уровня показателей симпатоадреналовой системы в первые сутки после применения перфторана и более благоприятное соотношение между её звеньями в последующем сопровождалось более быстрой нормализацией состояния гистаминореактивной и серотонинэргической систем с улучшением микроциркуляции и уменьшением тканевой гипоксии, чем и предупреждается расширение зоны некроза.

На фоне лечения перфтораном отмечено поэтапное уменьшение повреждающего действия процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и компенсаторное повышение активности антиоксидантной системы, достигающей нормы к 5-м суткам заболевания.

Исследования функционального состояния левого желудочка выявили уменьшение глубины нарушений его систолической и диастолической функций, вследствие более полного сохранения миокарда в случаях применения перфторана, что способствует большей сохранности функций и ЦНС.

Таким образом, наши исследования убедительно доказали, что включение перфторана в комплекс интенсивной терапии в остром периоде позволяет значительно улучшить результаты лечения и исходы у данной категории критических больных.

Вместе с тем, как было отмечено выше, острые травматические и нетравматические повреждения головного мозга, вызывающие его локальную или общую ишемию, в посткритическом периоде характеризуются серьезными психо-неврологическими нарушениями.

Так, например, социальный портрет пострадавших, перенесших тяжелую ЧМТ, показывает, что:

-  не участвуют в общественно-полезном труде – 18-38,8%

-  вынуждены менять профессию или переходить на другую работу – 30-50%

-  имеют стойкие нервно-психические последствия – 60-90%,

-  что наносит высокий экономический ущерб и сопровождается низким качеством жизни больных (, , 1987).

Это побудило нас к изучению влияния различных видов интенсивной терапии в остром периоде на качество жизни больных в отдаленном периоде.

При этом под качеством жизни понимают способность индивидуума функционировать в обществе соответственно своему положению и получать удовлетворение от жизни.

Наряду с оценкой физических функций по клинико-лабораторным показателям, оно включает в себя анализ активности в повседневной жизни, работоспособность, способность выполнять социальную роль и интеллектуальные функции, эмоциональную удовлетворенность, а также восприятие общего состояния здоровья, уровня благополучия и удовлетворения жизнью после перенесенного заболевания.

Для этого мы обследовали 77 больных в сроки от 1 до 4 лет и более после перенесенного критического состояния (табл.4).

Оценка степени психоневрологического восстановления производилась на основании опросника , методики УНП (уровень невротизации-психопатизации), разработанной институтом им. и шкалы САН (самочувствие, активность, настроение).

Заболевание	Группа	Всего
контрольная	основная
Тяжелая ЧМТ	10	7	17
Постреанимационная болезнь	15	10	25
Острый инфаркт миокарда	17	18	35
Всего	42	35	77

Таблица 4. Распределение больных по группам

Для оценки качества реадаптации к условиям труда и быта после перенесенного критического состояния мы разработали шкалу физиологической интеллектуальной и социальной реадаптации (ФИСР), выделив несколько её степеней: полная 11-13 баллов, частичная – 4-10 баллов, дезадаптация – 0-3 балла. (табл.5).

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАДАПТАЦИЯ
Нормальное функционирование всех физиологических систем организма	3
Временная дисфункция одной из систем с редкими обострениями	2
Хроническая дисфункция нескольких систем (или частые обострения)	1
Стойкая дисфункция нескольких систем	0
ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНАЯ РЕАДАПТАЦИЯ
Интеллектуальные способности не ниже уровня перед травмы	4
Незначительное снижение интеллектуальных способностей, не нарушеющее способности общения с окружающими и адаптации к условиям жизни	3
Снижение интеллекта, затрудняющее общение с окружающими, нарушающее воспроизведение имевшихся навыков и выработку новых	2
Глубокое снижение интеллекта (деменция)	1
Отсутствие контакта с окружающим миром (апаллический синдром)	0
СОЦИАЛЬНАЯ РЕАДАПТАЦИЯ
Полное восстановление прежней профессиональной и общественной жизни	6
Возможность прежней профессиональной деятельности с незначительными ограничениями (нефизического характера)	5
Возможность работы не по специальности (если прежняя невозможна)	4
Полное самообслуживание в быту без возможности какой-либо профессиональной деятельности	3
Частичное самообслуживание в быту	2
Нуждается в постоянном уходе окружающих	1
Нуждается в постоянной медицинской помощи в условиях стационара	0

Таблица 5. Шкала ФИСР