Стратегия восстановления личности больных после перенесенных критических состояний (стр. 1 )

Министерство здравоохранения Украины

Днепропетровская государственная медицинская академия

Член-корреспондент НАН и АМН Украины,

Заслуженный деятель науки,

лауреат Государственной премии Украины,

лауреат премии Правительства Российской Федерации,

профессор Новицкая-

АКТОВАЯ РЕЧЬ

«СТРАТЕГИЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЛИЧНОСТИ БОЛЬНЫХ
ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННЫХ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ»

Днепропетровск, 2001

85-летию родной Alma Mater –
Днепропетровской государственной медицинской академии
и моему Учителю –
Заслуженному деятелю науки,
Заслуженному работнику высшей школы,
профессору Крыжановской Инне Илларионовне
посвящается

Актовая речь

на торжественном заседании Ученого Совета

Днепропетровской государственной медицинской академии

13 сентября 2001 г.

«Главная задача науки и техники – не рискованное расширение до бесконечности человеческих возможностей и способностей, а тщательная забота о сохранении жизни»

Карел Чапек

!

Глубокоуважаемые члены Ученого Совета, присутствующие!

Позвольте выразить искреннюю благодарность за оказанную мне высокую честь в третий раз выступить с актовой речью в столь знаменательный год – 85-летия со дня основания родной академии и 10-летия независимости Украины и посвятить её родной Alma Mater – Днепропетровской государственной медицинской академии и моему Учителю – Заслуженному деятелю науки, Заслуженному работнику высшей школы, профессору Крыжановской Инне Илларионовне.

Коллектив кафедры анестезиологии и интенсивной терапии рассматривает оказанную честь как высокую оценку его многогранной работы в плане подготовки медицинских и научно-педагогических кадров, научно-исследовательской работы.

За прошедшие годы на кафедре подготовлено 4 доктора и 44 кандидата медицинских наук.

Научно-исследовательская работа была посвящена проблеме изучения патогенеза различных критических состояний и разработке оптимальных вариантов анестезиологического пособия больным всех возрастных групп при различных хирургических вмешательствах и наиболее эффективных программ интенсивной терапии при отдельных экстремальных состояниях.

Кафедра является базой клинических испытаний Государственного фармакологического центра Украины. Научные исследования проводятся в творческом содружестве с учеными нашей академии, прежде всего кафедры анестезиологии, гипербарической и интенсивной терапии ФУВ, лаборатории психофизиологических исследований, ЦНИЛ, а также с российскими учеными. К научной работе привлекаются практические врачи базовых лечебных учреждений – областной клинической больницы им. и областной детской клинической больницы.

По результатам научных исследований кафедры опубликовано 20 монографий. Работа коллектива отмечена премией Правительства Российской Федерации в области науки и техники за создание перфторуглеродных сред для управления жизнедеятельностью клеток, органов и организма (1998 г.) и Государственной премией Украины в области науки и техники за научную разработку и внедрение медицинской системы жизнеобеспечения пострадавших во время техногенных аварий и катастроф (2000 г.), медалями и дипломами ВДНХ СССР и УССР, результаты научных исследований многократно докладывались на Национальных, Европейских и Международных конгрессах, симпозиумах, конференциях, были обобщены и поэтапно изложены в двух актовых речах на торжественных заседаниях Совета академии:

1984 г. – «Механизмы адаптации гомеостаза при различных экстремальных состояниях в условиях анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии»;

1994 г. – «Перфторан в медицине» с демонстрацией документального кинофильма «Другая кровь».

Последовательно развивая избранное научное направление, мы наряду с изучением отдельных звеньев патогенеза и поиском адекватных методов интенсивной терапии в остром периоде, поставили задачу выяснить влияние применяемых программ интенсивной терапии на качество жизни больных в отдаленном периоде и разработать систему наиболее полного восстановления личности больных для обеспечения их способности вести активную жизнь в обществе.

Это обусловлено большой актуальностью данной проблемы, имеющей важное не только медицинское, но и социально-экономическое значение.

В последние десятилетия в мире наблюдается неуклонный рост стихийных бедствий, техногенных катастроф, транспортных аварий, военных конфликтов, сопровождающихся массовыми травматическими повреждениями, особенно головного мозга, чаще у лиц трудоспособного возраста.

Нельзя не отметить и возрастающий уровень сердечно-сосудистых заболеваний, а нарушения мозгового кровообращения, острая сердечно-сосудистая недостаточность, всегда ведут к гипоксическому повреждению головного мозга.

Как травматические, так и нетравматические повреждения головного мозга характеризуются высокой летальностью, длительной нетрудоспособностью, инвалидизацией, приводят к утрате жизненного потенциала страны и приносят наибольшие убытки продуктивным силам общества (Україна в цифрах у 1999 р.).

Эта проблема, как отмечено в «Концепции развития здравоохранения Украины», утвержденной Указом Президента Украины 7 декабря 2000 г., и в докладе Министра здравоохранения Украины на итоговой коллегии МЗОУ 12.02.2001 г., имеет особо важное значение для нашего государства в виду сложившейся критической демографической ситуации, неудовлетворительного состояния здоровья населения, высокого уровня первичной инвалидизации взрослого населения (абсолютное число инвалидов в Украине 2,5 млн. человек), что требует новых подходов к лечению, в т. ч. и критических состояний, направленных как на снижение летальности, так и на профилактику инвалидизации и обеспечение более полного восстановления здоровья больных и пострадавших с возможностью возвращения их к активному труду.

На протяжении более 20 лет мы ведем поиск наиболее эффективных методов интенсивной терапии в остром периоде травматических и нетравматических повреждений головного мозга, направленных, прежде всего, на его защиту от гипоксии и профилактику постгипоксической энцефалопатии.

Динамика этих поисков у одной из наиболее тяжелых групп критических больных – с нейротравмой, представлена на рисунке 1.

Как видно, к началу наших исследований, на фоне применения нейровегетативной блокады и краниоцеребральной гипотермии летальность у этой группы больных составляла 68,6%.

Глубокие экспериментальные и клинические исследования, проведенных на кафедре, позволили нам раскрыть новые звенья патогенеза посттравматической и постреанимационной болезни и на этой основе в середине 80-х годов разработать методику ФЗМ, благодаря которой удалось снизить летальность на 14,3%.

Нами была также изучена целесообразность использования в комплексе интенсивной терапии ГБО, разработана технология и определены сроки её применения, что обусловило снижение летальности еще на 5%.

В дальнейшем наше внимание привлек уникальный полифункциональный препарат – кровезаменитель с газотранспортными свойствами – перфторан. Включение его в комплекс интенсивной терапии в остром периоде привело к снижению общей летальности на 8,3%. Внедрение в клиническую практику всего комплекса разработанных нами методик привело к снижению летальности в 2000 г. до 25,6%.

Данные литературы и наши собственные исследования доказали высокую эффективность перфторана в остром периоде критических состояний, сопровождающихся ишемией или гипоксией.

Медицинские препараты на основе перфторорганических соединений (ПФОС) стали активно создаваться к концу ХХ века, когда возникли серьезные проблемы с заготовкой и хранением донорской крови, значительно увеличилась

опасность её переливания.

Рис. 1. Этапы разработки и результаты внедрения
в клиническую практику различных методов защиты
головного мозга от гипоксии.

В США, Японии, Китае, Франции, России и других странах было создано более 10 различных искусственных кровезаменителей с функцией переноса кислорода, среди которых лучшим для использования в клинике оказался перфторан, созданный группой российских ученых под руководством проф. в Институте биологической физики АН СССР (дир., чл.-корр. РАН ). Именно этот препарат, в отличие от зарубежных, стал изучаться и находить всё большее клиническое применение не только как искусственный кровезаменитель в качестве компонента инфузионно-трансфузионной терапии, но и в комплексе интенсивной терапии различных критических состояний, благодаря своим уникальным многофункциональным свойствам.

Напомню краткие сведения об этом препарате. Он представляет собой 10% субмикронную эмульсию на основе ПФОС с функцией переноса кислорода и углекислоты и оказывает в организме следующее действие:

-  улучшает кислородно-транспортную функцию крови;

-  увеличивает газообмен и метаболизм на уровне тканей;

-  улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию;

-  обладает мембраностабилизирующим эффектом, нейро - и кардио-протекторным действием;

-  имеет сорбционные и диуретические свойства;

-  проявляет противоотечное действие;

-  оказывает дозозависимое иммуннопротекторное действие;

-  является блокатором медленно входящих кальциевых токов;

-  оказывает антиаритмическое действие за счет активации энергетического обмена (, , 2001).

Растворимость кислорода в эмульсии перфторана значительно выше, чем в плазме (рис.2).

Напряжение кислорода (мм рт. ст.)

Рис.2. Растворимость кислорода в различных средах.

И хотя растворимость кислорода в перфторане меньше, чем в цельной крови, газообмен в тканях существенно возрастает, что обусловлено несколькими механизмами (рис.3).

Главным является захват, транспорт и высвобождение О2 и СО2 частицами эмульсии перфторана, восстановление кислородно-транспортной функции собственных эритроцитов больного, более полное извлечение О2 из эритроцитов, увеличение вымывания СО2 из тканей.

Субмикронный размер частиц эмульсии перфторана способствует их проникновению даже в те участки сосудистой системы, куда не может проникнуть эритроцит, как за счет своего размера, который в 50-70 раз больше, чем частица эмульсии, так и за счет значительного снижения пластичности вследствие гипоксии самого эритроцита. То есть, при применении перфторана увеличивается полезная площадь капиллярного массообмена, достигается снабжение кислородом тканей с плохим кровообращением.

Рис.3. Основные механизмы улучшения газообмена в тканях
при применении перфторана.

Кафедра располагает уникальным клиническим опытом применения перфторана в комплексе интенсивной терапии больных с различными критическими состояниями, который охватывает 258 больных (табл.1).

Характер патологии	Количество больных
Тяжёлая черепно-мозговая травма	58
Острое нарушение мозгового кровообращения	6
Постреанимационная болезнь	37
Политравма	19
Термические ожоги тела	48
Желудочно-кишечные кровотечения	25
Острый инфаркт миокарда	21
Сепсис	30
Острое поражение легких различной этиологии	14
Всего	258

Таблица 1. Распределение больных, получавших перфторан
в комплексе интенсивной терапии (1984-1985, 1990-2000 гг.)

К числу критических состояний, вызывающих острую локальную ишемию относятся ишемический или геморрагический инсульты, тяжелая черепно-мозговая травма (ЧМТ). В последнем случае может наблюдаться и генерализация ишемии головного мозга вследствие его отека-набухания. Наиболее выраженная общемозговая ишемия наблюдается при клинической смерти. Менее выраженной, но часто достаточно существенной, является общемозговая ишемия вследствие циркуляторной недостаточности при острой патологии сердечно-сосудистой системы, например, при остром инфаркте миокарда (ОИМ). Нарушение системной гемодинамики в этом случае сопровождается нарушением кровоснабжения головного мозга в связи с сердечной недостаточностью вследствие уменьшения сердечного выброса.

В настоящей актовой речи я хочу раскрыть один из фрагментов нашей многолетней работы, касающийся наиболее тяжёлой группы критических больных с локальной или общей ишемией головного мозга (рис.4).

Всем группам больных перфторан вводился согласно разработанной нами технологии: внутривенно капельно в первые 6-8 часов критического состояния со скоростью 30-60 капель/мин в дозе 3-6 мл/кг массы тела.

Нами впервые в мировой практике перфторан был применен у больных с нейротравмой.

Следует сказать, что в общей структуре травматизма повреждения ЦНС составляют 30-50%. В Украине ежегодно только от дорожно-транспортных происшествий (а они составляют 20-30% от общего числа всех травм) страдает более 50 тыс. человек и 10 тыс. из них умирают.

Нами в эксперименте на животных установлено противоотечное действие перфторана на головной мозг благодаря уменьшению отека глиальных клеток, уменьшению проницаемости гематоэнцефалического барьера, восстановлению мозговой гемо - и ликвородинамики*; выявлен антистрессорный эффект за счет нормализации адрено-кортикальной функции гипофиза при одновременном снижении уровня кортизола, а также уравновешивания соотношения неспецифической сресс-реализующей гистаминореактивной и стресс-лимитирующей серотонинэргической систем, что отражено на диаграмме (рис.5).

Рис.4. Варианты ишемии головного мозга.

Рис.5. Показатели гистамина, серотонина и их соотношение
у больных с ЧМТ при использовании перфторана.

Преобладание физиологических эффектов серотонина на фоне улучшения газового состава крови, нормализации КЩС, центральной и периферической гемодинамики обеспечивало ускоренное восстановление утраченных в ходе травмы функций головного мозга, что обусловило улучшение параметров ЭЭГ. Так, уже к 3-м суткам после введения перфторана уменьшалось количество медленных σ-волн с 40,4% до 34,1% и увеличивалось число α-волн с 12,7% до21,7%. Под его влиянием формировался специфический характер восстановления сознания. Мы выделили 3 его варианта: