Стратегия восстановления личности больных после перенесенных критических состояний (стр. 3 )

Физиологическая реадаптация оценивалась по клинико-лабораторным показателям, характеризующим основные жизненно важные системы организма. У больных, перенесших ОИМ, производилось исследование сердечно-сосудистой системы с точки зрения эффективности церебрального кровоснабжения.

Оценка интеллектуальной реадаптации проводилась на основании наличия и качества контакта с больным, выявления факторов, затрудняющих общение с ним (нарушение речи, зрения, слуха).

При оценке социальной реадаптации выяснялась возможность самообслуживания, выполнения прежней или более легкой профессиональной деятельности.

Обследовав больных в отдаленном периоде после лечения традициоными методами интенсивной терапии, мы выявили серьезные нарушения интегративной деятельности головного мозга, значительно ухудшающие качество жизни больных и их социальную активность (табл.6).

Показатели	Характер изменения
Кратковременная память	Снижение на 35-40%
Скорость ориентировочно-поисковых движений	Замедление на 45%
Внимание	Снижение на 7%
Работоспособность	Снижение в 2 раза

Таблица 6. Показатели интегративной деятельности головного мозга
у больных в отдаленном периоде после перенесенной тяжелой ЧМТ.

У этих больных спустя 1-4 года сохраняется выраженная невротизация, достигающая у перенесших клиническую смерть по шкале невротизации-психопатизации –27,15±2,73 балла при уровне невроза, равном –26,05±5,8 балла по данным института им. .

В то же время во всех трех основных группах больных наблюдался низкий уровень невротизации (+13,50±9,13 балла), соответствующий эмоциональной устойчивости и положительному фону основных переживаний.

Перенесенная ишемия или гипоксия головного мозга отражалась и на психологическом статусе (рис.13). Как видно на рисунке, в отдаленном периоде даже у самой тяжелой группы больных (ПРБ), получавших в ранние сроки острого периода перфторан, уровень психопатизации был минимальным
(-3,50±1,70 балла) в отличие от контрольной группы (–10,15±1,23 балла), где он приближался к уровню психопатии (–11,2±2,3 балла по данным института им. ).

Аналогичные результаты получены при анализе уровня тревожности по опроснику . В контрольной группе отмечен высокий уровень тревожности (60,77±0,98 балла), в то время, как в основной он был умеренным (44,88±3,13 балла).

Оценка качества жизни по шкале САН подтверждает бо́льшую стабильность психоневрологического статуса в группах больных, получавших перфторан (рис.14). Как видим, у них лучше самочувствие, выше активность, стабильнее настроение.

Рис.13. Качество жизни в отдаленном периоде после перенесенной клинической смерти при применении перфторана.

Сокращение у этих больных продолжительности и уменьшение глубины комы в остром периоде заметно улучшало состояние больных в отдаленном периоде. В то время, как 30% больных, перенесших ЧМТ и получивших традиционную терапию в первые 2-3 года после травмы отмечали нарушение жизненного стереотипа и невозможность работать, среди больных, получавших перфторан, частичная трудовая адаптация отмечена только у 2-х больных.

У кардиологических больных, кроме психоневрологических отклонений, связанных с острым периодом мозговой гипоксии во время циркуляторной недостаточности, на качество жизни в отдаленном периоде существенное влияние оказывает и состояние сердечно-сосудистой системы. Повторяющиеся периоды сердечно-сосудистой недостаточности ухудшают условия мозгового метаболизма, а сами приступы коронарной недостаточности сопровождаются выраженным чувством страха и беспокойства, что способствует дополнительной невротизации больных.

Рис.14. Оценка качества жизни у обследованных больных
по шкале САН.

Рис.15. Выраженность сердечной недостаточности в отдаленном периоде инфаркта миокарда у больных основной и контрольной групп.

Инфузия перфторана улучшает не только мозговой метаболизм, но и миоардиальный, что в ближайшем периоде, как было отмечено выше, приводит к увеличению объема сохраненного миокарда, а в отдаленном проявляется уменьшением выраженности сердечной недостаточности вследствие энергетически более выгодной компенсации работы левого желудочка за счет гипертрофии интактного миокарда с уменьшением конечного систолического (КСО) и диастолического (КДО) объемов (рис.15).

Разница выраженности клинических признаков недостаточности кровообращения в обеих группах представлена в таблице 7.

Признаки	Группы
Контрольная	Основная
Одышка при физической нагрузке	100	94,4
Одышка в покое	17,8	5,6
Приступы удушья в ночное время	2,2	–
Влажные хрипы в легких	17,8	11,1
ЧСС > 100 ударов в мин	6,7	–
Набухание шейных вен	4,4	–
Увеличение печени	17,8	11,1

Таблица 7. Выраженность клинических признаков недостаточности кровообращения в отдаленном периоде после перенесенного ОИМ (в %).

Этим обусловлено возвращение к трудовой деятельности 16 из 18 больных основной группы и только 10 из 17 больных контрольной.

Совместно с сотрудниками психофизиологической лаборатории мы в отдаленные сроки провели психофизиологическое и психологическое исследование 22 больных, перенесших травматические или ишемические поражения головного мозга, и попытались составить обобщенный психологический портрет.

Больные, получавшие перфторан, не воспринимают прошлое как трагическое, настоящая жизнь им кажется управляемой и интересной, происходящие события и жизненные ситуации они воспринимают оптимистично, а себя как сильных людей, способных свободно принимать решения и их реализовывать. Выражена направленность на будущее, процесс жизни они оценивают как наполненный и результативный. Психологический возраст этих больных моложе биологического.

Больные контрольной группы характеризуются эмоциональной нестабильностью с пессимистическим настроением, прошлую жизнь воспринимают как неудавшуюся, настоящая жизнь им кажется неинтересной и неуправляемой, они не верят в собственные силы, с тревогой относятся к будущему, их цели не определены. Психологический возраст этих больных старше биологического.

Таким образом, при всех видах ишемического поражения головного мозга в большей или меньшей степени в отдаленном периоде обнаруживаются нарушения социально-психологического статуса, функций первично пораженных органов (например, сердца), в свою очередь ухудшающих условия функционирования ЦНС, что сказывается на качестве личной и социальной жизни больных.

Выбор варианта интенсивной терапии в остром периоде оказывает достоверное влияние на качество жизни даже спустя несколько лет после перенесенного критического состояния.

Применение перфторана в ближайшем посткритическом периоде оказывает положительное влияние на выраженность и скорость психоневрологического и интеллектуального восстановления, повышает адаптационные способности к социально-бытовым условиям жизни.

Стремление к более быстрому и полноценному восстановлению функций головного мозга в раннем и отдаленном периодах при ишемических поражениях головного мозга привели сотрудников кафедры к идее использования методов санаторно-курортного лечения. С этой целью нами обследовано 70 больных в возрасте от 17 до 65 лет, которые поступали на курортное лечение в сроки от 1 месяца до 1,5-2 лет после перенесенного эпизода критического состояния.

В санатории местной климатической зоны «Соленый Лиман» больным проводилась бальнео - и пелоидотерапия, в ряде случаев на фоне реабилитационной медикаментозной терапии. Основным лечебным фактором у всех больных явилось грязелечение (табл. 8).

Оптимальным методом грязевого лечения у больных с патологией ЦНС являются грязевые аппликации на воротниковую зону.

Одной из перспективных методик оказалась методика аппликации грязи на переносицу у больных с постгипоксической энцефалопатией уже в ранние сроки лечения, что приводило к более быстрому исчезновению асимметрии мозгового кровотока, улучшению венозного оттока по сравнению с контрольной группой.

Методы терапии	Количесво больных
Грязевая аппликация на воротниковую зону	29
Гальваногрязь на воротниковую зону	13
Грязевая аппликация на конечности	8
Гальваногрязь на конечности	6
Грязевая аппликация на область переносицы	14
Массаж	18
ЛФК	18
Ванны хвойно-солевые	9
Ванны йодо-бромистые	9
Парафиновые аппликации	4
Электрофорез с NaBr, KJ, лидазой	5

Таблица 8. Виды бальнео - и пелоидотерапии,
применявшиеся в обследованных больных.

Клинические показатели	Больные с посттравматической энцефалопатией (n=54)	Больные с постишемической энцефалопатией (n=16)
Улучшение соматического статуса	53	14
Прекращение или уменьшение головной боли, мышечных болей	27	8
Улучшение памяти	10
Увеличение объема движений конечностей	21
Увеличение мышечной силы в конечностях	25	12
Улучшение походки, уменьшение чувства скованности при ходьбе	11	7
Уменьшение утомляемости при ходьбе	9

Таблица 9. Отдельные клинические показатели после санаторно-курортного лечения больных с постгипоксической энцефалопатией (в %).

При поступлении на санаторно-курортное лечение у 60% больных нами выявлен астено-невротический синдром, проявляющийся вегето-сосудистой дистонией, повышенной утомляемостью, неустойчивостью настроения, головной болью, метеозависимостью.

После проведенного курса лечения с использованием грязи Соленого Лимана улучшалось общее состояние организма (табл. 9).

Нормализовались основные жизненно важные функции с формированием положительных механизмов адаптации за счет рациональных ответов симпатико-адреналовой, серотонинэргической и гистаминореактивной систем (рис.16).

Рис.16. Показатели симпатико-адреналовой и гистаминореактивной систем после санаторно-курортного лечения.

Как видно на диаграмме, снижался уровень гистамина, повышалось содержание экскреторного адреналина, ДОФА, дофамина, что свидетельствовало об увеличении резервов симпато-адреналовой системы. Эти изменения на фоне доминирования серотонинэргической системы над гистаминореактивной приводили к формированию благоприятных адаптационных механизмов и сопровождалось увеличением (до 200%) кровенаполнения сосудов головного мозга в первую очередь за счет уменьшения спазма мозговых сосудов.

Наши исследования дают основание считать, что санаторно-курортное лечение должно быть обязательным компонентом восстановительной терапии больных с постгипоксической энцефалопатией.

Оптимальным является санаторно-курортное лечение в местной климатической зоне через 6 мес.–1,5 года после острого периода при отсутствии противопоказаний.

В современных условиях совершенно недостаточное внимание у этих больных уделяется восстановлению интеллекта. Вместе с тем, в работах отдельных зарубежных авторов указывается на целесообразность уже в раннем реабилитационном периоде использовать индивидуальные психотерапевтические воздействия на эмоции и самочувствие перенесших критические состояния.

Это позволяет уменьшить тревожность, восстановить механизмы волевой регуляции, улучшить эмоциональный фон, повысить коммуникабельность в общении, быстрее восстановить навыки по самообслуживанию, облегчить реадаптацию к бытовым, производственным и социальным условиям жизни. Мы в этом направлении делаем первые, но обнадеживающие шаги.

Проведенные нами многосторонние исследования позволили разработать стратегию восстановления личности больных в посткритическом периоде, включающую 3 основных составляющих программы профилактики и лечения постгипоксической энцефалопатии (рис.17).

Её основу составляют медикаментозные и немедикаментозные методы защиты головного мозга от ишемии, гипоксии и реперфузионного синдрома. Мы считаем, что защита его должна начинаться еще на месте происшествия и активно проводиться в остром периоде заболевания. С первых часов посткритического периода необходимо начинать восстановление функциональной активности нейронов с помощью интеллектуального и психологического тренинга на фоне продолжающейся медикаментозной защиты головного мозга. В случае коматозного состояния больного это может выглядеть как обращенная к больному речь. По мере восстановления психических функций тренинг расширяется, а с подострого периода должны активно включаться лечебная физкультура, эрго - и кинетикотерапия. Дополнение восстановительной терапии санаторно-курортными факторами позволяет еще ближе подойти к более полному восстановлению личности больных, перенесших критическое состояние.

Итогом научной работы нашего коллектива по изложенной в данной актовой речи проблеме явились следующие выводы:

А – медикаментозная и немедикаментозная защита мозга от гипоксии, ишемии и реперфузионного синдрома.

Б – интеллектуальный и психологический тренинг.

В – ЛФК, эрго - и кинетикотерапия, санаторно-курортное лечение

Рис.17. Диаграмма стратегии лечения больных
с постгипоксической энцефалопатией.

Острая локальная и общемозговая церебральная ишемия оказывают существенное влияние не только на уровень сознания в остром периоде критического состояния, но и на восстановление трудоспособности и социального статуса в отдаленном периоде.

Выбор варианта интенсивной терапии в первые часы посткритического состояния любой этиологии заметно влияет на скорость и полноту реадаптации больных к социально-бытовым и производственным условиям в отдаленном периоде.

Инфузия перфторана в первые 6-8 часов критического состояния, сопровождающегося ишемией или гипоксией головного мозга, ускоряет выход из комы, повышает выживаемость больных с исходно более тяжелым состоянием.

Включение перфторана в комплекс интенсивной терапии острого периода церебральной ишемии при травматическом или нетравматическом повреждении головного мозга, а также вследствие острой сердечно-сосудистой недостаточности соответствует I классу лечебных мероприятий, которые ведут как к снижению летальности, так и к повышению качества жизни.

Стратегия трехкомпонентного лечения больных с травматическими и ишемическими поражениями головного мозга, включающая последовательное и согласованное применение медикаментозных средств, психотерапевтических методов, интеллектуального тренинга, факторов санаторно-курортного воздействия, ускоряет регресс неврологической симптоматики уже в остром периоде, увеличивает гибкость в формировании адаптационных механизмов с бо́льшей сохранностью структур ЦНС, что способствует снижению инвалидизации, более полному восстановлению личности больных с возвращением их в сферу трудовых ресурсов, к активной жизни в семье и обществе.

В получении максимального результата лечения этой категории больных особую важность приобретает понимание разработанной нами стратегии как непрерывной цепочки взаимодействия многих специальностей, начиная с врачей бригад СМП, врачей анестезиологов-реаниматологов стационара, других специалистов, прежде всего невропатологов, нейрохирургов, кардиологов, физиотерапевтов. В этой цепочке взаимодействия возрастает роль психологов, семейных врачей и социальных работников.

Как отметил проф. Ф. Углов,– «Здоровье – самое большое и неоценимое богатство человека. Оно – источник радости и счастья. Без него не может человек наслаждаться жизнью, не может быть полностью счастливым, все радости тускнеют, жизнь теряет не только свою прелесть, но нередко и смысл».

Вернуть людям радость и смысл жизни, а государству – активных трудоспособных граждан и есть благородная задача нашей врачебной деятельности.

ДЛЯ ЗАМЕТОК:

* Патент Российской Федерации, полученный , , и др., 1995.